Case historie af kronisk migræne: opdatering 2015 Del 2

en trin-for-trin guide til diagnose og behandling af patient med ildfast kompleks hovedpine.

dette er den anden del af vores serie med titlen “Case History of Chronic migræne.”Vores tidligere artikel fulgte diagnosen af en kompleks patient med pseudonymet “Heather”, som oprindeligt blev set, da hun var 24 år gammel.1 For at opsummere havde Heather moderat kronisk daglig hovedpine med migræne 6 gange om måneden. Hun led også af angst og depression (den milde ende af det bipolære spektrum), havde irritabel tarmsyndrom (IBS; primært diarre) og nakkesmerter.

historie: Heather blev ordineret topiramat (Topamaks, andre) som forebyggende (startdosis, 25 mg om natten, stigende til 50 mg) samt følgende abortive medicin: sumatriptan (Imitreks, andre), Naproksen (Naprosyn, Aleve, andre), ondansentron (Tsofran, andre) (for kvalme) og lejlighedsvis hydrocodon-acetaminophen (Vicodin, Norco, andre). Heather rapporterede, at topiramatet hjalp hendes hovedpine, men muligvis forværrede hendes depression og forårsagede milde hukommelsesforstyrrelser—50 mg topiramat var det mest, hun kunne tolerere, fordi hun oplevede hukommelsesforstyrrelser i en højere dosis. Sumatriptan var kun mildt hjælpsomme, men over-the-counter Naproksen var nyttigt og ondansetron lettet hendes kvalme. Hun trænede 20 minutter dagligt. Vi tilføjede kvetiapin (Serokel, andre), langsomt stigende til 50 mg om natten, og substitueret risatriptan (Maksalt, andre) for sumatriptan. Hun kunne ikke tåle mere end 25 mg hhv. Det var ikke særlig nyttigt, så vi foreskrev en næsespray. Vi opfordrede også Heather til at se en psykoterapeut.

seks måneder senere

Heather vendte tilbage 6 måneder senere i en alder af 25. På dette tidspunkt var hendes menstruationsmigrainer alvorlige, men solmitriptan næsespray (med Naproksen) hjalp i det mindste det meste af tiden. Heather cyklede ind og ud af depression, skiftevis med hypomani. Hun var kronisk irritabel og lidt vred, hvilket forstyrrede forholdet. Heather havde haft en hård gå af det. Hun havde en deadbeat kæreste, Eric, der på en eller anden måde forsømte at informere hende om sin kone og to børn. Hun var også nødt til at beskæftige sig med en alkoholiker, voldelig mor, skønt hendes 2 søstre var ret støttende. Heather drøvtyggede ikke om selvmord, men ønskede lejlighedsvis, at hun var død. Hun havde ingen aktive selvmordsplaner. Heather elskede sit job som frisør og fandt trøst i salonen, men hun skændte med Alan, en ny stylist, der havde stjålet nogle klienter. Så sammen med hovedpine og nakkesmerter var Heather vred og deprimeret. Hun fandt sig selv at se på enhver ung, gift kvinde med misundelse.

Sp: Hvilke Behandlingsmuligheder Bør Overvejes?

selvfølgelig havde jeg en lang snak med Heather om psykoterapi. Hun var tilbageholdende med at gå, på grund af penge, tid, og stigma. Jeg foreslog en” glidende skala “terapeut eller en offentligt finansieret terapiorganisation og forsøgte at” de-stigmatisere ” at gå til terapi. Jeg siger ofte, “hvis det var op til mig, ville alle i vores land se en terapeut.”Jeg har fundet ud af, at det kan tage mange år at skubbe og foreslå at overbevise tilbageholdende patienter om at søge terapi.

Heather ‘ s hovedpine blev noget kontrolleret på topiramat (50 mg hhv.) og ketiapin (25 mg) med følgende aborter: Hendes humør var mere et problem på dette tidspunkt. Således søgte jeg efter medicinmuligheder, der kunne hjælpe Heather ‘ s (milde) bipolære stemninger såvel som hendes hovedpine.

muligheder inkluderet: andre), valproatnatrium (Depoken, andre), et andet atypisk antipsykotisk middel (såsom aripiprasol) eller lithium (Lithobid, andre). Jeg ønskede at undgå antidepressiva, selvom nogle patienter med bipolar lidelse, der har en passende humørstabilisator, kan tolerere antidepressiva.

lamotrigin har minimale bivirkninger (sjældent forårsager lamotrigin træthed eller vægtøgning). Det er en mild (og ofte overset) humør stabilisator, der er tilgængelig i en langtidsvirkende form. Selvom det er relateret til Carbamasepin (Carbamasepin, andre), har carbamasepin markant færre bivirkninger. Valproatnatrium kan hjælpe med at stabilisere humør såvel som hovedpine, men det har tendens til at forårsage vægtøgning og træthed og har i høj grad øget risikoen, hvis patienten bliver gravid. Tilsætning af aripiprasol er en mulighed, fordi det ikke har tendens til at forårsage den vægtforøgelse og træthed, som ketiapin kan producere. Lithium, i lave doser, er ofte meget effektiv. Lithium er sandsynligvis underudnyttet i den” milde ” bipolære population. Imidlertid, med lithium, især i højere doser, vægtøgning, træthed, og hypothyroidisme noget begrænse dens anvendelse.

vi beslutter at fortsætte med lamotrigin—startende ved 25 mg og efter 10 dage øges til 50 mg (tabel 1). Risikoen med lamotrigin er udviklingen af Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN). SJS er en immunologisk baseret form for erythema multiforme-SJS, og ti er sandsynligvis manifestationer af den samme sygdomsproces, hvor SJS er mildere og ti mere alvorlige. SJS involverer normalt slimhinder og hud. Med SJS er forholdet mellem mand og kvinde 2:1 hos patienter med en genetisk disponering. Infektiøs SJS begynder med uspecifikke symptomer på øvre luftvejsinfektion med en pludselig begyndelse af hudlæsioner. Narkotika årsager er forskellige – fra Oksikam-holdige NSAID ‘ er til sulfa-lægemidler til antikonvulsiva. Den mere alvorlige TEN indebærer mere hudområde involvering end ses med SJS.

disse alvorlige systemiske reaktioner og hudreaktioner ses kun hos ca.1 ud af 2.500 til 3.000 patienter, der tager lamotrigin. Imidlertid ses ofte et” regelmæssigt ” medikamentudslæt (mindst 10% af patienterne). Ti har en dødelighed på 30% til 50%, mens SJS har en dødelighed på 1% til 5%. Med udslæt stopper jeg lamotrigin (eller ethvert lægemiddel, der er nyt for patienten).

lamotrigin opfølgning

tre uger efter, at vi startede lamotriginen, ringede Heather og rapporterede intet udslæt, men heller ingen forbedring i humør. Vi øgede lamotriginen til 75 mg i 10 dage, derefter 100 mg pr. Jeg instruerede hende om at afbryde lamotrigin ved det første tegn på udslæt. Seks uger senere kom Heather på besøg og sagde, at hendes humør er markant forbedret. Hun havde arbejdet med sine forskelle med Alan på arbejdet. Hun havde været mindre irriteret og deprimeret, og hendes følelse af “mind racing” var blevet mindre. Mind racing kan være et resultat af flere tilstande, især angst vs. mani (eller hypomani). Det er vigtigt at spørge om “kvaliteten” af drøvtygning og racing. Hvis det er konstant bekymring, er angst den sandsynlige årsag. Med hypomani kan det simpelthen være tilfældige tanker, der kører gennem hjernen og ikke nødvendigvis er forbundet med bekymring eller angst.

Heather hovedpine var mere alvorlig med lamotrigin. Hun tog 50 mg topiramat som hovedpineforebyggende, 25 mg ketiapin til humør, søvn, hovedpine og 100 mg lamotrigin til humør (selvom lamotrigin også kan lindre hovedpine hos nogle patienter). Det er muligt, at lamotriginen havde forværret Heather ‘ s hovedpine. Dette er en almindelig situation med comorbide tilstande, som vi jonglerer med forskellige medikamenter: et lægemiddel kan hjælpe en tilstand, men forværre en anden. I dette tilfælde var Heather ‘ s humør bedre på lamotrigin, men hendes hovedpine var mere alvorlig.

Spørgsmål: Hvilke Medicinændringer Skal Overvejes?

vi kunne have overvejet at tilføje en anden medicin til Heather ‘ s hovedpine eller nedsætte dosen af lamotrigin. Jeg vælger normalt at reducere doseringen af medicin, der forårsager betydelige bivirkninger i stedet for at tilføje mere medicin.

der er undtagelser fra dette som for eksempel når en patient endelig finder et lægemiddel, der “er det eneste, der nogensinde har været nyttigt.”Med Heather valgte vi at reducere dosis lamotrigin fra 100 mg til 75 mg pr. På det tidspunkt overvejede vi, at hvis den nedsatte dosis ikke hjalp hendes hovedpine, kunne yderligere dosisreduktioner være nødvendige. Men fordi lamotrigin havde været meget nyttigt for Heather ‘ s humør, ønskede vi at forsøge at arbejde med stoffet.

da Heather var 26 år, bestod behandlingen af lamotrigin (75 mg), topiramat (50 mg) og ketiapin (25 mg). På grund af bivirkninger kunne hun ikke tolerere høje doser af nogen af disse lægemidler. Hendes humør og irritabilitet var forbedret på lamotrigin, men hendes hovedpine var stadig ikke godt kontrolleret. For at imødegå det modtog Heather onabotulinumtoksin (Botoks) injektioner, som er FDA-godkendt til behandling af kronisk migræne.

i kliniske forsøg havde onabotulinumtoksina en 55% Til 65% chance for at producere rimelig forbedring af hovedpine i 2 til 3 måneder. Den officielle FDA-indikerede dosis er 155 enheder via 31 injektioner; nogle patienter kræver dog 100 til 200 enheder. Gentagne injektioner over tid (hver 3.måned i 1 år) kan have en gavnlig, kumulativ effekt. Onabotulinumtoksin a virker sandsynligvis på neuronalt niveau via antiinflammatoriske mekanismer. Botulinum kan være en effektiv hæmmer af den inflammatoriske forbindelse calcitonin genrelateret peptid, hvilket er afgørende for propogationen af kronisk migrænesmerter.

Heather modtog 16 enheder i højre og venstre tempel og pande (i alt 48 enheder; dette betragtes som en lav dosis). I 3 måneder efter onabotulinumtoksina injektioner var Heather ‘ s hovedpine 40% forbedret. Vi gav hende en anden serie injektioner i den lave dosis (48 enheder), som hjalp hende i yderligere 2,5 måneder. Hendes humør blev forbedret, og hendes medicinregime forblev det samme.

Heather var begyndt at se en psykoterapeut til at håndtere mange problemer. Hun var stoppet med at se sin kæreste og lærte at sætte grænser med sin vanskelige, alkoholiske mor. Heather gjorde yoga og motion og var meget mere positiv om hendes fremtid. Massage havde ikke været meget nyttigt. Hun prøvede akupunktur, hvilket kan være gavnligt, men hendes resultater var kortvarige. Vi planlagde at overveje fødevarefølsomhedstest på grund af hendes migræne og IBS.

et år senere

når vi siger Heather i en alder af 27, var hendes hovedpine steget til en daglig, moderat migræne. Hendes humør forblev stabilt med lamotrigin og ketiapin. Vi øgede topiramatet, men 50 mg var det maksimale, hun kunne tolerere. Vi var ikke sikre på, om topiramatet stadig var nyttigt. Dette ses almindeligvis med forebyggende medicin, fordi de kan miste effektivitet over tid. Den eneste måde at vurdere, om medicinen stadig er noget effektiv, er at mindske eller afbryde den. Mange patienter kan kun tolerere 25 eller 50 mg topiramat. Heather havde ikke råd til onabotulinumtoksina injektioner, fordi hendes økonomiske situation havde taget en tur til det værre med frisørsalonen lukning. Heather oplevede også udbredt smerte med ømhed i mange muskelgrupper. Hun så en reumatolog og blev diagnosticeret med fibromyalgi.

Heather havde nu 3 almindeligt forbundne “centrale sensibiliseringssyndromer”: migræne, IBS og fibromyalgi. Det er almindeligt, at centrale sensibiliseringssyndromer grupperes sammen. Hovedpine og fibromyalgi smerter i høj grad påvirket hendes livskvalitet. Bortset fra medicin, vi opfordrede Heather til at fortsætte med motion, yoga, og at tage hendes D-vitamin, som kan hjælpe depression og hovedpine, blandt andre betingelser. Hun forsøgte akupunktur, men reliefen varede kun 2 dage.

Spørgsmål: Hvilke Andre Medicinmuligheder Bør Overvejes?

der var en række medicinvalg på dette tidspunkt, herunder:

• tilføjelse af et muskelafslappende middel
• forsøg på et kort forløb af en lavdosis steroid, som kunne forværre hendes bipolære lidelse og kun ville hjælpe i en kort periode
• tilføjelse af et antidepressivt middel, der anvendes til smerte, såsom et tricyklisk antidepressivt middel, duloksetin (Cymbalta, andre) osv. Hun var på humørstabilisatorer, og jeg troede, at hun måske kunne tolerere lave doser af et antidepressivt middel uden at blive hypomanisk
• forsøger opioider (ikke et godt valg i sin unge alder – det ville være en sidste udvej),

Heather havde cyklet tilbage i en depression, primært på grund af at miste sit job. Hun var ensom og under økonomisk stress. Jeg opfordrede hende til at komme tilbage i psykoterapi, men Heather var tilbageholdende med at gøre det. Terapi var afgørende i Heather situation; hun havde noget genskabt sin barndom misbrug ved at være sammen med en voldelig mand. Desværre er genskabelse af barndomspatologi som voksen alt for almindelig.

med begyndelsen af depression trænede Heather ikke længere og spiste for meget. Hun var tilbage sammen med Eric, hendes løgn, voldelig kæreste. Desværre er det almindeligt, at kvinder vender tilbage til et voldeligt forhold. Barndomspatologiske forhold (Lyng har en meget vanskelig mor) spilles ofte ud og gentages i voksen alder, hvilket gør psykoterapi vigtig. Desværre er virkeligheden, at de fleste mennesker med vanskelige barndom ikke modtager den langsigtede terapi, der er nødvendig for at arbejde igennem de ledsagende problemer.

på grund af hendes kroniske smerter (fibromyalgi, hovedpine) og depression tilføjede vi en lav dosis (30 mg) duloksetin. Heather fandt det for stimulerende, og selvom hun ikke var hypomanisk, kunne hun ikke sove. Vi tilføjede en lav dosis (10 mg) nortriptylin om natten. Nortiptylin (Pamelor, andre) er en (mildere) metabolit af amitriptylin med mindre sedation og antikolinerge bivirkninger. Tricykliske stoffer som disse kan være nyttige til søvn, hovedpine, fibromyalgi og IBS med diarre. Heather havde alle disse forhold.

for at minimere medicin forsøgte vi at finde lægemidler, der behandler flere comorbiditeter samtidigt. Heather tolererede nortriptylinen godt med minimal sedation og tør mund. Vi indså, at på grund af hendes bipolar lidelse, Heather måske ikke være i stand til at tolerere mere end 25 mg nortriptylin.

Heather blev set igen 6 måneder senere, i en alder af 28. Hun rapporterede forbedringer i humør og hovedpine. Hun arbejdede på en ny salon, havde forladt Eric, og var nu i gruppeterapi. Hun trænede og fortsatte med at dyrke yoga.

rolle af genetisk modstandsdygtighed

på trods af hendes tidligere misbrug havde Heather vist en vis modstandsdygtighed. Der er en vigtig genetisk komponent til modstandsdygtighed, længden af serotonintransportgenet. Fysisk, seksuel, følelsesmæssig) er det forudsigeligt, hvordan et individ vil fungere i voksenalderen ved at undersøge formen af serotoningenet. To lange arme til genet er gode, to korte arme fører normalt til en dysfunktionel voksen (med alvorlig personlighedsforstyrrelsespatologi). Naturen og naturen spiller også ind. Hvis en person har to korte arme (dårlig), men en meget god, ikke-voldelig barndom, vil de normalt være ok. Hvis man har to lange arme til genet (godt), er de normalt ret funktionelle og klarer sig godt som voksne—selv i lyset af misbrug.

i en prospektiv abestudie tog Bennet et al to grupper af meget unge aber, hvor den ene gruppe havde det kortarmede gen, og den anden havde det langarmede gen.2 De gav derefter disse aber en” voldelig ” barndom ved at lade dem opdrage ikke af mor, men af andre unge aber. Aber med de lange arme til genet klarede sig ret godt og viste normal funktion som voksne aber. Dem med korte arme til genet var dysfunktionelle, sad i hjørnet, var asociale, bidende osv.

i dette tilfælde havde Heather betydeligt misbrug som barn, men havde ikke en personlighedsforstyrrelse og viste modstandsdygtighed og indsigt, hvilket tyder på, at hun sandsynligvis har to lange arme til genet. Desværre påvirker misbrug som barn de udviklende neurotransmitterveje og resulterer ofte i moderat eller svær psykopatologi såvel som kronisk smerte.