Fallgeschichte der chronischen Migräne: Update 2015 Teil 2

Eine Schritt-für-Schritt-Anleitung zur Diagnose und Behandlung von Patienten mit refraktären komplexen Kopfschmerzen.

Dies ist der zweite Teil unserer Serie mit dem Titel „Fallgeschichte der chronischen Migräne.“ Unser vorheriger Artikel folgte der Diagnose einer komplexen Patientin mit dem Pseudonym „Heather“, die ursprünglich im Alter von 24 Jahren gesehen wurde.1 Zur Erinnerung, Heather hatte moderate chronische tägliche Kopfschmerzen, mit Migräne 6 mal pro Monat. Sie litt auch unter Angstzuständen und Depressionen (das milde Ende des bipolaren Spektrums), hatte Reizdarmsyndrom (IBS; hauptsächlich Durchfall) und Nackenschmerzen.

Geschichte: Heather wurde Topiramat (Topamax, andere) als vorbeugende (Anfangsdosis, 25 mg in der Nacht, Erhöhung auf 50 mg) sowie die folgenden abortiven Medikamente verschrieben: Sumatriptan (Imitrex, andere), Naproxen (Naprosyn, Aleve, andere), Ondansentron (Zofran, andere) (gegen Übelkeit) und gelegentliches Hydrocodon-Acetaminophen (Vicodin, Norco, andere). Heather berichtete, dass das Topiramat ihren Kopfschmerzen half, aber möglicherweise ihre Depression verschlimmerte und leichte Gedächtnisstörungen verursachte — 50 mg Topiramat waren die meisten, die sie tolerieren konnte, weil sie Gedächtnisstörungen bei einer höheren Dosis erlebte. Sumatriptan war nur leicht hilfreich, aber Over-the-counter Naproxen war nützlich und Ondansetron linderte ihre Übelkeit. Sie trainierte täglich 20 Minuten. Wir fügten Quetiapin (Seroquel, andere) hinzu, stiegen nachts langsam auf 50 mg an und ersetzten Sumatriptan durch Rizatriptan (Maxalt, andere). Quetiapin half ihrer Stimmung, aber sie konnte nicht mehr als 25 mg qhs vertragen. Rizatriptan war nicht sehr hilfreich, also haben wir Zolmitriptan (Zomig) Nasenspray verschrieben. Wir ermutigten Heather auch, einen Psychotherapeuten aufzusuchen.

Sechs Monate später

Heather kehrte 6 Monate später im Alter von 25 Jahren zurück. Zu diesem Zeitpunkt war ihre Menstruationsmigräne schwerwiegend, aber Zolmitriptan Nasenspray (mit Naproxen) half zumindest die meiste Zeit. Heather radelte in und aus der Depression, abwechselnd mit Hypomanie. Sie war chronisch reizbar und etwas wütend, was die Beziehungen beeinträchtigte. Heather hatte es schwer gehabt. Sie hatte einen toten Freund, Eric, der es irgendwie versäumte, sie über seine Frau und seine zwei Kinder zu informieren. Sie hatte auch mit einem Alkoholiker zu tun, missbräuchliche Mutter, obwohl sie 2 Schwestern waren ziemlich unterstützend. Heather grübelte nicht über Selbstmord nach, sondern wünschte sich gelegentlich, sie wäre tot. Sie hatte keine aktiven Selbstmordpläne. Heather liebte ihren Job als Friseurin und fand Trost im Salon, aber sie stritt sich mit Alan, einem neuen Stylisten, der einige Kunden gestohlen hatte. Zusammen mit Kopfschmerzen und Nackenschmerzen war Heather wütend und deprimiert. Sie sah jede junge, verheiratete Frau mit Neid an.

F: Welche Behandlungsmöglichkeiten sollten in Betracht gezogen werden?

Natürlich hatte ich ein langes Gespräch mit Heather über Psychotherapie. Sie zögerte zu gehen, wegen Geld, Zeit, und Stigmatisierung. Ich schlug einen „gleitenden“ Therapeuten oder eine öffentlich finanzierte Therapieorganisation vor und versuchte, den Therapiebeginn zu „entstigmatisieren“. Ich sage oft: „Wenn es nach mir ginge, würde jeder in unserem Land einen Therapeuten aufsuchen.“ Ich habe festgestellt, dass es viele Jahre dauern kann, zu drängen und vorzuschlagen, widerstrebende Patienten davon zu überzeugen, eine Therapie zu suchen.

Heathers Kopfschmerzen wurden unter Topiramat (50 mg qhs) und Quetiapin (25 mg) mit den folgenden Abortiven etwas kontrolliert: Zolmitriptan Nasenspray, Naproxen, Ondansetron und gelegentliches Hydrocodon. Ihre Stimmungen waren zu diesem Zeitpunkt eher ein Problem. Daher suchte ich nach Medikamenten, die Heathers (milden) bipolaren Stimmungen sowie ihren Kopfschmerzen helfen könnten.

Möglichkeiten inklusive: lamotrigin (Lamictal, andere), Oxcarbazepin (Trileptal, Oxtellar XR, andere), Valproat-Natrium (Depokene, andere), ein anderes atypisches Antipsychotikum (wie Aripiprazol ) oder Lithium (Lithobid, andere). Ich wollte Antidepressiva vermeiden, obwohl einige Patienten mit bipolarer Störung, die einen angemessenen Stimmungsstabilisator einnehmen, Antidepressiva vertragen können.

Lamotrigin hat minimale Nebenwirkungen (selten verursacht Lamotrigin Müdigkeit oder Gewichtszunahme). Oxcarbazepin ist ein milder (und oft übersehener) Stimmungsstabilisator, der in einer langwirksamen Form (Oxtellar XR) erhältlich ist. Obwohl Oxcarbazepin mit Carbamazepin (Tegretol, andere) verwandt ist, hat es deutlich weniger Nebenwirkungen. Valproat-Natrium kann helfen, Stimmungen sowie Kopfschmerzen zu stabilisieren, aber es neigt dazu, Gewichtszunahme und Müdigkeit zu verursachen und hat das Risiko stark erhöht, wenn die Patientin schwanger wird. Das Hinzufügen von Aripiprazol ist eine Option, da es nicht dazu neigt, die Gewichtszunahme und Müdigkeit zu verursachen, die Quetiapin verursachen kann. Lithium, in niedrigen Dosen, ist oft sehr effektiv. Lithium wird wahrscheinlich in der „milden“ bipolaren Bevölkerung zu wenig genutzt. Bei Lithium, insbesondere in höheren Dosen, schränken Gewichtszunahme, Müdigkeit und Hypothyreose die Verwendung jedoch etwas ein.

Wir beschließen, mit Lamotrigin fortzufahren – beginnend mit 25 mg und nach 10 Tagen auf 50 mg (Tabelle 1). Das Risiko bei Lamotrigin ist die Entwicklung des Stevens-Johnson-Syndroms (SJS) und der toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN). SJS ist eine immunologisch basierte Form von Erythema multiforme-SJS und TEN sind wahrscheinlich Manifestationen desselben Krankheitsprozesses, wobei SJS milder und ZEHN schwerer sind. SJS betrifft normalerweise die Schleimhäute und die Haut. Bei SJS beträgt das Verhältnis von Mann zu Frau bei Patienten mit genetischer Veranlagung 2:1. Infektiöses SJS beginnt mit unspezifischen Infektionssymptomen der oberen Atemwege mit einem plötzlichen Auftreten von Hautläsionen. Drogenursachen sind vielfältig – von Oxicam-haltigen NSAIDs über Sulfadrogen bis hin zu Antikonvulsiva. Die schwerere TEN impliziert eine stärkere Beteiligung der Haut als bei SJS.

Diese schwerwiegenden systemischen und Hautreaktionen werden nur bei etwa 1 von 2.500 bis 3.000 Patienten beobachtet, die Lamotrigin einnehmen. Es wird jedoch häufig ein „normaler“ Arzneimittelausschlag beobachtet (mindestens 10% der Patienten). TEN hat eine Sterblichkeitsrate von 30% bis 50%, während SJS eine Sterblichkeitsrate von 1% bis 5% hat. Bei jedem Hautausschlag stoppe ich Lamotrigin (oder ein für den Patienten neues Medikament).

Lamotrigin-Follow-up

Drei Wochen nach Beginn der Lamotrigin-Behandlung rief Heather an und berichtete über keinen Hautausschlag, aber auch keine Verbesserung der Stimmungen. Wir erhöhten das Lamotrigin auf 75 mg für 10 Tage, dann 100 mg pro Tag. Ich wies sie an, Lamotrigin beim ersten Anzeichen eines Hautausschlags abzusetzen. Sechs Wochen später kam Heather zu Besuch und erklärte, dass sich ihre Stimmung deutlich verbessert habe. Sie hatte ihre Differenzen mit Alan bei der Arbeit ausgearbeitet. Sie war weniger gereizt und deprimiert gewesen, und ihr Gefühl von „Gedankenrennen“ hatte nachgelassen. Mind Racing kann ein Ergebnis von mehreren Bedingungen sein, insbesondere Angst vs. Manie (oder Hypomanie). Es ist wichtig, sich nach der „Qualität“ des Wiederkäuens und Rennens zu erkundigen. Wenn es sich um ständige Sorgen handelt, ist Angst die wahrscheinliche Ursache. Bei Hypomanie können es einfach zufällige Gedanken sein, die durch das Gehirn rasen und nicht unbedingt mit Sorgen oder Ängsten verbunden sind.

Heathers Kopfschmerzen waren mit dem Lamotrigin schwerer. Sie nahm 50 mg Topiramat als Kopfschmerzprävention, 25 mg Quetiapin gegen Stimmungen, Schlaf, Kopfschmerzen und 100 mg Lamotrigin gegen Stimmungen (obwohl Lamotrigin bei einigen Patienten auch Kopfschmerzen lindern kann). Es ist möglich, dass das Lamotrigin Heathers Kopfschmerzen verschlimmert hatte. Dies ist eine häufige Situation bei komorbiden Zuständen, für die wir verschiedene Medikamente jonglieren: Ein Medikament kann einem Zustand helfen, aber einen anderen verschlimmern. In diesem Fall war Heathers Stimmung unter Lamotrigin besser, aber ihre Kopfschmerzen waren schwerer.

F: Welche Medikationsänderungen sollten berücksichtigt werden?

Wir hätten erwägen können, ein weiteres Medikament gegen Heathers Kopfschmerzen hinzuzufügen oder die Dosis von Lamotrigin zu verringern. Normalerweise entscheide ich mich dafür, die Dosierung von Medikamenten zu verringern, die signifikante Nebenwirkungen verursachen, anstatt mehr Medikamente hinzuzufügen.

Es gibt Ausnahmen, wie zum Beispiel, wenn ein Patient endlich ein Medikament findet, das „das einzige ist, das jemals hilfreich war.“ Mit Heather haben wir uns entschieden, die Lamotrigin-Dosis von 100 mg auf 75 mg pro Tag zu reduzieren. An diesem Punkt dachten wir, dass, wenn die gesenkte Dosis ihren Kopfschmerzen nicht half, weitere Dosisreduktionen notwendig sein könnten. Da Lamotrigin jedoch sehr hilfreich für Heathers Stimmungen war, wollten wir versuchen, mit dem Medikament zu arbeiten.

Als Heather 26 Jahre alt war, bestand ihr Regime aus Lamotrigin (75 mg), Topiramat (50 mg) und Quetiapin (25 mg). Aufgrund von Nebenwirkungen konnte sie keine hohen Dosen dieser Medikamente vertragen. Ihre Stimmung und Reizbarkeit hatten sich unter Lamotrigin verbessert, aber ihre Kopfschmerzen waren immer noch nicht gut unter Kontrolle. Um dies zu beheben, erhielt Heather OnabotulinumtoxinA (Botox) -Injektionen, die von der FDA für die Behandlung chronischer Migräne zugelassen sind.

In klinischen Studien hatte OnabotulinumtoxinA eine 55% bis 65% ige Chance, eine angemessene Verbesserung der Kopfschmerzen für 2 bis 3 Monate zu erzielen. Die offizielle von der FDA angegebene Dosis beträgt 155 Einheiten über 31 Injektionen; Einige Patienten benötigen jedoch 100 bis 200 Einheiten. Wiederholte Injektionen im Laufe der Zeit (alle 3 Monate für 1 Jahr) können eine positive, kumulative Wirkung haben. Onabotulinumtoxin A wirkt wahrscheinlich auf neuronaler Ebene über entzündungshemmende Mechanismen. Botulinum kann ein wirksamer Inhibitor des entzündlichen Calcitonin-Gen-verwandten Peptids sein, das für die Verbreitung chronischer Migräneschmerzen von entscheidender Bedeutung ist.

Heather erhielt 16 Einheiten in der rechten und linken Schläfe und Stirn (insgesamt 48 Einheiten; dies wird als niedrige Dosis angesehen). Für 3 Monate nach OnabotulinumtoxinA Injektionen, Heather Kopfschmerzen waren 40% verbessert. Wir gaben ihr eine zweite Reihe von Injektionen in der niedrigen Dosis (48 Einheiten), die ihr weitere 2,5 Monate halfen. Ihre Stimmung verbesserte sich und ihre Medikation blieb gleich.

Heather hatte begonnen, einen Psychotherapeuten aufzusuchen, um sich mit vielen Problemen zu befassen. Sie hatte aufgehört, ihren Freund zu sehen und lernte, mit ihrer schwierigen, alkoholkranken Mutter Grenzen zu setzen. Heather machte Yoga und trainierte und war viel positiver über ihre Zukunft. Massage war nicht sehr hilfreich. Sie versuchte Akupunktur, was von Vorteil sein kann, aber ihre Ergebnisse waren von kurzer Dauer. Wir planten, Lebensmittelempfindlichkeitstests aufgrund ihrer Migräne und IBS in Betracht zu ziehen.

Ein Jahr später

Als wir Heather im Alter von 27 Jahren sagten, hatten ihre Kopfschmerzen zu einer täglichen, mäßigen Migräne zugenommen. Ihre Stimmungen blieben mit Lamotrigin und Quetiapin stabil. Wir erhöhten das Topiramat, aber 50 mg war das Maximum, das sie vertragen konnte. Wir waren uns nicht sicher, ob das Topiramat noch hilfreich war. Dies wird häufig bei vorbeugenden Medikamenten beobachtet, da diese im Laufe der Zeit an Wirksamkeit verlieren können. Die einzige Möglichkeit zu beurteilen, ob das Medikament noch etwas wirksam ist, besteht darin, es zu verringern oder abzusetzen. Viele Patienten können nur 25 oder 50 mg Topiramat vertragen. Heather konnte sich OnabotulinumtoxinA-Injektionen nicht leisten, da sich ihre finanzielle Situation mit der Schließung des Friseursalons verschlechtert hatte. Heather hatte auch weit verbreitete Schmerzen, mit Zärtlichkeit in vielen Muskelgruppen. Sie sah einen Rheumatologen und wurde mit Fibromyalgie diagnostiziert.

Heather hatte jetzt 3 häufig verknüpfte „zentrale Sensibilisierungssyndrome“: Migräne, IBS und Fibromyalgie. Es ist üblich, dass zentrale Sensibilisierungssyndrome zusammengefasst werden. Die Kopfschmerzen und Fibromyalgie Schmerzen stark ihre Lebensqualität beeinträchtigt. Abgesehen von Medikamenten ermutigten wir Heather, weiterhin Sport zu treiben, Yoga zu machen und ihr Vitamin D einzunehmen, das unter anderem Depressionen und Kopfschmerzen helfen kann. Sie versuchte Akupunktur, aber die Erleichterung dauerte nur 2 Tage.

F: Welche anderen Medikamentenoptionen sollten in Betracht gezogen werden?

Zu diesem Zeitpunkt gab es eine Reihe von Medikamenten zur Auswahl, darunter:

• hinzufügen eines Muskelrelaxans
• Versuchen Sie einen kurzen Kurs eines niedrig dosierten Steroids, das ihre bipolare Störung verschlimmern könnte und nur für einen kurzen Zeitraum helfen würde
• Hinzufügen eines Antidepressivums gegen Schmerzen, wie ein trizyklisches Antidepressivum, Duloxetin (Cymbalta, andere) usw. Sie war auf Stimmungsstabilisatoren, und ich dachte, sie könnte in der Lage sein, niedrige Dosen eines Antidepressivums zu tolerieren, ohne hypomanisch zu werden
• Opioide ausprobieren (keine gute Wahl in ihrem jungen Alter – es wäre ein letzter Ausweg),

Heather war zurück in eine Depression geraten, hauptsächlich wegen des Verlusts ihres Jobs. Sie war einsam und unter finanziellem Stress. Ich ermutigte sie, wieder in die Psychotherapie einzusteigen, aber Heather zögerte, dies zu tun. Die Therapie war in Heathers Situation von entscheidender Bedeutung; Sie hatte ihren Kindesmissbrauch etwas nachgebildet, indem sie mit einem missbräuchlichen Mann zusammen war. Leider ist die Wiederherstellung der Pathologie im Kindesalter als Erwachsener nur allzu häufig.

Mit dem Einsetzen der Depression trainierte Heather nicht mehr und aß zu viel. Sie war wieder zusammen mit Eric, ihr Lügen, missbräuchlicher Freund. Leider ist es üblich, dass Frauen zu einer missbräuchlichen Beziehung zurückkehren. Pathologische Beziehungen in der Kindheit (Heather hat eine sehr schwierige Mutter) werden oft im Erwachsenenalter gespielt und wiederholt, was Psychotherapie wichtig macht. Leider ist die Realität, dass die meisten Menschen mit schwieriger Kindheit nicht die Langzeittherapie erhalten, die notwendig ist, um die damit verbundenen Probleme zu lösen.

Wegen ihrer chronischen Schmerzen (Fibromyalgie, Kopfschmerzen) und Depressionen fügten wir eine niedrige Dosis (30 mg) Duloxetin hinzu. Heather fand es zu anregend und obwohl sie nicht hypomanisch war, konnte sie nicht schlafen. Wir fügten nachts eine niedrige Dosis (10 mg) Nortriptylin hinzu. Nortiptylin (Pamelor, andere) ist ein (milderer) Metabolit von Amitriptylin mit weniger Sedierung und anticholinergen Nebenwirkungen. Tricyclics wie diese können für Schlaf, Kopfschmerzen, Fibromyalgie und IBS mit Durchfall hilfreich sein. Heather hatte all diese Bedingungen.

Um die Medikation zu minimieren, haben wir versucht, Medikamente zu finden, die mehrere Komorbiditäten gleichzeitig behandeln. Heather tolerierte das Nortriptylin gut, mit minimaler Sedierung und trockenem Mund. Wir stellten fest, dass Heather aufgrund ihrer bipolaren Störung möglicherweise nicht mehr als 25 mg Nortriptylin vertragen kann.

Heather wurde 6 Monate später, im Alter von 28 Jahren, wieder gesehen. Sie berichtete von Stimmungsverbesserungen und Kopfschmerzen. Sie arbeitete in einem neuen Salon, hatte Eric verlassen, und war jetzt in der Gruppentherapie. Sie trainierte und praktizierte weiterhin Yoga.

Rolle der genetischen Widerstandsfähigkeit

Trotz ihres früheren Missbrauchs hatte Heather eine gewisse Widerstandsfähigkeit gezeigt. Es gibt eine wichtige genetische Komponente zu Resilienz, die Länge des Serotonin-Transporter-Gens. Angesichts von Kindesmissbrauch (z. B. körperlich, sexuell, emotional) ist vorhersehbar, wie ein Individuum im Erwachsenenalter funktionieren wird, indem die Form des Serotonin-Gens untersucht wird. Zwei lange Arme zum Gen sind gut, zwei kurze Arme führen normalerweise zu einem dysfunktionalen Erwachsenen (mit schwerer Persönlichkeitsstörungspathologie). Natur und Pflege kommen ebenfalls ins Spiel. Wenn eine Person zwei kurze Arme (schlecht), aber eine sehr gute, nicht missbräuchliche Kindheit hat, ist sie normalerweise in Ordnung. Wenn man zwei lange Arme zum Gen hat (gut), sind sie normalerweise ziemlich funktionell und machen sich gut als Erwachsene — selbst angesichts von Missbrauch.

In einer prospektiven Affenstudie nahmen Bennet et al. zwei Gruppen sehr junger Affen, wobei eine Gruppe das kurzarmige Gen und die andere das langarmige Gen aufwies.2 Sie gaben diesen Affen dann eine „missbräuchliche“ Kindheit, indem sie sie nicht von Mama, sondern von anderen heranwachsenden Affen erziehen ließen. Affen mit den langen Armen zum Gen taten ziemlich gut und zeigten normale Funktion als erwachsene Affen. Diejenigen mit kurzen Armen zum Gen waren dysfunktional, in der Ecke sitzen, asozial sein, beißen, etc.

In diesem Fall hatte Heather als Kind erheblichen Missbrauch, hatte aber keine Persönlichkeitsstörung und zeigte Belastbarkeit und Einsicht, was darauf hindeutet, dass sie wahrscheinlich zwei lange Arme für das Gen hat. Leider beeinflusst Missbrauch als Kind die sich entwickelnden Neurotransmitterwege und führt häufig zu mittelschwerer oder schwerer Psychopathologie sowie chronischen Schmerzen.