Hyperdynaaminen verenkierto maksakirroosissa: ei perifeeristä vasodilataatiota vaan ”splanchnic steal”

Johdanto

on yleisesti hyväksytty, että maksakirroosiin liittyy hyperdynaaminen verenkierto ja perifeerinen vasodilataatio. Oxford Textbook of Medicine kuvaa kirroosissa, 1,lepäävässä takykardiassa ja systeemisessä hypotensiossa esiintyvien ”punoittavien raajojen, rajaavien pulssien ja kapillaaristen pulssien” kliinisiä piirteitä, ja kokeelliset todisteet kohonneesta sydämen tuotoksesta ja alentuneesta systeemisestä verisuonten kokonaisvastuksesta vahvistavat hyperdynaamisen verenkierron olemassaolon. Vuonna 1988 Schrier ja colleagues2 ehdottivat ”perifeeristä valtimoiden vasodilataatiohypoteesia” selittämään tätä hyperdynaamista verenkiertoa sekä natriumin ja nesteen kertymistä kirroosiin. Monia myöhempiä teorioita on selitetty tämän perifeerisen valtimoiden vasodilataation taustalla olevan mekanismin selittämiseksi. Useimmat viittaavat verisuonia laajentavan aineen tuotantoon tai metaboloitumisen epäonnistumiseen, joka aiheuttaa verisuonten sävyn vähenemistä, Valtimo-anastamoosien aktivoitumista ja systeemistä hypotensiota. Erilaisia vasodilataattoreita on ehdotettu, mukaan lukien typpioksidi, eikosanoidit, sappisuolat, adenosiini ja takykiniinit, kuten substanssi P, ja kalsitoniinigeeniin liittyvä peptidi.3 Tämän tunnistamattoman vasodilataattorin on katsottu olevan vastuussa askitesiin liittyvästä natriumin ja veden retentiosta johtuen sympaattisen hermoston, reniini‐angiotensiini‐aldosteronin ja vasopressiinijärjestelmän aktivoitumisesta. Typpioksidi on saanut eniten huomiota, 4 vaikka on mielenkiintoista huomata, että on vain vähän näyttöä kohonneesta tyvitumakkeen typpioksidin vapautumisesta perifeerisessä verenkierrossa potilailla, joilla on varhainen tai pitkälle edennyt kirroosi.5-7

vaikka systeeminen verisuonten kokonaisvastus on selvästi vähentynyt, kiistämme uskomuksen, että maksakirroosi liittyisi perifeeriseen vasodilataatioon ja että tämä johtuisi systeemisesti kiertävän vasodilatoivan aineen vaikutuksista. Tämä ei ole yhdenmukaista kliinisten havaintojen tai kokeellisen näytön kanssa, joissa on vain vähän näyttöä perifeerisestä vasodilataatiosta. Kokemuksemme mukaan pitkälle edennyttä kirroosia sairastavilla potilailla on harvoin ”punastuneita perifeerisiä alueita ja hiussuonien tykytyksiä”. Vaikka arteriolinen vasodilataatio muodossa hämähäkki naevi ja palmar erythema voi olla läsnä, niiden esiintyminen on arvaamaton eikä korreloi taudin vakavuuteen. Termografia osoittaa, että potilailla, joilla on pitkälle edennyt maksakirroosi, on viileät periferiat, ihon kalpeus ja huono kapillaari perfuusio.8 itse asiassa kliinisissä kyselyissä kirroosia sairastavat potilaat valittavat todennäköisemmin kylmistä käsistä.9 hemodynaamiset mittaukset osoittavat, että vaikka splanchnic-veren virtaus on selvästi lisääntynyt, 10 veren virtaus vähenee merkittävästi ylä‐ja ala-limbs11,12 sekä extra-splanchnic-sisäelimet 13 mukaan lukien aivot.14

miten sitten selitämme perifeerisen vasokonstriktion löydökset hyperdynaamisen verenkierron yhteydessä? Ehdotamme, että korkea sydämen ulostulo ja systeeminen hypotensio liittyvät maksakirroosin kehittymisestä johtuvaan huomattavaan ja sääntelemättömään splanchnic vasodilataatioon ja portaalihypertension seurauksena. Maksafibroosi aiheuttaa huomattavaa portaaliverenvirtauksen heikentymistä maksaan, ja maladaptive splanchnic vasodilataatio yrittää korjata siihen liittyvää maksan perfuusion vähenemistä lisäämällä veren virtausta ja painetta portaalilaskimojärjestelmässä. Tämä hyperemia ja hypertensio eivät kuitenkaan lisää maksan perfuusiota, vaan johtavat portaaliveren inkrementaaliseen siirtymiseen systeemiseen verenkiertoon Porto-systeemisten vakuuksien anastamoosien kautta. Asteittainen sivullisten vaihto pahentaa portaaliverenkierron vähenemistä maksaan, luoden todellisen ”steal” – ilmiön (Kuva 1). Sekä Valtimo‐että laskimovarkaat tapahtuvat tässä mallissa: valtimoiden varastaminen tapahtuu systeemisestä verenkierrosta splanchnic-valtimojärjestelmään, kun taas laskimoiden varastaminen tapahtuu maksan porttilaskimosta Porto-systeemisiin vakuuksiin. Tämä jälkimmäinen varastaa tulee äärimmäinen pitkälle maksasairaus, jossa veren virtaus porttilaskimossa voi jopa muuttua päinvastaiseksi. Tätä tukee maksan toiminnan heikkenemisen korrelaatio sydämen tuotannon ja atsygoottisen (rinnakkaisen) verenkierron lisääntymiseen,15 ja maksan perfuusion vähenemiseen.16

maksakirroosin perustavanlaatuiset sydän-ja verisuonitautiseuraukset näyttäisivät siten johtuvan ”splanchnic stealista”, jossa tapahtuu progressiivista ja vääjäämätöntä splanchnic Bedin vasodilataatiota. Homeostaattiset mekanismit, mukaan lukien neurohumoraalirefleksien aktivointi, pyrkivät korjaamaan nämä derangementit ja johtavat perifeerisen vasodilataation sijaan perifeeriseen vasokonstriktioon, johon liittyy vähentynyt kudosperfuusio. Vasokonstriktorivälittäjien, kuten katekoliamiinien, angiotensiini II: n ja endoteliinin, pitoisuudet plasmassa ovat koholla ja johtavat ääreisverenkierron sävyyn.7, 12 sympaattisen hermoston tai reniini‐angiotensiinijärjestelmän systeeminen salpaus aiheuttaakin kirroosipotilaille syvää hypotensiota.17,18 tämä taas viittaa siihen, että ääreisverenkierto on lisääntynyt vasokonstriktorisessa sävyssä huolimatta systeemisestä hypotensiosta ja systeemisen verisuonten kokonaisvastuksen vähenemisestä: homeostaattiset mekanismit, jotka yrittävät ylläpitää verenpainetta resistentistä ja jatkuvasta splanchnic vasodilataatiosta huolimatta. Tämä selittää myös heikentyneet painovasteet eksogeenisesti annetuille vasokonstriktoreille, kuten noradrenaliinille ja angiotensiini II,19,20: lle, koska ekstraplanchnisten levikkien tyvisuoniäänet ovat jo lisääntyneet, eikä ylimääräinen stimulaatio pysty tuottamaan samaa inkrementaalista vastetta kuin terveillä vapaaehtoisilla.

tämä ”splanchnic steal” vastaa ja auttaa selittämään havaittuja hemodynaamisia vasteita kahteen kirroosipotilailla käytettyyn terapeuttiseen toimenpiteeseen. Transjugulaarinen intrahepaattinen portosystemic shunt (TIPSS) lisätään vähentää riskiä variceal verenvuoto lievittämällä portaalihypertensiota lisäämällä vakuuksien vaihtotyö. Tämä pahentaa kirroosin hemodynaamista derangeraatiota, mikä johtaa sydämen tuotannon lisääntymiseen, maksan sinimuotoisen perfuusion vähenemiseen ja etenevään perifeeriseen vasokonstriktioon. Sen sijaan vasopressiinin pitkävaikutteinen analogi terlipressiini aiheuttaa selektiivistä splanchnic-vasokonstriktiota ja sitä käytetään hepatorenaalisen oireyhtymän hoidossa.22 Terlipressiinin antaminen parantaa verenpainetta ja munuaisten toimintaa vähentämällä varasta splanchnic-liikkeeseen ja ohjaamalla verta systeemiseen ja munuaisten levikkiin.

näin ollen esitämme, että vaikka maksakirroosiin liittyy hyperdynaaminen verenkierto ja alhainen systeeminen verisuonten kokonaisvastus, huomattava ääreisvaltimoiden vasokonstriktio on vallitseva kliininen kuva. Oletamme, että nämä ilmeisen ristiriitaiset ilmiöt heijastavat ”splanchnic steal” ‐vaikutusta, jossa epäsäännöllinen splanchnic vasodilataatio ja Porto‐systeeminen vaihtotyö aiheuttavat korkean sydämen lähtötilan, joka liittyy perifeeriseen ekstrapsanchnic vasokonstriktioon.