肝硬変におけるHyperdynamic circulation:末梢血管拡張ではなく、”splanchnic steal”

はじめに

肝硬変は、hyperdynamic circulationおよび末梢血管拡張と関連していることが一般に認められている。 オックスフォード医学の教科書は、肝硬変、1および安静時頻脈および全身性低血圧における”洗い流された四肢、境界パルスおよび毛細血管脈動”の臨床的特徴を説明し、心拍出量の上昇および全全身血管抵抗の減少の実験的証拠を用いて、超動的循環の存在を確認する。 1988年、Schrierおよびcolleagues2は肝硬変のナトリウムおよび水保持のこのhyperdynamic循環、また開始を説明するために”周辺動脈のvasodilatation仮説”を提案しました。 その後の多くの理論は、この末梢動脈血管拡張の根底にあるメカニズムを説明するために説明されている。 ほとんどの人は、血管緊張の低下、動静脈吻合の動員および全身性低血圧を引き起こす循環血管拡張物質の産生または代謝不全を示唆している。 一酸化窒素，エイコサノイド，胆汁塩，アデノシン，タキキニン，サブスタンスＰ，カルシトニン遺伝子関連ペプチドなどの種々の血管拡張剤候補が提案されている。3この正体不明の血管拡張物質は、交感神経系、レニン‐アンジオテンシン‐アルドステロン系およびバソプレシン系の結果としての活性化のために、腹水に関連するナトリウムおよび水分保持に責任があるとされている。 一酸化窒素が最も注目されているが、4早期または進行した肝硬変患者の末梢循環における基底酸化窒素放出の上昇の証拠はほとんどないことに注意するのは興味深いことである。5-7

全全身血管抵抗の著しい減少があるが、我々は肝硬変が末梢血管拡張と関連しており、これは全身循環血管拡張物質の影響によるものであると これは、末梢血管拡張の証拠がほとんど示されていない臨床観察または実験的証拠と一致しない。 私たちの経験では、進行した肝硬変の患者はめったに”フラッシュ末梢および毛細血管脈動”を持っていません。 クモの母斑および手掌紅斑の形態の細動脈血管拡張が存在し得るが、それらの発生は予測不可能であり、疾患の重症度と相関しない。 サーモグラフィーは進行した肝硬変の患者に皮の蒼白および悪い毛管perf流を用いる涼しい周辺が、あることを示します。実際、臨床アンケートでは、肝硬変患者は冷たい手を訴える可能性が高い。9血液力学的測定は、splanchnic血流が著しく増加しているが、10血流が大幅に脳を含むextra‐splanchnic viscera13と同様に、上部と下部limbs11、12で減少していることを示しています。14

それでは、超力学的循環に直面した末梢血管収縮の所見をどのように説明するのでしょうか？ 高心拍出量と全身性低血圧は，肝硬変の発症および門脈圧亢進の結果として生じる著しいおよび調節不全の内臓血管拡張に関連することを提案した。 肝線維症は肝臓への門脈血流の著しい障害を引き起こし、門脈系の血流および圧力を増加させることによって肝灌流の関連する減少を是正しようとする不適応性の血管拡張を試みる。 しかし、肝臓の灌流を増加させるのではなく、この高血症および高血圧は、全身側副吻合を介して全身循環への門脈血液の漸進的なシャントをもたらす。 進行性の側副シャントは、肝臓への門脈血流の減少を悪化させ、真の”盗み”現象を引き起こす（図1）。 このモデルでは、動脈盗みと静脈盗みの両方が行われます：動脈盗みは全身循環から内臓動脈系へ、静脈盗みは肝臓の門脈流入からポルト全身側副 この後者の盗みは、門脈の血流が逆転することさえある高度な肝疾患では極端になる。 これは、肝機能の悪化と心拍出量の増加およびアジゴース（側副）血流の増加、および肝灌流の減少との相関によって支持される15。16

したがって、肝硬変の基本的な心血管の結果は、内臓床の進行性かつ容赦のない血管拡張が起こる”内臓盗み”によるものと思われる。 神経体液性反射の活性化を含む恒常性機構は、これらの障害を矯正し、末梢血管拡張ではなく、組織灌流の低下を伴う末梢血管収縮をもたらす。 カテコールアミン，アンギオテンシンＩ Ｉ，エンドセリンなどの血管収縮メディエーターの血しょう濃度は上昇し，末梢血管緊張の増加をもたらす。7,12確かに、交感神経系またはレニン‐アンジオテンシン系の全身遮断は、肝硬変患者において深刻な低血圧を引き起こす。17,18これは、全身性低血圧および全全身性血管抵抗の減少にもかかわらず、末梢循環が増加した血管収縮音の下にあることを再び示している：抵抗性 これはまた、ノルアドレナリンやアンジオテンシンII、19、20などの外因的に投与された血管収縮剤に対する昇圧応答の障害を説明しています。

この「splanchnic steal」は、肝硬変患者で使用された2つの治療的操作に対する観察された血液力学的応答と一致し、説明を支援する。 Transjugular intrahepatic portosystemic分路(TIPSS)は高められた側副次的な分路によって門脈圧亢進症の軽減によってvariceal出血の危険を減らすために挿入されます。 これは肝硬変のhaemodynamic derangementsを悪化させ、心拍出量の増加、肝臓の正弦perf流の減少および進歩的な周辺血管収縮をもたらす21。 これとは対照的に、バソプレシンの長時間作用型類似体であるterlipressinは、選択的な血管収縮を引き起こし、肝腎症候群の治療に使用される。22terlipressinの管理はsplanchnic循環に盗みを減らし、全身および腎臓の循環に血を転換することによって血圧および腎臓機能を改善します。

従って、我々は、肝硬変は高力学的循環と低い全全身血管抵抗と関連しているが、顕著な末梢動脈血管収縮が支配的な臨床像であることを示唆する。 我々は、これらの明らかに矛盾した現象は、dysregulated splanchnic血管拡張とポルト全身シャントが末梢外splanchnic血管収縮に関連付けられている高い心拍出量状態を誘発する”splanchnic盗み”効果を反映していると仮定している。