Hiperdinâmicas circulação em cirrose hepática: não vasodilatação periférica, mas ‘esplâncnica roubar’

Introdução

é geralmente aceito que a cirrose hepática é associado a um hiperdinâmicas circulação e vasodilatação periférica. O Oxford Textbook of Medicine descreve as características clínicas do ‘liberado extremidades, delimitadora pulsos e capilar pulsações’ na cirrose,1 e um de descanso taquicardia e hipotensão sistêmica, com a evidência experimental de elevação do débito cardíaco e redução de total resistência vascular sistêmica, confirmar a existência de um hiperdinâmicas circulação. Em 1988, Schrier e colegas (2) propuseram a “hipótese da vasodilatação arterial periférica” para explicar esta circulação hiperdinâmica, bem como o início da retenção de sódio e água na cirrose. Muitas teorias subsequentes foram expostas para explicar o mecanismo subjacente desta vasodilatação arterial periférica. A maioria sugere a produção ou não metabolização de uma substância vasodilatadora circulante que causa diminuição do tónus vascular, recrutamento de anastamoses arteriovenosas e hipotensão sistémica. Foram propostos vários vasodilatadores candidatos, incluindo óxido nítrico, eicosanóides, sais biliares, adenosina e taquiquininas, como a substância P, e peptídeo relacionado com o gene da calcitonina.Esta substância vasodilatadora não identificada foi considerada responsável pela retenção de sódio e água associada à ascite, devido à consequente activação dos sistemas nervoso simpático, renina‐angiotensina‐aldosterona e vasopressina. O óxido nítrico ganhou mais atenção, 4 embora seja interessante notar que há pouca evidência de libertação elevada de óxido nítrico basal na circulação periférica de pacientes com cirrose precoce ou avançada.5-7

embora haja uma redução acentuada na resistência vascular sistémica total, contestamos a crença de que a cirrose hepática está associada à vasodilatação periférica, e que isto se deve aos efeitos de uma substância vasodilatadora sistémica circulante. Isto não é consistente com observações clínicas ou evidências experimentais, que mostraram pouca evidência de vasodilatação periférica. Na nossa experiência, os doentes com cirrose avançada raramente têm “periferias coradas e pulsações Capilares”. Embora a vasodilatação arteriolar sob a forma de naevi-aranha e eritema palmar possa estar presente, a sua ocorrência é imprevisível e não está correlacionada com a gravidade da doença. A termografia demonstra que os doentes com cirrose hepática avançada têm periferias Frias, com palidez da pele e má perfusão capilar.8 Na verdade, em questionários clínicos, pacientes com cirrose são mais propensos a reclamar de mãos frias.As medições hemodinâmicas mostram que,embora o fluxo sanguíneo esplâncnico esteja acentuadamente aumentado,o fluxo sanguíneo 10 é significativamente reduzido nos limbs11, 12, bem como no Viscera extra‐esplâncnic13, incluindo o cérebro.14

como então explicamos os achados de vasoconstrição periférica em face de uma circulação hiperdinâmica? Propomos que a alta potência Cardíaca e hipotensão sistémica estejam relacionadas com a vasodilatação esplancnica marcada e desregulada, como consequência do desenvolvimento de cirrose hepática, e como resultado da hipertensão portal. A fibrose hepática causa uma deficiência marcada do fluxo sanguíneo portal para o fígado, e vasodilatação esplâncnica maladaptiva tenta retificar a redução associada na perfusão hepática através do aumento do fluxo sanguíneo e da pressão no sistema venoso portal. No entanto, em vez de aumentar a perfusão do fígado, esta hiperemia e hipertensão resultam em manobras incrementais de sangue portal para a circulação sistémica via anastamoses colaterais sistémicas do porto. Manobras colaterais progressivas exacerbam a redução do fluxo sanguíneo portal para o fígado, criando um verdadeiro fenômeno “roubar” (Figura 1). Ambos roubos arteriais e venosos ocorrem neste modelo: roubo arterial ocorre a partir da circulação sistémica para o sistema arterial esplâncnico, enquanto roubo venoso ocorre a partir da entrada da veia porta do fígado para as garantias porto‐sistêmicas. Este último roubo torna-se extremo em doença hepática avançada, onde o fluxo de sangue na veia porta pode até mesmo se reverter. Isto é suportado pela correlação do agravamento da função hepática com aumentos na potência Cardíaca e fluxo sanguíneo azigoso (colateral), 15 e diminuições na perfusão hepática.16

as consequências cardiovasculares fundamentais da cirrose hepática, portanto, parecem ser devido a um “roubo esplancnico” onde a vasodilatação progressiva e inexorável do leito esplancnico ocorre. Os mecanismos homeostáticos, incluindo a activação de reflexos neuromorais, tentam corrigir estes desvios e não conduzem a vasodilatação periférica, mas a vasoconstrição periférica com uma perfusão tecidular reduzida. As concentrações plasmáticas dos mediadores vasoconstritores, como as catecolaminas, a angiotensina II e a endotelina, estão elevadas e levam a aumentos no tónus vascular periférico.Com efeito, o bloqueio Sistémico dos sistemas nervoso simpático ou renina‐angiotensina provoca hipotensão profunda em doentes com cirrose.Isto indica novamente que a circulação periférica está sob um aumento do tónus vasoconstritor, apesar da hipotensão sistémica e da redução da resistência vascular sistémica total: mecanismos homeostáticos que tentam manter a pressão arterial, apesar da vasodilatação esplâncnica resistente e persistente. Isso também explica a deficiência pressor respostas para exógeno administrado vasoconstritor agentes, tais como a noradrenalina e a angiotensina II,19,20, desde o basal vascular tom de extra‐esplâncnica circulações já é maior, e de estímulos adicionais serão incapazes de produzir o mesmo incremental resposta como observado que, em condições normais de voluntários saudáveis.

este “roubo esplâncnico” é consistente com, e auxilia na explicação das respostas hemodinâmicas observadas a duas manobras terapêuticas usadas em pacientes com cirrose. É inserido um shunt portossistémico portossistémico transjugular intrahepático (TIPSS) para reduzir o risco de hemorragia variceal, aliviando a hipertensão portal através de manobras colaterais aumentadas. Isto exacerba os distúrbios hemodinâmicos da cirrose,levando a aumentos na potência cardíaca, reduções na perfusão sinusoidal hepática e vasoconstrição periférica progressiva. Em contrapartida, a terlipressina, um análogo de acção prolongada da vasopressina, provoca vasoconstrição esplâncnica selectiva e é utilizada no tratamento da síndrome hepatorrenal.A administração de terlipresina melhora a pressão arterial e a função renal, reduzindo o roubo para a circulação esplâncnica e desviando o sangue para as circulações sistémicas e renais.

gostaríamos, portanto, de sugerir que, embora a cirrose hepática esteja associada a uma circulação hiperdinâmica e baixa resistência vascular sistémica total, a vasoconstrição arterial periférica marcada é o quadro clínico dominante. Temos a hipótese de que estes fenómenos aparentemente contraditórios reflectem um efeito de “roubo esplâncnico” onde a vasodilatação esplâncnica desregulada e as manobras porto‐sistémicas induzem um elevado estado de saída cardíaca associado à vasoconstrição extra‐esplâncnica periférica.