Kilpailu II

kliininen kysymys

pysyvästä eteisvärinästä kärsivillä potilailla, mikä on lievän vaikutus sydän-ja verisuonitautitapahtumiin verrattuna tiukkoihin eteisvärinäkontrollistrategioihin?

alaraja

potilailla, joilla on pysyvä eteisvärinä, lievän eteisnopeuden kontrolli (HR <110 bpm) on yhtä tehokas kuin tiukka eteisvärinän kontrolli (HR <80 bpm) sydän-ja verisuonitapahtumien ehkäisyssä.

pääpisteet

AFFIRM (2002) ehdotti kuolleisuushyötyä AF: n hoidossa, kun rate control on verrannut rytmikontrollia. 2010 korko Control teho pysyvä eteisvärinä: lievän ja tiukan verokannan kontrollin II (RACE II) tutkimuksessa tarkasteltiin suoraan optimaalista verokannan hallintaa potilailla, joilla on pysyvä AF, ja todettiin, että lievän verokannan kontrollistrategia (lepoajan HR <80 bpm ja HR keskivaikean liikunnan aikana <110 bpm) ei ollut parempi kuin tiukan verokannan kontrollistrategian (lepoajan HR <80 bpm) estäessä sydän-ja VERISUONITAUTIKUOLEMAN, sairaalahoidon, aivohalvauksen, systeemisen veritulpan, verenvuodon ja hengenvaarallisten rytmihäiriöiden yhdistettyä lopputulosta yli 3 vuoden aikana.

huomaa, että tiukka verrokkiryhmä saavutti lepotavoitteensa 78%: ssa tapauksista (verrattuna 98%: iin lievän verrokkiryhmän ryhmässä) ja vaati yhdeksän kertaa enemmän käyntejä (684 vs. 75) saavuttaakseen verrokkitavoitteet.

ROTUKILPAILUN II tulosten perusteella erittäin tiukka HENKILÖSTÖHAARAKONTROLLI ei ole tarpeen monilla fyysisesti aktiivisilla AF-potilailla, jotka oireilevat hyvin vähän. Lievempi korko ohjaus strategia tarjoaa etuja vähemmän lääkkeitä ja vähemmän avohoidossa käyntejä saavuttaa HR ohjaus.

suuntaviivat

AHA / ACC / HRS AF (huhtikuu 2014, mukautettu)

• potilaille, joilla on ei-valvulaarinen AF ja joilla on aiemmin ollut aivohalvaus, TIA tai CHA2DS2-VASc-arvo ≥2, suositellaan oraalista antikoagulanttihoitoa:
  • varfariini, maali INR 2-3 (luokka I, taso a)
  • dabigatraani (luokka I, taso B)
  • rivaroksabaani (luokka I, taso B)
  • Apiksabaani (luokka I, taso B))
• potilaille, joilla on ei-valvulaarinen AF ja jotka eivät pysty ylläpitämään INR 2-3: a varfariinilla, suositellaan dabigatraania, rivaroksabaania tai apiksabaania (luokka I, Taso C)
• potilaille, joilla on ei-valvulaarinen AF ja kohtalainen tai vaikea CKD ja CHA2DS2-VASc-pisteet ≥2, harkitsemaan pienennettyjen dabigatraani -, rivaroksabaani-tai apiksabaaniannosten käyttöä, vaikka turvallisuutta ei ole vielä selvästi määritelty (Luokka II B, Taso C)
• ESRD-potilailla dabigatraania ja rivaroksabaania ei ole testattu, eikä niitä suositella (luokka III, Taso C)
• potilaille, joilla on mekaaninen sydänläppä, ei saa käyttää dabigatraania (luokka III, taso B)
• Nopeuskontrolli beetasalpaajalla tai ei-DHP CCB: llä potilaille, joilla on paroksysmaalinen, jatkuva tai pysyvä AF (luokka I taso B)
• HR <80 bpm on kohtuullinen oireenmukaiseen Af-hoitoon (luokka II A taso B)
• h <110 on kohtuullinen, jos oireeton ja lv-systolinen toiminta säilyy (luokka II B taso B)

suunnittelu

• Monikeskus, avoin, rinnakkaisryhmä, satunnaistettu kontrolloitu noninferiority-tutkimus
• n=614
  • lievien tapausten kontrolli (n=311)
  • tiukka kontrolli (n=303)
• asetus: 33 Hollannin keskukset
• ilmoittautuminen: tammikuu 2005-kesäkuu 2007
• mediaani seuranta: 3 vuotta
• ensisijainen tulos: Yhdistetty kuolleisuus sydän-ja verisuonitauteihin, sydämen vajaatoimintaan, aivohalvaukseen, LASKIMOTROMBOEMBOLIAAN, suuriin verenvuotoihin ja rytmihäiriöihin

populaatio

Inclusion Criteria

• Ikä ≤80 vuotta
• pysyvä AF enintään 12 kuukautta (osoitettu kahdella peräkkäisellä EKG: llä ilman tunnettua muuntamista)
• keskimääräinen leposyke >80 BPM
• oraalinen antikoagulanttihoito (tai aspiriini, jos tromboembolisten komplikaatioiden riskitekijöitä ei ole)

Poissulkukriteerit

• puuskittaista AF
• tunnetut vasta-aiheet lievään tai tiukkaan yleisyyskontrolliin
• NYHA luokka IV CHF tai CHF sisäänpääsy edeltävien 3 kuukauden aikana
• sydänleikkaus edeltävien 3 kuukauden aikana
• aivoinfarktin historia
• nykyinen tai suunniteltu sydämentahdistin, ICD tai CRT
• sairas sinus-oireyhtymä tai AV-johtumishäiriö
• hoitamaton kilpirauhasen liikatoiminta tai euthryoidismi edeltävien 3 kuukauden aikana
• kyvyttömyys kävellä tai pyöräillä

lähtötilanne

• keski-ikä: 68 vuotta
• mies: 66%
• BMI: 29 kg/m2
• BP: 136/83
• lepohetki: 96 bpm
• oireet: 57%; sydämentykytys (24%), SOB (35%), väsymys (30%)
• pysyvän AF: n keston mediaani: 3 kuukautta
• edellinen sähköinen kardioversio: 72%
• HTN: 61%
• CAD: 22% vs. 15%
• läppävika: 20%
• keuhkoahtaumatauti: 13%
• DM: 11%
• Lone af: 2%
• aikaisempi sairaalahoito CHF: 10%
• CHADS2-Pisteet: 0 tai 1 (61%), 2 (26%), 3-6 (13%)
• NYHA: I (65%), II (30%), III (5%)
• Ekokardiografiset muuttujat:
  • LA koko, pitkäakseli: 46 mm
  • LV end-diastolic diameter: 51 mm
  • LV end-systolic diameter: 36 mm
  • LVEF: 52%
  • LVEF ≤40%: 15%

Baseline Medications

• AV nodal blocking agents:
  • None: 10.3%
  • β-blocker alone: 45%
  • Diltiazem or verapamil alone: 6%
  • Digoxin alone: 7%
  • β-blocker and either diltiazem or verapamil: 3%
  • β-blocker and digoxin: 17%
  • Digoxin and either diltiazem or verapamil: 5%
  • β-salpaaja, digoksiini ja joko diltiatseemi tai verapamiili: 1%
  • Sotaloli: 5%
  • amiodaroni: 1.3%
• muut:
  • ARB – tai ACE-estäjä: 50%
  • diureetti: 40%
  • statiini: 33% vs. 24%
  • K-Vitamiiniantagonistit: 29%
  • aspiriini: 2%

interventiot

Annosmuutosvaihe av solunsalpaajat, joita annetaan, kunnes EKG: n lievän kontrollistrategian avulla saavutetut HR-tavoitteet saavutetaan: tavoite lepoajan HR <110 bpm tiukka kontrollistrategia: tavoiteharrastus <80 bpm ja tavoiteharjoitus <110 bpm; 24 tunnin Holter-seuranta bradykardian varalta lepoharrastus annoksen säätövaiheen lopussa Tavoiteharrastus saavutettiin: 97, 7% vs. 75, 2% (P<0, 001) keskimääräinen HR: 93 bpm vs. 76 bpm (P<0, 001) h <80 bpm: 1, 9% vs. 75, 2% (p<0, 001) hr 80-110 bpm: 75, 5% vs. 19, 5% (p<0, 001) hr >100 bpm: 22, 5% vs. 5, 3% (p<0, 001) liikunta HR-tavoite saavutettu: 72, 6% tiukan KONTROLLITAAJUUDEN kontrollilääkkeillä annoksen säätövaiheen lopussa ei mitään: 10, 3% vs. 1, 0% (p<0, 001) pelkkä β-salpaaja: 42, 4% vs. 20, 1% (p<0.Pelkkä diltiatseemi tai verapamiili: 5, 8% vs. 5, 3% (P=0, 78) Digoksiini yksinään: 6, 8% vs. 1, 7% (P=0, 002)…. salpaaja ja joko diltiatseemi tai verapamiili: 3, 9% vs. 12, 5% (p<0, 001)-salpaaja ja digoksiini: 19, 3% vs. 37, 3% (P<0, 001) digoksiini ja joko diltiatseemi tai verapamiili: 5, 8% vs. 9, 6% (P=0, 08) UMS-salpaaja, joko diltiatseemi tai verapamiili, ja digoksiini: 1, 0% vs. 8, 9% (p<0, 001) annos ④ – salpaaja: 120 vs. 162 mg (p<0, 001) diltiatseemi: 232 vs. 217 Mg (P=0, 72) verapamiili: 166 vs. 217 mg (p<0, 001) digoksiini: 0, 19 vs. 0, 21 mg (p = 0.06) Seurantavaiheen käynnit 2 viikon välein nopeudensäätöaineiden säätämiseksi, kunnes HR-tavoitteet saavutetaan käynnit 1, 2 ja 3 vuoden jälkeen seuranta lopetetaan 3 vuoden jälkeen tai 30.kesäkuuta 2009, jos HR-tavoitteita ei voitu saavuttaa tai potilaat oireilevat, protokolla salli lääkkeiden/annosten, sähköisen kardioversion tai ablaation säätämisen seurantavaiheen lopussa lepo HR: 85 bpm vs. 75 bpm (P<0, 001) käynnit nopeudensäätötavoitteen (- tavoitteiden) saavuttamiseksi: 75 vs. 684 (p<0, 001)

lopputulokset

vertailut ovat lieviä vs. tiukka korkotason kontrolli.

Primaaritulokset

yhdistetty sydän-ja VERISUONITAUTIKUOLLEISUUS, sydämen rytmihäiriöt, kuten pyörtyminen, pitkäkestoinen laskimotromboosi, sydänpysähdys, nopeudenrajoituslääkkeiden hengenvaaralliset haittavaikutukset ja tahdistimen tai kardioverter-defibrillaattorin kiinnittäminen 12, 9% vs. 14, 9% (HR 0, 84; 95% CI 0, 58-1, 21; p<0, 001) HR 0, 80, sen jälkeen kun tilastollisesti on korjattu CAD: n epätasapainoinen jakautuminen, statiinien käyttö ja DBP

sekundaariset tulokset

CV-kuolleisuus 2, 9% vs. 3, 9% (hr 0, 79; 0, 38-1, 65) rytmihäiriöistä: 1, 0% vs. 1.4% muusta sydänperäisestä syystä kuin rytmihäiriöstä: 0, 3% vs. 0, 8% muusta kuin sydänperäisestä verisuoniperäisestä syystä: 1, 7% vs. 1, 9% CHF 3, 8% vs. 4, 1% (HR 0, 97;0, 48-1, 96) aivohalvaus 1, 6% vs. 3, 9% (HR 0, 35; 0, 13-0, 92) iskeeminen: 1, 3% vs. 2, 9% hemorraginen: 0, 3% vs. 1, 5% VTE 0, 3% vs. 0% suuri verenvuoto 5, 3% vs. 4, 5% (hr 1, 12; 0, 60-2, 08) kallonsisäinen: 0% vs. 1, 0% extracranialinen: 5, 3% vs. 3, 5% pyörtyminen 1, 0% vs. 1, 0% vs. 0, 7% jatkuva vt tai VF: 0% vs. 0, 3% cardioverter-defibrillaattorin tai tahdistimen implantaatio: 0, 8% vs. 1, 7% kaikki-kuolleisuus 5, 6% vs. 6, 6% (hr 0, 91; 90% Ci 0.52-1.59) Symptoms associated with AF 45.6% vs. 46.0% (P=0.92) Dyspnea: 30.0% vs. 29.6% (P=0.90) Fatigue: 24.4% vs. 22.6% (P=0.93) Palpitations: 10.6% vs. 9.5% (P=0.66) NYHA I: 70.0% vs. 70.4% (P=0.74) NYHA II: 23.3% vs. 23.4% (P=0.74) NYHA III: 6.7% vs. 6.2% (P=0.74) Hospitalizations 25.1% vs. 27.4% (P=0.5)

Subgroup analysis

Primary composite outcome, among CHADS2 ≥2 12.8% vs. 23% (P<0.001 for noninferiority) Primary composite outcome, among CHADS2 <2 11.8% vs. 9.2% (P=0.02 for noninferiority)

Adverse events

Any 19.9% vs. 23.8% (P=0.2) Dizziness 2.9% vs. 5.3% (P=0, 1) väsymys 1, 6% vs. 3, 0% (P=0, 1) hengenahdistus 3, 5% vs. 3, 6% (P=0, 9)

Rahoitus

tukea Netherlands Heart Foundationilta ja rajoittamaton koulutusapuraha useilta yrityksiltä, mukaan lukien AztraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche ja Sanofi Aventis France.

Jatkoluku

1. Tammikuu TT, et al. ”2014 Aha/ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With eteisvärinä: Executive Summary.” Verenkierto. 2014: epub Huhtikuu.