Ras II

klinische Vraag

bij patiënten met permanent atriumfibrilleren, Wat is het effect van mild in vergelijking met strikte controlestrategieën op cardiovasculaire voorvallen?

Bottom Line

bij patiënten met permanent atriumfibrilleren is milde snelheidscontrole (HR <110 SPM) even effectief als strikte snelheidscontrole (HR <80 SPM) bij het voorkomen van cardiovasculaire voorvallen.

belangrijke punten

AFFIRM (2002) suggereerde een mortaliteitsvoordeel bij de behandeling van AF met rate control over rhythm control. De 2010 Rate Control werkzaamheid bij Permanent atriumfibrilleren: een vergelijking tussen mild versus Strict Rate Control II (RACE II) – onderzoek had rechtstreeks betrekking op de kwestie van optimale snelheidscontrole voor patiënten met permanente AF en stelde vast dat een milde snelheidscontrolestrategie (rust HR <110 bpm) niet inferieur was aan een strikte snelheidscontrolestrategie (rust HR <80 bpm en HR tijdens matige inspanning <110 bpm) bij het voorkomen van het samengestelde resultaat van CV-overlijden, ziekenhuisopname van CHF, beroerte, systemische embolie, bloedingen en levensbedreigende aritmische gebeurtenissen gedurende 3 jaar.

Opgemerkt zij dat de controlegroep met strikte percentages in 78% van de gevallen hun streefcijfers voor rustte (vergeleken met 98% in de controlegroep met milde percentages) en negen keer zoveel bezoeken nodig had (684 vs.75) om de streefcijfers voor tariefbeheersing te bereiken.

op basis van de resultaten van RACE II is zeer strenge HR-controle niet nodig bij veel fysiek actieve patiënten met AF die minimaal symptomatisch zijn. Een soepeler tariefcontrolestrategie biedt de voordelen van minder medicatie en minder poliklinische bezoeken om HR-controle te bereiken.

richtsnoeren

AHA/ACC / hrs AF (April 2014, aangepast)

• bij patiënten met niet-valvulaire AF met eerdere beroerte, TIA of CHA2DS2-Vascsc-score ≥2, orale anticoagulatie met:
  • Warfarin, doel INR 2-3 (klasse I, niveau A)
  • Dabigatran (klasse I, niveau B)
  • Rivaroxaban (klasse I, niveau B)
  • Apixaban (klasse I, niveau B)
• Bij patiënten met nonvalvular AF niet te kunnen handhaven INR 2-3 met warfarine, raden dabigatran, rivaroxaban, of apixaban (klasse I, niveau C)
• Bij patiënten met nonvalvular AF met een matige of ernstige CKD met CHA2DS2-VASc score ≥2, overwegen de behandeling met lagere doseringen van dabigatran, rivaroxaban, of apixaban, hoewel de veiligheid is nog niet duidelijk afgebakend (klasse IIb, niveau C)
• Bij patiënten met ESRD, dabigatran en rivaroxaban zijn niet getest en worden niet aanbevolen (klasse III, niveau C)
• Bij patiënten met een mechanische hartklep, geen gebruik van dabigatran (klasse III, niveau B)
• Rate control met een beta-blokker of een niet-DHP CCB voor patiënten met een paroxysmale, persistente of permanente AF (klasse I (niveau B)
• HR <80 BPM is redelijk voor de symptomatische AF-beheer (niveau B, klasse IIa)
• HR <110 is redelijk als asymptomatische en LV systolische functie is bewaard gebleven (niveau B, klasse IIb)

Ontwerp

• Multicenter, open-label, parallel-groep, gerandomiseerde, gecontroleerde non-inferioriteit proef
• N=614
  • Mild rate control (n=311)
  • Strikte rate control (n=303)
• Instelling: 33 nederlandse centra
• Inschrijving: Van januari 2005 tot juni 2007
• Mediane follow-up: 3 jaar
• Primaire uitkomst: Composiet van cardiovasculaire mortaliteit, CHF, beroerte, VTE, grote bloedingen en aritmische events

Inwoners

Inclusie Criteria

• Leeftijd ≤80 jaar
• Permanent AF voor 12 maanden (aangetoond op twee opeenvolgende EKGs zonder bekende conversie)
• Bedoel rust HR >80 bpm
• Orale antistollingstherapie (of aspirine, als er geen risicofactoren voor trombo-embolische complicaties aanwezig)

uitsluitingscriteria

• Paroxysmale AF
• Bekende contra-indicaties voor het mild of streng rate control
• NYHA klasse IV CHF CHF toelating binnen de vorige 3 maanden
• Cardiale chirurgie binnen de vorige 3 maanden
• de Geschiedenis van een beroerte
• Huidige of geplande pacemaker, ICD, of CRT
• Sick sinus syndroom, of AV-geleiding verstoring
• Onbehandelde hyperthyreoïdie of euthryoidism binnen de vorige 3 maanden
• Onvermogen om te lopen of met de fiets

Baseline Karakteristieken

• Gemiddelde leeftijd: 68 jaar
• Mannen: 66%
• BMI: 29 kg/m2
• BP: 136/83
• Rust HR: 96 bpm
• Symptomen: 57%; hartkloppingen (24%), SOB (35%), vermoeidheid (30%)
• Mediane duur van de permanente AF: 3 maanden
• Vorige elektrische cardioversie: 72%
• HTN: 61%
• CAD: 22% versus 15%
• Valvulaire hart-en vaatziekten: 20%
• COPD: 13%
• DM: 11%
• Lone AF: 2%
• Eerdere ziekenhuisopname voor CHF: 10%
• CHADS2 score: 0 of 1 (61%), 2 (26%), 3-6 (13%)
• NYHA: I (65%), II (30%), III (5%)
• Echocardiographic variabelen:
  • LA grootte, lange as: 46 mm
  • LV end-diastolic diameter: 51 mm
  • LV end-systolic diameter: 36 mm
  • LVEF: 52%
  • LVEF ≤40%: 15%

Baseline Medications

• AV nodal blocking agents:
  • None: 10.3%
  • β-blocker alone: 45%
  • Diltiazem or verapamil alone: 6%
  • Digoxin alone: 7%
  • β-blocker and either diltiazem or verapamil: 3%
  • β-blocker and digoxin: 17%
  • Digoxin and either diltiazem or verapamil: 5%
  • β-blokker, digoxine, en diltiazem of verapamil: 1%
  • Sotalol: 5%
  • Amiodarone: 1.3%
• Andere:
  • ARB of ACE-remmer: 50%
  • Diureticum: 40%
  • Statine: 33% vs. 24%
  • Vitamine K-antagonisten: 29%
  • Aspirine: 2%

Interventies

Dosis-aanpassing fase AV-nodale blokkeren agenten toegediend totdat HR doelstellingen bereikt via ECG Mild strategie van de controle: doel rust HR <110 bpm Strikte controle strategie: doel rust HR <80 bpm en doel van de oefening HR <110 bpm; 24-uurs Holter-monitoring om te controleren of bradycardie Rust HR aan het einde van aanpassing van de dosis fase Target HR bereikt: 97.7% vs. 75.2% (P<0.001) Gemiddelde HR: 93 bpm vs. 76 bpm (P<0.001) HR <80 bpm: 1.9% vs. 75.2% (P<0.001) HR 80-110 bpm: 75.5% vs. 19.5% (P<0.001) HR >100 bpm: 22.5% vs. 5.3% (P<0.001) Oefening HR-doelstelling bereikt: 72.6% in strikte controle Rate control medicijnen aan het einde van aanpassing van de dosis fase Geen: 10.3% vs. 1.0% (P<0.001), β-blokker alleen: 42.4% vs. 20.1% (P<0.001) Diltiazem or verapamil alone: 5.8% vs. 5.3% (P=0.78) Digoxin alone: 6.8% vs. 1.7% (P=0.002) β-blocker and either diltiazem or verapamil: 3.9% vs. 12.5% (P<0.001) β-blocker and digoxin: 19.3% vs. 37.3% (P<0.001) Digoxin and either diltiazem or verapamil: 5.8% vs. 9.6% (P=0.08) β-blocker, either diltiazem or verapamil, and digoxin: 1.0% vs. 8.9% (P<0.001) Dose β-blocker: 120 vs. 162 mg (P<0.001) Diltiazem: 232 vs. 217 mg (P=0.72) Verapamil: 166 vs. 217 mg (P<0.001) Digoxin: 0.19 vs. 0.21 mg (P=0.06) de Follow-up fase Bezoekt elke 2 weken te passen tarief bestrijders tot HR doelstellingen bereikt Bezoeken na 1, 2, en 3 jaar Follow-up beëindigd na 3 jaar of 30 juni 2009 Als HR-doelstellingen niet kunnen worden bereikt of symptomatische patiënten, protocol toegestaan verdere aanpassing van de drugs/doses, elektrische cardioversie, of ablatie Aan het einde van de follow-up fase Rust HR: 85 bpm vs. 75 bpm (P<0.001) Bezoeken aan het bereiken van rate-control target(s): 75 vs. 684 (P<0.001)

Resultaten

Vergelijkingen zijn mild versus strikte rate control.

Primaire Uitkomsten

Composiet van cardiovasculaire mortaliteit, CHF, beroerte, VTE, grote bloedingen en aritmische evenementen, waaronder de syncope, sustained VT, hartstilstand, levensbedreigende negatieve effecten van rate control agenten, en de implantatie van een pacemaker of interne cardioverter-defibrillator met 12,9% ten opzichte van 14,9% (HR-0.84; 95% CI 0.58-1.21; P<0.001) HR-0.80, na statistische correctie voor de onevenwichtige verdeling van de aanwezigheid van CAD, het gebruik van statines, en DBP

Secundaire Uitkomsten

CV mortaliteit 2.9% vs. 3.9% (HR-0.79; 0.38-1.65) Van aritmie: 1.0% vs. 1.4% Van de cardiale oorzaak aan andere dan aan aritmie: 0.3% versus 0.8% Van noncardiac vasculaire oorzaak: 1.7% vs. 1.9% CHF 3.8% versus 4.1% (HR-0.97;0.48-1.96) Beroerte 1.6% vs. 3.9% (HR-0.35; 0.13-0.92) Ischemische: 1.3% versus 2.9% Hemorragische: 0.3% vs. 1,5% in VTE 0.3% vs. 0% ernstig bloeden 5.3 %vs. 4,5% van de (HR-1.12; 0.60-2.08) Intracraniële: 0% versus 1,0% en Extracraniële: 5.3% versus 3.5% Syncope 1.0% vs 1.0% levensbedreigende negatieve effect van het percentage bestrijders: 1.1% vs. 0.7% Sustained VT of VF: 0% vs 0.3% Cardioverter-defibrillator of pacemaker implantatie: 0.8% vs. 1,7% en een mortaliteit van Alle oorzaken 5.6% versus 6.6% (HR-0.91; 90% CI 0.52-1.59) Symptoms associated with AF 45.6% vs. 46.0% (P=0.92) Dyspnea: 30.0% vs. 29.6% (P=0.90) Fatigue: 24.4% vs. 22.6% (P=0.93) Palpitations: 10.6% vs. 9.5% (P=0.66) NYHA I: 70.0% vs. 70.4% (P=0.74) NYHA II: 23.3% vs. 23.4% (P=0.74) NYHA III: 6.7% vs. 6.2% (P=0.74) Hospitalizations 25.1% vs. 27.4% (P=0.5)

Subgroup analysis

Primary composite outcome, among CHADS2 ≥2 12.8% vs. 23% (P<0.001 for noninferiority) Primary composite outcome, among CHADS2 <2 11.8% vs. 9.2% (P=0.02 for noninferiority)

Adverse events

Any 19.9% vs. 23.8% (P=0.2) Dizziness 2.9% vs. 5.3% (P=0,1) vermoeidheid 1,6% vs.3,0% (P=0,1) dyspnoe 3,5% vs. 3,6% (P=0,9)

financiering

ondersteund door de Netherlands Heart Foundation en onbeperkte educatieve subsidies van meerdere bedrijven, waaronder AztraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche en Sanofi Aventis France.

verder lezen

1. januari CT, et al. “2014 AHA/ACC/hrs richtlijn voor de behandeling van patiënten met atriumfibrilleren: samenvatting.” Circulatie. 2014: epub April.