RACE II

klinisk spørgsmål

blandt patienter med permanent atrieflimren, hvad er effekten af lempelig sammenlignet med strenge hastighedskontrolstrategier på kardiovaskulære hændelser?

bundlinje

blandt patienter med permanent atrieflimren er lempelig hastighedskontrol (HR <110 bpm) lige så effektiv som streng hastighedskontrol (HR < 80 bpm) til forebyggelse af kardiovaskulære hændelser.

hovedpunkter

Bekræft (2002) foreslog en dødelighedsfordel ved styring af af med hastighedskontrol over rytmekontrol. 2010-Hastighedskontroleffektiviteten ved Permanent atrieflimren: en sammenligning mellem mild versus streng Rate Control II (RACE II) – forsøg behandlede direkte spørgsmålet om optimal rate control for patienter med permanent af og fandt, at en lempelig rate control-strategi (hvilende HR <110 bpm) ikke var ringere end en streng rate control-strategi (hvilende HR <80 bpm og HR under moderat træning <110 bpm) til forebyggelse af det sammensatte resultat af CV-død, CHF-indlæggelse, slagtilfælde, systemisk emboli, blødning og livstruende arytmiske hændelser over 3 år.

Bemærk, at den strenge rentekontrolgruppe opfyldte deres hvilemål i 78% af tilfældene (sammenlignet med 98% i den lempelige ratekontrolgruppe) og krævede ni gange så mange besøg (684 mod 75) for at nå satskontrolmål.

baseret på resultaterne af RACE II er meget streng HR-kontrol ikke nødvendig hos mange fysisk aktive patienter med af, som er minimalt symptomatiske. En mere lempelig hastighedskontrolstrategi giver fordelene ved mindre medicin og færre ambulante besøg for at opnå HR-kontrol.

retningslinjer

AHA / ACC / HRS af (april 2014, tilpasset)

• hos patienter med ikke-valvulær AF med tidligere slagtilfælde, TIA eller CHA2DS2-VASc-score, anbefaler vi oral antikoagulation med:
  • Varfarin, mål INR 2-3 (klasse i, niveau A)
  • Dabigatran (klasse i, niveau B)
  • Rivaroksaban (klasse i, niveau B)
  • )
• hos patienter med nonvalvular AF med moderat eller svær CKD med CHA2DS2-VASc score karrus 2, overveje behandling med reducerede doser af dabigatran, rivaroksaban eller apiksaban (klasse i, niveau C)
• hos patienter med nonvalvular AF med moderat eller svær CKD med CHA2DS2-VASc score karrus 2, selvom sikkerheden endnu ikke er klart afgrænset (klasse IIb, niveau C)
• hos patienter med ESRD er dabigatran og rivaroksaban ikke testet og anbefales ikke (klasse III, niveau C)
• hos patienter med en mekanisk hjerteklap må du ikke bruge dabigatran (klasse III, niveau B)
• Ratekontrol med en betablokker eller ikke-DHP CCB til patienter med paroksystisk, persistent eller permanent af (klasse i niveau B)
• HR <80 bpm er rimelig til symptomatisk af-behandling (klasse IIA niveau B)
• HR <110 er rimelig, hvis asymptomatisk og LV systolisk funktion bevares (klasse IIB niveau B)

Design

• Multicenter, open-label, parallel-gruppe, randomiseret kontrolleret noninferiority-forsøg
• N=614
  • lempelig ratekontrol (n=311)
  • streng ratekontrol (n=303)
• indstilling: 33 hollandske Centre
• tilmelding: januar 2005 til juni 2007
• Median opfølgning: 3 år
• primært resultat: Sammensat af CV-dødelighed, CHF, slagtilfælde, VTE, større blødninger og arytmiske hændelser

Population

inklusionskriterier

• alder 80 år
• Permanent Af i op til 12 måneder (demonstreret på to på hinanden følgende EKG ‘ er uden kendt konvertering)
• gennemsnitlig hvilende HR >80 BPM
• oral antikoagulationsbehandling (eller aspirin, hvis der ikke er nogen risikofaktorer for tromboemboliske komplikationer)

eksklusionskriterier

• paroksysmal af
• kendte kontraindikationer til mild eller streng hastighedskontrol
• NYHA klasse IV CHF-eller CHF-optagelse inden for de foregående 3 måneder
• hjertekirurgi inden for de foregående 3 måneder
• historie af slagtilfælde
• nuværende eller planlagt pacemaker, ICD eller CRT
• syg sinus-syndrom eller av-ledningsforstyrrelse
• ubehandlet hyperthyreoidisme eller euthryoidisme inden for de foregående 3 måneder
• manglende evne til at gå eller cykle

baseline karakteristika

• middelalder: 68 år
• mand: 66%
• BMI: 29 kg/m2
• BP: 136/83
• hvilende HR: 96 bpm
• symptomer: 57%; hjertebanken (24%), SOB (35%), træthed (30%)
• Median varighed af permanent af: 3 måneder
• tidligere elektrisk kardioversion: 72%
• HTN: 61%
• CAD: 22% vs. 15%
• valvulær hjertesygdom: 20%
• KOL: 13%
• DM: 11%
• lone af: 2%
• tidligere indlæggelse for CHF: 10%
• CHADS2 score: 0 eller 1 (61%), 2 (26%), 3-6 (13%)
• NYHA: I (65%), II (30%), III (5%)
• ekkokardiografiske variabler:
  • LA størrelse, lang akse: 46 mm
  • LV end-diastolic diameter: 51 mm
  • LV end-systolic diameter: 36 mm
  • LVEF: 52%
  • LVEF ≤40%: 15%

Baseline Medications

• AV nodal blocking agents:
  • None: 10.3%
  • β-blocker alone: 45%
  • Diltiazem or verapamil alone: 6%
  • Digoxin alone: 7%
  • β-blocker and either diltiazem or verapamil: 3%
  • β-blocker and digoxin: 17%
  • Digoxin and either diltiazem or verapamil: 5%
  • digoksin og verapamil: 1%
  • Sotalol: 5%
  • amiodaron: 1.3%
• andet:
  • ARB eller ACE-hæmmer: 50%
  • diuretikum: 40%
  • Statin: 33% vs. 24%
  • Vitamin K-antagonister: 29%
  • Aspirin: 2%

interventioner

Dosisjusteringsfase AV nodalblokeringsmidler administreret indtil HR-mål opnået via EKG-lempelig kontrolstrategi: mål hvilende HR <110 BPM streng kontrolstrategi: mål hvilende HR <80 bpm og måløvelse HR <110 bpm; 24-timers Holter-overvågning for at kontrollere for bradykardi hvilende HR ved afslutningen af dosisjusteringsfasen mål HR opnået: 97,7% vs. 75,2% (P<0,001) gennemsnitlig HR: 93 bpm vs. 76 bpm (P<0,001) HR <80 bpm: 1,9% vs. 75,2% (p<0,001) HR 80-110 bpm: 75,5% vs. 19,5% (p<0,001) HR >100 bpm: 22,5% vs. 5,3% (p<0,001) træning HR-mål opnået: 72,6% i streng kontrolfrekvenskontrol medicin ved afslutningen af dosisjusteringsfasen ingen: 10,3% vs. 1,0% (p<0,001) alene med prisblokker: 42,4% vs. 20,1% (p<0.001) Digoksin alene: 5,8% vs. 5,3% (P=0,78) Digoksin alene: 6,8% vs. 1,7% (P=0,002)…. 3,9% vs. 12,5% (P<0,001)-blocker og digoksin: 19,3% vs. 37,3% (P<0,001) digoksin og enten dilatamil eller verapamil: 5,8% vs. 9,6% (P=0,08) UMS-blocker, enten dilatamil eller verapamil, og DIGOKSIN: 1, 0% vs. 8, 9% (p<0, 001) dosis ② – blokker: 120 vs. 162 mg (p<0, 001) dilatat: 232 vs. 217 mg (P=0, 72) verapamil: 166 vs. 217 mg (p<0, 001) DIGOKSIN: 0, 19 vs. 0, 21 mg (p = 0.06) Opfølgningsfasebesøg hver 2.uge for at justere hastighedskontrolmidler, indtil HR-mål opnåede besøg efter 1, 2 og 3 års opfølgning afsluttet efter 3 år eller 30. juni 2009, Hvis HR-mål ikke kunne nås eller patienter symptomatisk, tillod protokol yderligere justering af lægemidler/doser, elektrisk kardioversion eller ablation i slutningen af opfølgningsfasen hvilende HR: 85 bpm vs. 75 bpm (P<0,001) besøg for at opnå hastighedskontrolmål(er): 75 vs. 684 (p<0,001)

resultater

sammenligninger er lempelige vs. streng hastighedskontrol.

primære resultater

sammensat af CV-dødelighed, CHF, slagtilfælde, VTE, større blødninger og arytmiske hændelser inklusive synkope, vedvarende VT, hjertestop, livstruende bivirkninger af hastighedskontrolmidler og implantation af en pacemaker eller cardioverter-defibrillator 12,9% mod 14,9% (HR 0,84; 95% CI 0,58-1,21; P<0,001) HR 0, 80, efter statistisk justering for den ubalancerede fordeling af tilstedeværelsen af CAD, anvendelse af statiner og DBP

sekundære resultater

CV-dødelighed 2, 9% mod 3, 9% (HR 0, 79; 0, 38-1, 65) Fra arytmi: 1, 0% vs. 1.4% fra anden hjerteårsag end arytmi: 0,3% vs. 0,8% fra ikke-hjerte vaskulær årsag: 1,7% vs. 1,9% CHF 3,8% vs. 4,1% (HR 0,97;0,48-1,96) slagtilfælde 1,6% vs. 3,9% (HR 0,35; 0,13-0,92) iskæmisk: 1,3% vs. 2,9% hæmoragisk: 0,3% vs. 1,5% VTE 0,3% vs. 0% større blødning 5,3% vs. 4,5% (HR 1,12; 0,60-2,08) intrakraniel: 0% vs. 1,0% ekstrakraniel: 5,3% vs. 3,5% synkope 1,0% vs. 1,0% livstruende bivirkning af hastighedskontrolmidler: 1,1% vs. 0,7% vedvarende VT eller VF: 0% vs. 0,3% cardioverter-defibrillator eller pacemaker implantation: 0, 8% vs. 1, 7% mortalitet af alle årsager 5, 6% vs. 6, 6% (hr 0, 91; 90% ci 0.52-1.59) Symptoms associated with AF 45.6% vs. 46.0% (P=0.92) Dyspnea: 30.0% vs. 29.6% (P=0.90) Fatigue: 24.4% vs. 22.6% (P=0.93) Palpitations: 10.6% vs. 9.5% (P=0.66) NYHA I: 70.0% vs. 70.4% (P=0.74) NYHA II: 23.3% vs. 23.4% (P=0.74) NYHA III: 6.7% vs. 6.2% (P=0.74) Hospitalizations 25.1% vs. 27.4% (P=0.5)

Subgroup analysis

Primary composite outcome, among CHADS2 ≥2 12.8% vs. 23% (P<0.001 for noninferiority) Primary composite outcome, among CHADS2 <2 11.8% vs. 9.2% (P=0.02 for noninferiority)

Adverse events

Any 19.9% vs. 23.8% (P=0.2) Dizziness 2.9% vs. 5.3% (P=0.1) træthed 1.6% vs. 3.0% (P=0.1) dyspnø 3.5% vs. 3.6% (P=0.9)

finansiering

støttet af Netherlands Heart Foundation og ubegrænsede uddannelsesstipendier fra flere virksomheder, herunder Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche og Sanofi Aventis Frankrig.

yderligere læsning

1. Januar CT, et al. “2014 Aha/ACC / HRS retningslinje for behandling af patienter med atrieflimren: sammendrag.” Omløb. 2014: epub April.