Wyścig II

pytanie kliniczne

jaki wpływ na zdarzenia sercowo-naczyniowe mają u pacjentów z trwałym migotaniem przedsionków łagodny w porównaniu ze strategiami ścisłej kontroli częstości?

Podsumowując

u pacjentów z trwałym migotaniem przedsionków łagodna Kontrola częstości (HR <110 uderzeń na minutę) jest równie skuteczna jak ścisła kontrola częstości (HR < 80 uderzeń na minutę) w zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym.

główne punkty

AFIRM (2002) sugerowały korzyść śmiertelną w zarządzaniu AF z kontrolą szybkości nad kontrolą rytmu. Skuteczność kontroli wskaźnika 2010 w trwałym migotaniu przedsionków: porównanie pomiędzy badaniem Lenient versus Strict Rate Control II (RACE II) bezpośrednio dotyczyło kwestii optymalnej kontroli częstości u pacjentów ze stałym AF i wykazało, że łagodna strategia kontroli częstości (spoczynkowy HR <110 uderzeń na minutę) nie była zgodna ze ścisłą strategią kontroli częstości (spoczynkowy HR <80 uderzeń na minutę i HR podczas umiarkowanego wysiłku fizycznego <110 uderzeń na minutę) w zapobieganiu złożonym skutkom zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, hospitalizacji z zastoinową niewydolnością serca, udaru mózgu, ogólnoustrojowego zatoru, krwawienia i zagrażających życiu zdarzeń arytmicznych w ciągu 3 lat.

należy zauważyć, że w 78% przypadków (w porównaniu z 98% w grupie kontrolnej łagodnej) Grupa ściśle kontrolna spełniła swoje cele spoczynkowe i wymagała dziewięciokrotnie większej liczby wizyt (684 w porównaniu z 75) w celu osiągnięcia celów kontrolnych.

W oparciu o wyniki rasy II, bardzo rygorystyczna kontrola HR nie jest konieczna u wielu aktywnych fizycznie pacjentów z AF, którzy mają minimalnie objawy. Bardziej łagodna strategia kontroli stawek oferuje korzyści wynikające z mniejszej ilości leków i mniejszej liczby wizyt ambulatoryjnych w celu uzyskania kontroli HR.

wytyczne

AHA/ACC/HRS AF (Kwiecień 2014, dostosowany)

• u pacjentów z NIEDAWKOWYM AF z wcześniejszym udarem, TIA lub CHA2DS2-VASc wynik ≥2, zaleca się doustne leczenie przeciwzakrzepowe.:
  • warfaryna, bramka INR 2-3 (klasa I, poziom a)
  • Dabigatran (klasa I, poziom B)
  • rywaroksaban (klasa I, poziom B)
  • apiksaban (klasa I, poziom B))
• u pacjentów z niedawkowym AF, którzy nie są w stanie utrzymać INR 2-3 z warfaryną, zaleca się stosowanie dabigatranu, rywaroksabanu lub apiksabanu (klasa i, poziom C)
• u pacjentów z niedawkowym AF z umiarkowanym lub ciężkim CKD z wynikiem CHA2DS2-VASc ≥2, należy rozważyć leczenie zmniejszonymi dawkami dabigatranu, rywaroksabanu lub apiksabanu, chociaż bezpieczeństwo nie zostało jeszcze jasno określone (Klasa IIb, poziom C)
• u pacjentów z ESRD, dabigatran i rywaroksaban nie są testowane i nie są zalecane (klasa III, poziom C)
• u pacjentów z mechaniczną zastawką serca nie należy stosować dabigatranu (klasa III, poziom B)
• Kontrola częstości za pomocą beta-blokera lub CCB bez DHP u pacjentów z napadowym, trwałym lub trwałym AF (klasa i poziom B)
• HR< 80 uderzeń na minutę jest uzasadnione w leczeniu objawowym Af (Klasa IIA poziom B)
• HR<110 jest uzasadnione, jeśli zachowana jest bezobjawowa i lv funkcja skurczowa (Klasa IIB poziom B)

projekt

• wieloośrodkowe, otwarte, równoległe, randomizowane kontrolowane badanie nieinferialności
• N=614
  • łagodna kontrola szybkości (n = 311)
  • ścisła kontrola szybkości (n=303)
• ustawienie: 33 Ośrodki Holenderskie
• Rekrutacja: styczeń 2005 do czerwiec 2007
• Mediana obserwacji: 3 lata
• wynik podstawowy:

populacja

kryteria włączenia

• Wiek ≤80 lat
• stały AF przez okres do 12 miesięcy (wykazany w dwóch kolejnych EKG bez znanej konwersji)
• średni spoczynkowy HR
• doustne leczenie przeciwzakrzepowe (lub aspiryna, jeśli nie występują czynniki ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych)

kryteria wykluczenia

• napadowy AF
• znane przeciwwskazania do łagodnej lub ścisłej kontroli stawki
• NYHA klasa IV CHF lub CHF przyjęcie w ciągu ostatnich 3 miesięcy
• Kardiochirurgia w ciągu ostatnich 3 miesięcy
• Przebyty udar
• obecny lub planowany rozrusznik serca, ICD lub CRT
• zespół chorego węzła zatokowego lub zaburzenia przewodzenia AV
• nieleczona nadczynność tarczycy lub eutryoidyzm w ciągu ostatnich 3 miesięcy
• niezdolność do chodzenia lub jazdy na rowerze

charakterystyka wyjściowa

• średni wiek: 68 lat
• mężczyzna: 66%
• BMI: 29 kg/m2
• BP: 136/83
• odpoczynek HR: 96 bpm
• objawy: 57%; kołatanie serca (24%), szloch (35%), zmęczenie (30%)
• mediana czasu trwania trwałego AF: 3 miesiące
• poprzednia kardiowersja elektryczna: 72%
• HTN: 61%
• CAD: 22% vs. 15%
• zastawkowa choroba serca: 20%
• POChP: 13%
• DM: 11%
• Lone AF: 2%
• poprzednia hospitalizacja dla CHF: 10%
• wynik CHADS2: 0 LUB 1 (61%), 2 (26%), 3-6 (13%)
• NYHA: I (65%), II (30%), III (5%)
• zmienne echokardiograficzne:
  • rozmiar LA, oś długa: 46 mm
  • LV end-diastolic diameter: 51 mm
  • LV end-systolic diameter: 36 mm
  • LVEF: 52%
  • LVEF ≤40%: 15%

Baseline Medications

• AV nodal blocking agents:
  • None: 10.3%
  • β-blocker alone: 45%
  • Diltiazem or verapamil alone: 6%
  • Digoxin alone: 7%
  • β-blocker and either diltiazem or verapamil: 3%
  • β-blocker and digoxin: 17%
  • Digoxin and either diltiazem or verapamil: 5%
  • β-bloker, Digoksyna i diltiazem lub werapamil: 1%
  • Sotalol: 5%
  • amiodaron: 1.3%
• Inne:
  • inhibitor ARB lub Ace: 50%
  • moczopędny: 40%
  • statyna: 33% vs. 24%
  • antagoniści witaminy K: 29%
  • Aspiryna: 2%

interwencje

Faza dostosowywania dawki środki blokujące węzły AV podawane do osiągnięcia docelowych wartości HR za pomocą łagodnej strategii kontroli EKG: docelowy poziom HR w spoczynku < 110 bpm Strategia ścisłej kontroli: docelowe wartości HR w spoczynku <80 uderzeń na minutę i docelowe wartości HR w ćwiczeniach <110 uderzeń na minutę; 24-godzinne monitorowanie Holtera w celu sprawdzenia bradykardii w spoczynku pod koniec fazy dostosowywania dawki osiągnięte docelowe wartości HR: 97,7% vs 75,2% (P<0,001) średnie wartości HR: 93 uderzeń na minutę vs 76 uderzeń na minutę (P<0,001) HR <80 uderzeń na minutę: 1,9% vs.75,2% (p<0,001) HR 80-110 uderzeń na minutę: 75,5% vs. 19,5% (P<0,001) HR >100 uderzeń na minutę: 22,5% vs. 5,3% (p<0,001) osiągnięty cel HR ćwiczeń: 72,6% w ścisłej kontroli leków kontrolujących szybkość pod koniec fazy dostosowywania dawki brak: 10, 3% vs. 1, 0% (P<0, 001) sam β-bloker: 42, 4% vs. 20, 1% (P<0.001) tylko diltiazem lub werapamil: 5,8% vs 5,3% (P=0,78) tylko Digoksyna: 6,8% vs 1,7% (P=0,002)…. bloker i diltiazem lub werapamil: 3,9% vs 12,5% (P<0,001) -bloker i digoksyna: 19,3% vs 37,3% (P<0,001) Digoksyna i diltiazem lub werapamil: 5,8% vs 9,6% (P=0,08) UMS – bloker, diltiazem lub werapamil i digoksyna: 1,0% vs 8,9% (P<0,001) dawka ④ – blokera: 120 vs 162 mg (P<0,001) diltiazem: 232 vs 217 Mg (P=0,72) werapamil: 166 vs 217 Mg (P<0,001) Digoksyna: 0,19 vs 0,21 mg (P = 0.06) wizyty w fazie kontrolnej co 2 tygodnie w celu dostosowania czynników kontroli częstości do czasu osiągnięcia docelowych parametrów HR wizyty po 1, 2 i 3 latach obserwacji zakończone po 3 latach lub 30 czerwca 2009 r., Jeśli nie udało się osiągnąć docelowych parametrów HR lub u pacjentów wystąpiły objawy, protokół zezwalał na dalsze dostosowanie leków/dawek, kardiowersję elektryczną lub ablację pod koniec fazy kontrolnej spoczynkowe HR: 85 uderzeń na minutę vs. 75 uderzeń na minutę (P<0,001) wizyty w celu osiągnięcia docelowych parametrów kontroli częstości: 75 uderzeń na minutę w porównaniu do 75 uderzeń na minutę(P<0,001) wizyty w celu osiągnięcia docelowych parametrów kontroli częstości: 75 uderzeń na minutę w porównaniu do 75 uderzeń na minutę (P <0,001). 684 (p< 0, 001)

wyniki

porównania są łagodna w porównaniu do ścisłej kontroli częstości.

pierwotne wyniki

złożone ze śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, zastoinowej niewydolności serca, udaru, żylnej ŻChZZ, dużego krwawienia i zdarzeń arytmicznych, w tym omdlenia, utrzymującego się VT, zatrzymania krążenia, zagrażających życiu działań niepożądanych środków kontroli częstości oraz wszczepienia rozrusznika serca lub kardiowertera-defibrylatora 12, 9% vs.14, 9% (HR 0, 84; 95% CI 0, 58-1, 21; P<0, 001) 0,80, po statystycznej korekcie dla niezrównoważonego rozkładu obecności CAD, stosowania statyn i DBP

wtórne wyniki

śmiertelność z powodu sercowo-naczyniowego 2,9% vs. 3,9% (HR 0,79; 0,38-1,65) z arytmii: 1,0% vs. 1.4% z przyczyn sercowych innych niż arytmia: 0,3% vs.0,8% z przyczyn naczyniowych noncardiac: 1,7% vs. 1,9% CHF 3,8% vs. 4,1% (HR 0,97;0,48-1,96) udar 1,6% vs. 3,9% (HR 0,35; 0,13-0,92) niedokrwienny: 1,3% vs. 2,9% krwotoczny: 0,3% vs. 1,5 5,3% vs. 0% duże krwawienie 5,3% vs. 4,5% (HR 1,12; 0,60-2,08) wewnątrzczaszkowy: 0% vs. 1,0% pozaczaszkowy: 5,3% vs. 3,5% omdlenia 1,0% vs. 1,0% zagrażające życiu działanie niepożądane środków kontroli częstości: 1,1% vs. 0,7% utrzymujące się VT lub VF: 0% vs. 0,3% kardiowerter-defibrylator lub wszczepienie rozrusznika serca: 0,8% vs 1,7% śmiertelność z dowolnej przyczyny 5,6% vs 6,6% (HR 0,91; 90% ci 0.52-1.59) Symptoms associated with AF 45.6% vs. 46.0% (P=0.92) Dyspnea: 30.0% vs. 29.6% (P=0.90) Fatigue: 24.4% vs. 22.6% (P=0.93) Palpitations: 10.6% vs. 9.5% (P=0.66) NYHA I: 70.0% vs. 70.4% (P=0.74) NYHA II: 23.3% vs. 23.4% (P=0.74) NYHA III: 6.7% vs. 6.2% (P=0.74) Hospitalizations 25.1% vs. 27.4% (P=0.5)

Subgroup analysis

Primary composite outcome, among CHADS2 ≥2 12.8% vs. 23% (P<0.001 for noninferiority) Primary composite outcome, among CHADS2 <2 11.8% vs. 9.2% (P=0.02 for noninferiority)

Adverse events

Any 19.9% vs. 23.8% (P=0.2) Dizziness 2.9% vs. 5.3% (P=0,1) zmęczenie 1,6% vs 3,0% (P=0,1) duszność 3,5% vs 3,6% (P=0,9)

finansowanie

wspierane przez Netherlands Heart Foundation i nieograniczone granty edukacyjne od wielu firm, w tym AztraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche i Sanofi Aventis France.

Czytaj dalej

1. „Wytyczne AHA/ACC/HRS z 2014 r.dotyczące leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków: Streszczenie.”Obieg. 2014: ePub kwiecień.