kirurginen hoito on indisoitu, jos elintapojen muuttaminen ja lääketieteellinen hoito eivät pysty estämään merkkien tai oireiden etenemistä.
tilaa
Klikkaa tästä hallinnoidaksesi sähköpostihälytyksiä
Klikkaa tästä hallinnoidaksesi sähköpostihälytyksiä
Back to Healio
Takaisin Healioon
idiopaattinen kallonsisäisen paineen nousu – tunnetaan myös pseudotumor-pikkuaivot, hyvänlaatuinen kallonsisäisen paineen nousu tai tyhjä Sellan oireyhtymä-on harvinainen häiriö, johon liittyy kohonnut kallonsisäinen paine, joka aiheuttaa päivittäistä päänsärkyä, pahoinvointia ja oksentelua. Hoitamattomana se voi johtaa huomattavaan näönmenetykseen näkökenttävikojen kanssa, ja siksi hoidon painopiste on usein ensisijaisesti suunnattu näön säilyttämiseen. Yksi yleisimmin vaikuttaa väestöryhmien lihavia naisia hedelmällisessä iässä, jotka usein läsnä krooninen päänsärky, näköhäiriöt ja papilledema. Harvemmin sitä voi esiintyä tervepainoisilla lapsilla ja miehillä.
idiopaattisen kallonsisäisen hypertension etiologiaa ei toistaiseksi tunneta. Liittyviä riskitekijöitä voivat olla raskaus, kortikosteroidihoito, Cushingin tauti ja aldosteronismi. Idiopaattista kallonsisäistä hypertensiota sairastavilla potilailla voi olla myös molemminpuolinen poikittainen sinusstenoosi. Koska kyseessä on poissulkemisdiagnoosi, muut kohonneen kallonsisäisen paineen syyt on suljettava pois historiallisilla tutkimuksilla, kuvantamistutkimuksilla, mukaan lukien magneettiresonanssivenogrammi, ja aivo-selkäydinnestetutkimuksilla.
aivo-selkäydinnesteen koostumus on yleensä normaali, ja kallonsisäinen paine kasvaa, jos taustalla ei ole massaleesiota tai vesipäätä. Hoitamaton krooninen papilledema voi johtaa pysyvään näön menetykseen ja näköhermon surkastumiseen. Hoitospektri käsittää painonpudotuksen, lääkehoidon ja kirurgiset hoidot, mukaan lukien aivo-selkäydinnesteen vaihtamisen, näköhermon vaipan fenestraation ja endovaskulaarisen stentoinnin potilailla, joilla on molemminpuolinen poikittainen sinusstenoosi.
tässä sarakkeessa Jacob ja Agarwal kuvaavat näköhermon fenestraation kirurgista tekniikkaa.
Thomas John, MD
OSN Surgical Manöövers Editor
Soosan Jacob
Amar Agarwal
vuonna 1872 de Wecker kuvasi ensimmäisen kerran näköhermon vaipan fenestraation. Sitä on käytetty hyvänlaatuisen kallonsisäisen hypertension hoitoon ja se vaikuttaa alentamalla aivo-selkäydinnesteen painetta subaraknoidisessa tilassa.
ensimmäinen vaihe hyvänlaatuisen kallonsisäisen hypertension hoidossa on edelleen elintapojen muuttaminen, mukaan lukien painon lasku ja suolan rajoittaminen, sekä lääketieteellinen hoito diureettien ja steroidien avulla yhteistyössä neurologin kanssa. Kaikkiin vedoten tai aiheuttava tekijä, jos määritetään etiologia ehto, olisi myös puututtava välittömästi.
näköhermon vaipan fenestraatio (Onsf) on indisoitu, jos Kaikista näistä toimenpiteistä huolimatta ilmenee joko oireiden etenemistä, kuten näöntarkkuuden heikkenemistä, diplopiaa, ohimeneviä näön hämärtymiä tai päänsärkyä, tai oireiden etenemistä, kuten näkökentän vikojen lisääntymistä, lateraalista rectus-paresia tai papilledeemaa.
kirurginen tekniikka
ONSF: n suorittamisen haasteena on, että leikkausala on hyvin pieni ja vaikeasti saavutettavissa. Leikkaus tehdään ihanteellisesti leikkausmikroskoopilla hyvän visualisoinnin ja suurennetun kuvan saamiseksi. Mediaalinen tai lateraalinen lähestymistapa voidaan käyttää, mutta mediaalinen lähestymistapa on yleisesti suosittu yksi, koska nopeampi pääsy ja puuttuminen ihon viillot.
270° peritomia suoritetaan ylä -, keski-ja ala-asteen limbuksessa (Kuva 1). Peritomian molempiin päihin tehdään rentouttavia leikkauksia. Sidekalvon ja Tenonin kapseli leikellään posteriorly, baring kovakalvon saadakseen hyvä posterior visualisointi. Ylivertaiset ja huonommat recti-lihakset ovat koukussa, ja vetosaumat kulkevat. Mediaalinen rectus lihas on myös koukussa ja imbricated 3 mm sen insertiosta kaksinkertainen whip-lock tavalla kaksinkertaisen aseistettu 6-0 polyglaktiini ommel. Ompeleen päät jätetään leikkaamatta.
Kuva 1. 270° peritomia suoritetaan superior, medial ja inferior limbus.
kuva 2. Mediaalinen rectus lihas on koukussa ja imbricated 3 mm: n päässä sen insertiosta kaksivarjoinen 6-0 polyglaktiini ommel. Ompeleen päät jätetään leikkaamatta. Tämän jälkeen lihas leikataan, jolloin jäljelle jää riittävä Kanto.
kuvat: Agarwal A, Jacob s
lihas leikataan, jolloin jäljelle jää riittävä tynkä (kuva 2). Baseball veto ommel johdetaan sitten toisesta päästä leikattu mediaalinen rectus lihas kanto ja ulos muiden kautta. Tämä tehdään käyttämällä 6-0 polyglaktiinisaumaa, joka kulkee useita kertoja posteriorista anterioriseen suuntaan, ottaen osittaisen paksuuden puremat jokaisessa solussa kovakalvon läpi juuri anterioriseen lihaksen lisäykseen (kuva 3). Päät jätetään leikkaamatta. Superior -, inferior-ja medial recti-tasojen kolmea vetosaumaa käytetään maapallon vetämiseen ulospäin ja sivusuunnassa riittävän toimintakentän saavuttamiseksi.
kuva 3. Pesäpallon veto ommel otetaan leikattu Kanto mediaalinen rectus lihas.
Kuva 4. Näköhermo visualisoidaan seuraamalla pitkä sädekehä neurovaskulaarinen nippu posteriorly. MVR-terää käytetään 2 mm: n pituussuuntaisen loven luomiseen Duran avaskulaariseen osaan.
muokattava kelauslaite kulkee maapallon ja irronneen mediaalisen rectuksen välissä olevassa tilassa. Pitkä ciliary neurovaskulaarinen nippu on tunnistettu käynnissä taka-suuntaan. Tätä käytetään maamerkkinä ja seurataan jälkikäteen näköhermon paikantamiseksi. Näköhermoa ympäröi intraorbitaalinen rasva, ja tämä on erotettava varovasti sen visualisoimiseksi.
maapallon vetäminen ja kirurgisen tilan avaaminen sekä kuormittavat maapalloa että vaarantavat valtimoiden sisäänvirtauksen sekä laskimoiden ulosvirtauksen. Näin ollen jokaisen 60 sekunnin dissektion jälkeen kaikki instrumentit olisi poistettava kiertoradalta ja veto maapallolla olisi vapautettava, jotta normaali perfuusio voidaan palauttaa. Koko leikkauksen ajan pupillia on tarkkailtava lateraalisen puoliskon laajentuman varalta, koska tämä voi merkitä keskeisen verkkokalvovaltimon verenkierron vaarantumista. Kirurgi olisi myös tarkkailtava matalikko etukammion yhdessä akuutin ahdaskulmaglaukooma, mikä viittaa laskimoiden tukkoisuutta.
kun näköhermo on tunnistettu, sitä ympäröivät lyhyet sädeastiat ja hermot. Fenestraatiota varten on valittava näköhermon avaskulaarinen osa. Näköhermo pidetään kytkettynä kahden puuvillakärkisen applikaattorin väliin, ja microvitreoretinal-terää käytetään 2 mm: n pituisen lineaarisen loven tekemiseen duraan (kuvat 4-6).
kuva 5. Tämän jälkeen fenestraatiota jatketaan, kunnes se on noin 4-6 mm pitkä.
kuva 6. Intraoperatiivinen valokuva, jossa fenestraatio (musta nuoli) luodaan avaskulaariseen näkyvään osaan näköhermon dura MVR-terällä.
heti kun subaraknoidaalinen tila on murrettu, valtava määrä aivo-selkäydinnestettä pakenee. Sitten nimilappua suurennetaan varovasti, kunnes se on noin 4-6 mm pitkä, ja hermokoukku pyyhkäistään varovasti subaraknoidaalisen tilan alle mahdollisten kiinnikkeiden lyydittämiseksi. Kaksi muuta tällaista nirhaumaa tehdään Duran näkyvään, avaskulaariseen osaan ja liitetään toisiinsa hermokoukun avulla.
posteriorisia fenestraatioita ei saa koskaan tehdä, koska pelätään, että verkkokalvovaltimot vaurioituvat. Hermokoukku on läpäistävä hyvin varovasti ja atraumaattisesti, ja on huolehdittava siitä, ettei se lakaise posteriorisesti, ja on huolehdittava siitä, että näköhermon posteromediaaliseen puoleen ei pääse verkkokalvovaltimoon (Kuva 7). Aivo-selkäydinnesteen pullistuma näkyy vain subaraknoidaaliavaruuteen tullessa ensimmäisen kerran, eikä sitä välttämättä nähdä myöhemmissä fenestraatioissa.
Kuva 7. Intraoperatiivinen valokuva, jossa hermokoukku pyyhkäistään varovasti fenestraation alle ja lyseerataan subaraknoidisiin kiinnikkeisiin. Posterior dissektio ei pitäisi koskaan tehdä, pelossa vahingoittaa keskeinen verkkokalvovaltimon.
Kuva 8. Silmänpohjan valokuvat 6 kuukauden postop-käynnillä osoittavat papilledeman regression molemmissa silmissä oikean silmän ONSF: n jälkeen.
lopuksi mediaalinen rectus lihas kiinnitetään uudelleen sen leikattu Kanto. Vetosaumat poistetaan ylemmästä ja alemmasta rekistä, ja peritomia suljetaan. Optinen levy ja verkkokalvo arvioidaan verkkokalvon perfuusion tarkistamiseksi.
komplikaatiot
odotettavissa olevia komplikaatioita ovat ohimenevä tai pysyvä näkökyvyn menetys, verkkokalvovaltimon tukos, sivusuunnassa rectus-halvaus, pupillien laajentuma, silmäkuopan verenvuoto ja ahdaskulmaglaukooma. Huolellinen ja huolellinen leikkaus leikkaus mikroskoopilla voi yleensä estää näitä komplikaatioita.
ONSF voi tuottaa ilahduttavia tuloksia paitsi ipsilateraalisessa silmässä myös joskus vastakulmaisen silmän etenemisen pysäyttämisessä (Kuva 8).
Butros SR, et al. Acta Radiol. 2012;doi:10.1258/ar.2012.110705.
Chan JW. Näköhermon häiriöt: diagnoosi ja hoito. New York: Springer; 2007: 62-87.
Peng KP, et al. Nat Rev Neurol. 2012; doi:10.1038/nrneurol.2012.223.
Salpietro V, et al. Neuro Endocrinol Lett. 2012;33(6):569-573.
Thurtell MJ, et al. Curr Hoitaa Vaihtoehtoja Neurol. 2012; doi: 10.1007 / s11940-012-0207-4.
lisätietoja:
Thomas John, MD, toimii kliinisenä apulaisprofessorina Loyolan yliopistossa Chicagossa ja on yksityisvastaanotolla Oak Brookissa, Tinley Parkissa ja Oak Lawn, Illissa. Hänet tavoittaa numerosta 708-429-2223; faksi: 708-429-2226; Sähköposti: [email protected]
Soosan Jacob, MS, FRCS, DNB, and Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, tavoitettavissa osoitteesta Dr. Agarwal ’ s Group of Eye Hospitals and Eye Research Centre, 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Intia; Faksi: 91 44 28115871; Sähköposti: [email protected] tai [email protected].
tilinpäätöksessä esitettävät tiedot: Johnilla, Jacobilla ja Agarwalilla ei ole merkityksellisiä tilinpäätöksessä esitettäviä tietoja.