keskustelu
nykyisessä tutkimuksessa funktionaalinen palautuminen konservatiivisesti hoidettujen 13 kierteisen metakarpaalimurtuman jälkeen johti pitovoimamittauksiin, jotka olivat verrattavissa vahingoittumattomaan käteen keskimäärin 87 viikon seurannan aikana. Tämä viittaa siihen, että lyhentyminen, joka liittyy kierteisiin metakarpaalimurtumiin, ei vaikuta merkittävästi käden tehoon ja toimintaan, ja että teoreettinen syy näiden murtumien leikkaamiseen ei välttämättä oikeuta leikkausta näissä tapauksissa.
spiraalimaiset kämmenluun murtumat voivat johtaa metakarpaalisen akselin lyhenemiseen (9). Koska tämä lyhentäminen voi teoriassa johtaa tehon vähenemiseen, näiden murtumien hoidossa on usein käytetty kirurgista lähestymistapaa metakarpaalisen pituuden säilyttämiseksi (16). Koska erilaisia avoimia ja suljettuja kirurgisia tekniikoita ja niiden tehokkuutta palauttaa metakarpal pituus, kirurgit yleensä on pienempi kynnys valita operatiivinen kiinnitys näiden murtumien koska he pelkäävät metakarpal lyhentyminen ja sen vaikutukset teho (13,16,33). Suljettu kirurginen reduktio ei ole yhtä tehokas pituuden palauttamisessa kuin avoin tekniikka, ja siksi avoin reduktio ja sisäinen fiksaatio (ORIF) on yleensä valittu operatiivinen lähestymistapa (5).
kirurgien on tärkeää ymmärtää, että itse leikkaus voi vahingoittaa interosseita, jotka antavat MCP-koukistusvoimaa käteen. Tämä uhkaa myös vallan palautumista käteen. Lisäksi murtumien, luukalvon ja jänteiden altistaminen leikkelylle ja leikeltyjen kudostasojen täyttävälle verelle aiheuttaa arpeutumista ja jäykkyyttä. Näistä syistä jotkut ovat suosineet varovaista hoitoa niille spiraalimurtumille, joita ei ole havaittu, (10).
on olemassa muutamia tutkimuksia, jotka dokumentoivat pitkäaikaisen luonnonhistorian voimankeräyksestä leikkaamattomissa kierteisissä metakarpaalimurtumissa. Tämä on tärkeä kysymys, koska näiden murtumien leikkaus on suunniteltu pitämään tehon talteenotto optimaalisena. Jos näissä toimimattomissa kämmenluissa esiintyvä lyhentyminen ei aiheuta todellisuudessa voiman vähenemistä, leikkauksen oikeutuksella on peruste vain epätarkassa teoriassa.
koko kirjallisuudessa on huomattavaa vaihtelua meta-rannemurtuman aiheuttaman lyhentymisen enimmäismäärän ja lyhentämisen sallittujen rajojen suhteen (1,9,12,14–21,31). Julkaistut ohjeet, jotka koskevat kämmenluiden lyhentymisastetta, joka on yhdenmukainen hyvän käden toiminta-alueen kanssa koko kirjallisuudessa 2 mm: stä 10 mm: iin (9). Eri tutkimuksissa on hyväksytty jopa 6 mm: n (34), 8 mm: n (35) ja 10 mm: n (1,14) lyhenteitä ilman kompromisseja käden toiminnassa. Toisaalta sekä Low et al (20) että Pereira et al (21) – tutkimukset osoittivat, että kämmenluiden lyhentyminen >3 mm vähentää sekä kämmenlihasten MCP-nivelessä tuottamia koukistus-että ojennusvoimia. Nämä havainnot olivat yhtäpitäviä Jupiterin ja Belskyn (19) havaintojen kanssa, joissa raportoitiin sisäinen/ulkoinen epätasapaino, jonka Pitkittäinen lyheneminen on >3 mm.
Meunier et al (12) selittävät, että kämmenen ja dorsaalisen interossein lyhyt kuidun pituus ja korkea pennaatiokulma tekevät niistä optimaaliset voiman tuottamiseen kädessä. Valitettavasti nämä lihakset siis toimivat optimaalisesti vain pienen lihassäikeiden pituusalueen sisällä ja ovat alttiita vähäisillekin luisen arkkitehtuurin muutoksille. Heidän tutkimuksensa määritti, että interosseuksen voiman Tasainen lineaarinen väheneminen tapahtuu proksimaalisella kääntymisellä kämmenluuhun, erityisesti huomaten, että 2 mm: n lyheneminen korreloi 8%: n tehon vähenemisen kanssa.
tästä koko kirjallisuudessa kirjatusta yhteydestä huolimatta sekä eglseder et al (16) että Strauch et al (9) ovat osoittaneet ruumiskokeella, että metakarpaalisen lyhentyminen eristetyissä spiraalimurtumissa on rajoitettu 3, 7 mm: iin ja 5 mm: iin, kun syvä poikittainen metakarpaalinen nivelside on sidottu viereisiin ehjiin kämmenluihin. Lisäksi eglseder et al (16) ilmoitti, että tämä lyhentymisaste ei johda toiminnalliseen rajoittumiseen, jos ei ole vaikeaa kulmausta tai kiertymismuotoa. Nämä havainnot viittaavat siihen, että eristettyjen spiraalimurtumien aiheuttamattomiin virtavajeisiin voi näin ollen olla myös vähäisiä.
tämänhetkinen rajallinen kliininen tutkimus varovaisesti hoidettujen spiraalimurtumien tuloksista näyttää tukevan eglseder et al (16) – ja Strauch et al (9) – tutkimusten tuloksia. Al-Qattanin (10) tekemässä prospektiivisessa tutkimuksessa 42 potilasta, joilla oli tämä murtuma, hoidettiin kämmenen ranteen lastalla ja kaikkien sorminivelten immobilisaatiolla välittömästi. Kaikilla potilailla otteen vahvuus kasvoi asteittain ensimmäisen vuoden aikana niin, että se saavutti keskimäärin enintään 94% vahingoittumattoman käden voimasta. Jatkoajan viive havaittiin aluksi kaikissa loukkaantuneissa sormissa, mutta tätä ei ollut enää havaittavissa yhdelläkään potilaalla kuusi kuukautta valan jälkeen. Lähes kaikilla potilailla saatiin myös täysi liikerata puoleen vuoteen mennessä, eikä nonunionia, monimutkaista alueellista kipuoireyhtymää tai lastaan liittyviä komplikaatioita esiintynyt. Kaikki potilaat palasivat töihin kahden-kahdeksan viikon kuluessa.
toisessa tutkimuksessa eglseder et al (16) tarkasteli taannehtivasti 24: ää yksittäistä siirtynyttä spiraalin 4.metakarpaalimurtumaa, jotka hoidettiin joko operatiivisesti aukolla tai perkutaanisella k-lankakiinnityksellä tai ei-operatiivisesti käyttämällä lyhyttä käsivartta, joka oli valettu alumiinisella tukijalalla 4. sormeen. He totesivat, että keskimääräinen alkuperäinen lyhentyminen molemmissa ryhmissä oli rajoitettu 3,1 mm: iin. lopullista lyhentymistä ei esiintynyt anatomisen restauroinnin jälkeen operatiivisessa ryhmässä, kun taas kämmenluiden pituus lyheni 2,22 mm varovaisen hoidon jälkeen. Näistä lopullisista pituuseroista huolimatta loukkaantuneen käden suurin Pitovoima oli 4-10 kg pienempi kuin kontralateraalisen puolen molemmissa tapauksissa. Neljästä operatiivisesti hoidetusta potilaasta yksi koki kuitenkin monimutkaisen alueellisen kipuoireyhtymän, kun taas kaksi muuta koki kipuun liittyviä ammatillisia vastoinkäymisiä ja subjektiivisen liikeratojen menetyksen. Konservatiivisesti johdetussa ryhmässä ei ollut potilasvalituksia tai työrajoituksia. Kummassakin tutkimuksessa on mielenkiintoista huomata, että vaikka lopullinen otteen lujuus heikkeni kaikilla potilailla hoitoryhmästä riippumatta, toiminnallisia vaivoja tai rajoituksia ei ollut yhdessäkään konservatiivisesti hoidetuista tapauksista.
edellä mainitut kaksi tutkimusta tukevat nykyistä tutkimusta, jossa vahvistetaan hypoteesi, jonka mukaan kierteisiin metakarpaalimurtumiin liittyvällä lyhentymisellä ei itse asiassa ole merkittävää vaikutusta käden voimaan ja toimintaan ja että anatomisen pituuden palauttaminen leikkauksella ei välttämättä ole tarpeen optimaalisen tehon saavuttamiseksi. Itse asiassa, leikkaus tämän ongelman voi altistaa potilaille tarpeettomia riskejä ja komplikaatioita.
valitettavasti tavanomaisten implanttien asettaminen häiritsee biologiaa, ja operatiivinen fiksaatio voi aiheuttaa komplikaatioita, jotka ovat haitallisia lopputulokselle (13,36). Malunion, viivästynyt liitos tai nonunion ovat kaikki mahdollisia (30,36). Lisäksi nämä toimenpiteet ovat kalliita, vaativat erikoislaitteita (24,28) eivätkä välttämättä paranna tehonsaantia enemmän kuin varovaisella lähestymistavalla saavutetaan. Trevisan et al (28) ilmoitti 45 metakarpaalimurtuman vähentyneen keskimäärin 3,2±10,1%, mikä pysyi vakaana kaksi vuotta murtuman jälkeen; lisäksi tuloksena oli 31,1%: n komplikaatio. Westbrook ym. (13) eivät havainneet merkittäviä eroja otteen lujuuden mittauksissa sen jälkeen, kun pikkusormen kämmenluun murtumia hoidettiin joko aukolla levyn tai K-vaijerin kiinnityksen kautta tai varovaisesti ilman, että niitä yritettiin vähentää. Pinnoituksen läpikäyneistä 27 potilaasta kaksi sai kuitenkin pinnallisia infektioita ja neljältä poistettiin levyt MCP-nivelen kivun tai jäykkyyden vuoksi. Kaksi näistä potilaista kärsi jatkuvia MCP-nivelen fleksion menetyksiä ja yhdelle kehittyi monimutkainen alueellinen kipuoireyhtymä. Nämä tulokset tukevat edellä mainitun eglseder et al: n (16) tutkimuksen tuloksia, joissa ei havaittu merkittävää eroa lopullisen otteen lujuuden vähenemisessä operatiivisesti ja konservatiivisesti hoidetun spiraalimetakarpaalimurtumien ryhmän välillä. Kolme neljästä leikkauspotilaasta sai kuitenkin komplikaatioita, kun taas konservatiivisesti hoidetuilla 20 potilaalla ei ollut valituksia. Koska lähes täydellinen palauttaminen kämmenluun pituus saadaan kirurgisella lähestymistavalla, voidaan olettaa, että tehovajeet johtuvat operatiivisesta hallinnasta näiden murtumien voi liittyä pehmytkudosvaurioita ja komplikaatioita johtuvat kirurgisen lähestymistavan itse.
tämän tutkimuksen rajoituksiin kuuluu niiden potilaiden suuri seurannan häviäminen, jotka eivät palanneet pitkäaikaisanalyysiin. Lisäksi tässä tutkimuksessa saadaan vain tason IV näyttöä.
yhteenvetona voidaan todeta, että metakarpaalisen pituuden kirurginen palauttaminen on jo pitkään ollut perinteinen lähestymistapa kierteisiin metakarpaalimurtumiin, jotka perustuvat olettamukseen, että kämmenluun lyhentyminen vaarantaa toiminnan. Nykyisen tutkimuksen tulokset tukevat muita kirjallisuudessa (9,10,16) olevia tuloksia, jotka osoittavat, että näihin murtumiin liittyvä meta-rannepituuden menetys rajoittuu lyhentymiseen, joka ei ole sopusoinnussa riittävän suurten tehovajeiden kanssa, jotta se vaikuttaisi merkittävästi käden toiminnalliseen palautumiseen. Lisäksi otteen lujuustulosten tarkastelu sisäisen kiinnityksen eri lähestymistapojen mukaisesti on paljastanut samanlaisia tuloksia kuin konservatiivisilla tekniikoilla saadut tulokset (13,16,28). Oikein suoritettu prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus konservatiivisesta vs. kirurgisen hoidon tuloksesta vallalla on perusteltua.