tässä verkkokalvo Todayn numerossa Tarek S. Hassan, MD, tarjoaa kirurgisia helmiä proliferatiivisen vitreoretinopatian hallintaan verkkokalvon irtaumalla.Kehotamme lukijoita lähettämään helmiä julkaistavaksi Retina-lehdessä tänään. Lähetä huomautuksia huomioitavaksi Ingrid U. Scott, MD, MPH ([email protected]) tai DeanEliott, MD ([email protected]). odotamme kuulevamme sinusta.
– Ingrid U. Scott, MD, MPH; Dean Eliott, MD
proliferatiivinen lasiaistinopatia (PVR) on yleisin verkkokalvon punoittamista aiheuttava komplikaatio primäärisen verkkokalvon irtaumaleikkauksen jälkeen.1, 2 Sitä on raportoitu esiintyvän noin 7-8%: lla primaryRD-leikkauksen jälkeen. Kolmannen asteen lähetekäytännössä jopa 25-30 prosenttia potilaista, joilla esiintyy RD: tä, on saattanut liittyä PVR: ään.
PVR on solujen proliferaatioprosessi, jonka on aiheuttanut innokas paranemisprosessi silmän takaosassa ja joka johtuu partiaalisista tai kokopaksuisista verkkokalvon murtumista tai rei ’ istä, joissa gliasolut ja verkkokalvon pigmenttiepiteelisolut (RPE) lisääntyvät ja muodostavat kalvoja verkkokalvon pinnalla ja/tai sen alla.Epiretinaalikalvot ja subretinaalinen fibroosi supistuvat ja lyhentävät verkkokalvon; ne vääristävät ja pitävät auki verkkokalvon taukoja ja voivat johtaa pysyvään tai progressiiviseen RD: hen.1 Tämä proliferatiivinen prosessi voi esiintyä käsittelemättömissä silmissä sekä silmissä, joiden RD-korjaus ei ole etusijalla kovakalvon taipumisella tai muilla toimenpiteillä.
merkitsevää näkökyvyn heikkenemistä esiintyy usein Pvrassosiaalisen häiriön jälkeen. Vaikka anatominen korjaus onmahdollista useimmissa tapauksissa, hallinta voi olla haastavaa.Tässä artikkelissa esitellään joitakin strategioita käytän meidän viittauskäytäntö hallita PVR RD.
PVR: n riskitekijät
merkittäviä PVR: n riskitekijöitä RD: ssä ovat kroonisuus, lukuisat ja/tai suuret verkkokalvon katkeamiset, jättimäiset retinalteaarit, trauma, afakia, aiemmat silmänsisäiset leikkaukset, lasiaissemorragia ja uveiitti. Potilaan ikä on myös factor.In nuoremmilla potilailla proliferatiivinen paranemisvaste on aggressiivisempi, ja nuorella traumapotilaalla on suuri potentiaali PVR: n kehittymiseen. Lapsipotilailla, joilla on verkkokalvon dystrofia, kuten keskosten tretinopatia tai familiaalinen eksudatiivinen vitreoretinopatia, on myös suurempi PVR-riski.
hoidon tavoitteet
päätavoitteeni RD: n hallinnassa PVR: llä ovat verkkokalvon kiinnittäminen uudelleen ja kaiken vedon poistaminen sekä hengityskalvoilta että subretinaalifibroosista. On myös tärkeää lievittää verkkokalvon ennakointia.Joskus kirurgit korjaavat RD: n ja poistavat kaiken näkyvän arpikudoksen, mutta eivät rentouta sitä riittävästi. Näissä tapauksissa verkkokalvo voidaan kiinnittää uudelleen operatiivisesti, mutta verkkokalvo voi kiinnittyä uudelleen leikkauksen jälkeen, kun ennakointimahdollisuus on edelleen olemassa. Iaim varmistaa, että verkkokalvo on mahdollisimman vapaa jäljityksestä ja ennakoinnista, kun ajatellaan tulevaisuutta.
merkittävien retinotomioiden tai retinectomioiden suorittamiseen tämäntyyppisissä toimenpiteissä on liittynyt stigma, koska tulokset olivat heikot pari vuosikymmentä sitten. Suuri osa negatiivisesta asenteesta perustui kuitenkin vanhoihin tietoihin, vanhoihin laitteisiin ja vanhoihin tekniikoihin.Nykyisellä pienimittaisella, nopeammalla, enemmän flow-ohjatulla vitrectomy-teknologialla voimme tehdä paremman työn RDs: n turvallisessa korjaamisessa ja käyttää retinotomia-ja retinektomiatekniikoita tarpeen mukaan verkkokalvon jäljityksen ja ennakoinnin helpottamiseksi missä tahansa ulottuvuudessa.
hoitovaihtoehdot
kun PVR: ää nykyään kohdataan, oletan yleensä, että tarvitaan tai tullaan vaatimaan inintraocular-menettelyä, jos tractionbasedRD tapahtuu. PVR: n ja RDD: n hallinnointi riippuu tutkimus-ja kehitystyön kestosta. Jos potilaalla on akroninen RD, epiretinaaliset kalvot ja subretinalfibroosi ovat kypsempiä. Vaikka nämä kalvot on helpompi jakaa osiin ja kuoria kuin kalvot, jotka eivät ole olleet paikoillaan niin kauan, Silmät, joilla on tällainen krooninen arpikudos, ovat tyypillisesti huonompia pitkän aikavälin Visual tuloksia.
suoritan tällä hetkellä pienen viillon omaamattoman vitrectomyn joko 23 tai 25 gaugen instrumentoinnilla. Nykytekniset silmälasilaitteet mahdollistavat sen, että pääsemme juuri ja juuri periferiaan ja voimme tehdä niin monta manipulaatiota kuin voimme 20-kaliiperisella lasilihaksella, mutta ilman silmävammaa. Lisäksi smallergaugeequipment, voimme työskennellä tiloihin alla theretina tai keskellä epiretinal arpikudoksen käyttämällä thevitreous leikkuri suorittaa toimintoja käytimme dowith sakset.
on tärkeää varmistaa, että kaikki verkkokalvoon vielä kiinnittyneet posteriorhyaloidit poistuvat. PVR on paljon yleisempää silmissä, jossa jotkut posteriorhyaloidiset elementit jäävät kiinni verkkokalvoon. Usein, erityisesti kovakalvon taipumisen jälkeen, silmänpohjan lasiaisen irtoaminen ei ollut täydellinen.
sen lisäksi, että pienen raideleveyden instrumentointi PVR: n korjaukseen tuo monia etuja, on myös vähäisiähaittoja vanhempiin 20 gaugetekniikoihin verrattuna.Uusimman sukupolven vitrectomy vaihde, valo ja laser – anturit ovat riittävän jäykkä, valaistus on erinomainen, bimanual leikkaus on parannettu käyttämällä oflighted Veitset ja kattokruunu valot, ja siellä on koko valikoima muita instrumentointi 23-ja 25-gaugesizes, lukuun ottamatta fragmatome.
voimme jopa ottaa käyttöön silikoniöljyn käyttämällä pieniergaugecannulasia. Silikoniöljy on hyödyllinen, kun PVR on merkittävä, toistuva ja / tai pääasiassa alemmissa kvadranteissa. Silikoniöljy on todennäköisesti vajaakäytetty Yhdysvalloissa verrattuna muihin maailman osiin, vaikka mielestäni se on loistava työkalu pitkäaikaiseen amponadiin. Se auttaa vakauttamaan vaikeita silmiä, jotka ovatundergone useita toistuvia tulenkestäviä PVR-assosioituneita RDS.
kovakalvon vääntyminen on joskus hyödyllistä osana Pvrrepairia. Solki voi vahvistaa lasiaisen pohjaa japeripheraalista verkkokalvoa ja auttaa lievittämään verkkokalvon ennakointia retinotomian lisäksi. Jos verkkokalvo on merkittävä määrä anterior proliferaatiota, jota ei voida poistaa tyydyttävästi kuorinta, tai jos potilas on jätettävä phakic, usein solki voi toimia anadjunct silmänsisäinen korjaus. Jos kaikki patologia onposterior ja pito ja ennakointi voi ollakorvannut tyytyväisyyteni vitrectomy, En usein käytä solkea.
PVR on mahdollista korjata pelkällä kovakalvon vääntymisellä,varsinkin kun PVR on rajoitettu yhteen kvadranttiin.3tehokkaan ja turvallisen vitrectomyn sijaan tämä lähestymistapa on kuitenkin viime vuosina suurelta osin syrjäyttänyt, ja nyt siitä on tullut tekniikka, jota käytetään vain harvoin.
PVR-korjauksen komplikaatiot
PVR-korjauksen komplikaatiot voivat aiheutua esimerkiksi liian suuren retinektomian tai retinotomian synnystä. Nämä voidaan tehdä suuremmiksi kuin on tarpeen relax verkkokalvon, mikä vie liikaa viableretina. Tällä voi olla useita mahdollisia vaikutuksia, mukaan lukien leikkauksen jälkeisen näkökyvyn väheneminen, PVR: n lisääntyminen ja PVR-kirurgian haastavin sovellus: leikkauksen jälkeinen potonia.
useimmiten postoperatiivista hypotoniaa esiintyy 2perusteisista syistä: joko sädekehä sammuu RDs: n ja iskemian uusiutuneiden anatomisten loukkausten vuoksi, eikä se tuota riittävästi vesipitoista ainetta, tai sädekehään vaikuttaa laaja arpikudos, joka rajoittaa suonituotantoa.
PVR-korjauksessa hypotoniaa voi kuitenkin esiintyä, kun jäljelle jää suuria paljaita RPE-alueita suuren retinectomian seurauksena, mikä johtaa uveoskleraalisen ulosvirtauksen lisääntymiseen.Mikä tahansa 1 tai näiden mekanismien yhdistelmä voi johtaahypotonia PVR: n komplikaationa. Tällaisen hypotonian hallinta on usein haastavaa ja voi olla tehotonta.Jos se johtuu laajasta kuituproliferaatiosta sädekehässä ja / tai syklisessä kalvossa, anteriormembraanikuorinta tämän kudoksen poistamiseksi voi joissakin tapauksissa johtaa parempaan silmänpaineeseen. Usein kuitenkin sädekehän prosessit kokemus merkitsevästiskemia, ja tämä lähestymistapa voi olla tehoton taiei ilmoitettu. Myöskään mikään tehokas hoito ei voinatomisesti käsitellä hypotoniaa, joka johtuu liiallisesta neuroskleraalisesta ulosvirtauksesta. Olen yrittänyt aiheuttaa silmänpaineen nousua toistuvilla topicalsteroid-tai sub-Tenonin steroidiruiskeilla.Näillä lähestymistavoilla on nähty marginaalisesti onnistuneita tuloksia, ja siksi jään usein täyttämään tällaiset silmät pitkäaikaisella silikoniöljytuponaatiolla,jos ne ovat fluidfilled, tai jättämään silikoniöljyn loputtomiin, jos ne ovat jo öljytäytteisiä.
toinen laaja-alaisen Pvrrepairin mahdollinen komplikaatio on pienentyneen perfuusion aiheuttama näköhermon vaurio. Tämä voi johtaa merkittävään optiseen atrofiaan, joka johtuu iskeemisten insulttien toistuvasta kertymisestä useista RDs-häiriöistä ja niiden korjaamismenettelyistä.
äskettäinen edustava TAPAUSRAPORTTI
72-vuotias mies, jonka näkökyky on merkittävästi heikentynyt vähintään 1 kuukauden ajan physician.At esitys, potilaalla oli makula-off RD: n kanssasubretinaalinen fibroosi ja jotkut anterioriset PVR: t yhdessä kvadranttienporaalisesti, jota varten lähettävä kirurgi suorittaaseudun soljen menettelyn. Kirurgi ilmoitti, että tämä toimenpide tehosi RD: n hoitoon noin 1 viikon ajan, mutta verkkokalvo palautui ennalleen.Kun potilas tuli meille korjattavaksi, alibretinaalisen fibroosin alue oli irrottanut koko temporalretinan, ja potilaalle oli kehittynyt pinta-PVR alemmas ja makulan päälle.
potilas vietiin leikkaussaliin 23 gaugen vitrectomyn vuoksi. Kovakorvainen solki jätettiin paikoilleen,solkea ei tarkistettu. Tutkin ensin, löytyikö selkäydinnesteestä merkkejä takaosan hyaloidista.Ruiskutan toisinaan pienen määrän triamcinoloneon verkkokalvon pintaan auttaakseni tunnistamaan eristetyt alueet, joilla on korkea hyaloidinen kiinnitys, jos minusta tuntuu, että siellä voi olla läsnä, enkä näe niitä. Olen myös joskus poistaa pieni määrä hyvin laimennettu indosyaniininegreen tahra auttaa tunnistamaan sisäinen rajoittava kalvo (ILM), koska minusta tuntuu, että ILM poisto voi olla hyvin helpfuliini minimoida toistuminen PVR kalvot tulevaisuudessa. Käyttämällä 2-käden yhdistelmä silmänsisäisiä forces ja 23-mittari valaistu veitsi, yhdessä periferalchandelier valaistukseen, poistin pinta PVR alkaen makula ja huonompi verkkokalvo. Luotiin hyvin pieni perifeerinen retinotomia, jonka avulla pystyin käyttämään tavallisia 23-kaliiperisia pihtejä poistaakseni tehokkaasti alibinaalisen fibroosin.
verkkokalvo oli edeltäkuolematon, mikä on yleistä kroonisissa RD-tapauksissa, joten tein retinotomian noin 4 kellotuntia kovakalvon soljen takareunaa pitkin. Sitten verkkokalvo litistettiin kanssaperfluorihiilivetyä nestettä, ja alueet korjaus andtinotomia käsiteltiin 2-3 samankeskinen riviä oflaser.
silmä täytettiin silikoniöljyllä aivan iiristason tasolle asti, ja leikkaus saatiin päätökseen. Ichose jättää silmän silikoniöljyllä eikä kaasulla, koska RD oli krooninen ja 1 aiempi leikkaus epäonnistui, jolloin PVR paheni. Patologi oli suurelta osin huonompi, enkä uskonut, että potilaan terveys olisi tehokas, jotta tämä alue voitaisiin pitää kaasulla tamponoituna.
4 kuukautta kestäneessä seurannassa potilas voi hyvin, kun anatominen kiinnitys on täydellinen, PVR: ää ei ole uusiutunut ja näkökyky parani 20 / 50: een sormenlaskua edeltävästä leikkauksesta. Potilas harkitsee nyt lähiviikkoina poistetun silikoniöljyn kaatamista.
potilaille, joilla on PVR: ään liittyvä RD, on kerrottava ennakoivasti uusiutumisen mahdollisuudesta, huonosta ennusteesta, taittohäiriöistä ja mahdollisista pitkäaikaisista leikkauksista. Potilas tulee tutkia 1. päivänä leikkauksen jälkeen silmänpohjan supistumisen, hypotonian ja endoftalmiitin merkkien varalta. Tämän jälkeen olisi suoritettava määräaikaistarkastuksia.
CONCLUSION
Today, we are able to repair eyes with Rd and PVR with modern vitreoretinal surgical techniques andinstrumentation that lead to a high likely of anatomic success-maybe in excess of 90% to 95%.Valitettavasti potilaat ovat eriasteisia ofvisual recovery, huonommat visuaaliset tulokset yleensä nähdä, jos useita toimenpiteitä tarvitaan.
Tarek S. Hassan, MD, on partneri associated Retinal Consultants, P. C.: n kanssa. Oaklandin yliopiston silmätautiopin professori William Beaumont School of medicine in Royal Oak. Tohtori Hassan toteaa, että hänellä ei ole taloudellista etua mainituista tuotteista tai yrityksistä. Hän on jäsenenä Retina tänään EditorialBoard ja voidaan tavoittaa [email protected].
- Leaver PK. Proliferatiivinen lasiaistinopatia. Br J Oftalmoli. 1995;79(10):871-872.
- Cowley M, Conway BP, Campochiaro PA, et al. Proliferatiivisen vitreoretinopatian kliiniset riskitekijät.Arch Oftalmol. 1989;107:1147-1151.3
- pastori JC. Proliferatiivinen vitreoretinopatia: yleiskatsaus. Surv Ophthalmol. 1998;43:3-18.