päätoimittajalle:
Schnitzlerin oireyhtymään liittyy krooninen urtikaria, toistuvat kuumeilut ja monoklonaalinen gammopatia. Se tunnustettiin kliiniseksi kokonaisuudeksi vuonna 1972; nykyään lääketieteellisessä kirjallisuudessa ilmoitetaan lähes 200 potilasta.1-3 flunssan kaltaiset oireet, nivelkipu, luukipu, lymfadenopatia ja hepatosplenomegalia ovat myös kliinisiä löydöksiä.4,5 erytrosyyttien sedimentaationopeus (ESR) on usein selvästi koholla, kuten muutkin akuutin vaiheen reagoivat aineet. Neutrofiilien ja IgM-ja IgG-monoklonaalisten gammapatioiden aiheuttamaa leukosytoosia on kuvattu.4
Schnitzlerin syndroomalla on monia kliinisiä ominaisuuksia autoinflammatoristen häiriöiden alajoukon kanssa, jota kutsutaan kryopyriiniin liittyviksi jaksollisiksi oireyhtymiksi (CAPS), joihin kuuluvat familiaalinen kylmä autoinflammatorinen oireyhtymä ja Muckle-Wellssyndrome. Nämä oireyhtymät liittyvät mutaatioihin kylmän aiheuttamassa autoinflammatory syndrome 1-geenissä, CIAS1: ssä, joka koodaa nalp3-tulehdussomia, mikä johtaa il-1β: n ylituotantoon.5 Schnitzlerin oireyhtymää sairastavalla potilaalla on kuvattu cias1: n gain-of-function-mutaatio.
urtikarian ja Schnitzlerin oireyhtymään liittyvien yleisoireiden hoito on haastavaa. Antihistamiinit ovat tehottomia, vaikka suuriannoksiset systeemiset glukokortikosteroidit kontrolloivat useimpia kliinisiä ilmenemismuotoja. Metotreksaattinatriumia, siklosporiinia ja tuumorinekroositekijän antagonisteja käytetään glukokortikosteroideja säästävinä aineina. Anakinran, IL-1-reseptorin monoklonaalisen vasta-aineen, joka on hyväksytty käytettäväksi CAPSISSA, on raportoitu indusoivan Schnitzlerin oireyhtymän täydellistä häviämistä, kun sitä annetaan päivittäin; US Food and Drug Administration ei kuitenkaan ole hyväksynyt tätä häiriötä.US Food and Drug Administration hyväksyi vuonna 2009 KANAKINUMABIN, il-1β-monoklonaalisen vasta-aineen, joka annostellaan 8 viikon välein. Koska CAPSILLA ja Schnitzlerin oireyhtymällä on samanlaiset kliiniset ominaisuudet ja geneettiset mutaatiot, kanakinumabi voi olla tehokas hoito molempiin häiriöihin. Raportoimme onnistuneesta hoidosta tällä monoklonaalisella vasta-aineella 2 potilaalla, joilla on Schnitzlerin oireyhtymä.
eräs 63-vuotias mies ilmoitti kärsivänsä yöhikoilusta ja väsymyksestä, mutta hänellä ei ollut nivelkipua tai niveltulehdusta. Hänellä oli 1 vuoden historia vaikeaa urtikariaa ja toistuvia kuumetta (lämpötila, jopa 38,4°C) ja hänellä oli myös tyypin 1 diabetes, kilpirauhasen vajaatoiminta ja keliakia. Lääkärintarkastus paljasti kohonnut lämpötila (38,4°C) ja yleistynyt urtikaria, mutta ei näyttöä hepatosplenomegalia, adenopatia, tai niveltulehdus. Leukosytoosia havaittiin (valkosolumäärä 12 400/µL), johon liittyi neutrofiilia (88, 5%), kohonnut ESR (81 mm/h) ja IgM κ monoklonaalinen gammopatia (0, 37 g/l ). Kliiniset tutkimukset sekä laboratorio-ja kuvantamistutkimukset eivät osoittaneet merkkejä maligniteetista tai autoimmuunisairaudesta. Ihobiopsiassa todettiin neutrofiilinen urtikaria, jossa ei ollut vaskuliittia. Prednisonia 20 mg päivässä hillitsi nokkosihottumaa ja kuumetta, mutta oireet uusiutuivat muutaman päivän kuluessa glukokortikosteroidien vieroituksesta.
47-vuotiaalla naisella, jolla on ollut 7 vuoden ajan vaikeaa urtikariaa, kuumetta (lämpötila 38, 9°c), lihaskipua ja nivelkipua. Hänellä oli todettu allergista nuhaa, refluksitautia, kroonista kipuoireyhtymää ja masennusta. Fyysinen tutkimus paljasti yleistynyt urtikaria kohdunkaulan ja kainaloiden lymfadenopatia 1-2 cm kooltaan, mutta ei hepatosplenomegalia tai niveltulehdus. Aiemmat arvioinnit tuntemattomasta lähteestä olevan kuumeen sekä autoimmuunisairauksien ja pahanlaatuisten häiriöiden osalta olivat negatiivisia. Ihobiopsiat kertoivat neutrofiilisesta urtikariasta ilman vaskuliittia, ja imusolmukebiopsia vasemmasta kainalosta paljasti neutrofiilisen tulehduksen. Valkosolujen määrä oli 17 800 / µL, neutrofiilien määrä oli 61, 6%, C-reaktiivinen proteiini (153, 4 mg/L ) ja ESR (90 mm/h) sekä IgG λ monoklonaalinen gammopatia. Aiemmin häntä hoidettiin etanerseptillä, metotreksaattinatriumilla, golimumabilla ja adalimumabilla, ja vaste oli vain osittainen. Yli 5 vuoden ajan prednisonia 20-50 mg päivässä oli tarpeen hänen oireidensa hallitsemiseksi. Siklosporiinia 200 mg kahdesti vuorokaudessa lisättiin kortikosteroideja säästävänä lääkkeenä, jolla saavutettiin osittainen vaste.
molemmilla potilailla todettiin Schnitzlerin oireyhtymä, ja heille aloitettiin 150 mg: n kanakinumabihoito, jota annettiin ihon alle olkavarteen 8 viikon välein. Nokkosihottuma ja kuume hävisivät 2 viikon kuluessa, ja kaikki muut Schnitzlerin oireyhtymän hoitoon tarkoitetut lääkkeet lopetettiin ilman oireiden uusiutumista 3 vuoden kuluttua. Neutrofiilien määrä ja akuutin vaiheen reagoivat aineet palautuivat viitealueen sisällä jokaisella potilaalla, mutta monoklonaaliset gammapatiat pysyivät muuttumattomina. Potilas 2 havaitsi nivelkivun pahenemista kanakinumabihoidon aloittamisen jälkeen, mutta syynä pidettiin pitkäaikaisen kortikosteroidihoidon lopettamista. Potilas 1 on pystynyt pidentämään annosväliä 3-4 kuukauden välein oireiden uusiutumatta. Potilas 2 ei ole sietänyt samanlaisia annosvälin muutoksia.
8 viikon välein annettu Kanakinumabi oli turvallinen ja tehokas Schnitzlerin oireyhtymän hoito tässä avoimessa tutkimuksessa, johon osallistui kaksi potilasta. Anakinra indusoi myös remission, mutta päivittäinen annostelu on tarpeen. Kustannukset voivat olla merkittävä tekijä hoidon valinnassa, sillä kanakinumabi maksaa vuodessa huomattavasti enemmän kuin anakinra. Lisätutkimuksia tarvitaan sen selvittämiseksi, johtaako kanakinumabihoito pitkäkestoiseen remissioon ja saako harvemmin annettu hoito tehon jatkumaan.