Keskustelu
primaariset munasarjaraskaudet ovat yksi harvinaisimmista kohdunulkoisista raskauksista, ja niiden ilmaantuvuus on arviolta noin 1-6% kaikista diagnosoiduista kohdunulkoisista raskauksista.2, 3 munasarjojen kohdunulkoinen raskaus (oeps) johtuu sekundaarisesta implantaatiosta munasarjoihin tai follikkelien ekstruusiosta.4 vaikka monet aiemmat tutkimukset yhdistivät OEP: n kohdunsisäisten ehkäisyvälineiden käyttöön, uudemmat tutkimukset ovat kumonneet tämän väitteen.5 muita OEP: n riskitekijöitä ovat endometrioosin historia, ovulaatioinduktio ja muut avusteiset lisääntymismenetelmät sekä äidin korkea ikä.OEP: n kliininen esitys on samanlainen kuin muillakin kohdunulkoisilla raskauksilla, eli lievä tai kohtalainen lantion alueen kipu, verenvuoto emättimestä, epänormaalit beeta-hCG-pitoisuudet ja käsin kosketeltava adnexal-massa.6-8 tässä tapauksessa potilaalla oli muutamia riskitekijöitä, kuten äidin korkea ikä ja ovulaatioinduktiolääkityksen käyttö. OEP: n erotusdiagnooseihin voi kuulua keltarauhaskysta, hemorraginen munasarjakysta, umpilisäke, munanjohdin kohdunulkoinen tai varhainen tai epäonnistunut kohdunsisäinen raskaus (IUP).6,9
yli sata vuotta sitten Otto Spiegelberg, MD, kuvaili neljä pääkriteeriä (Taulukko 1), jotka ovat edelleen standardeina primaariraskauden diagnosoinnissa tähän päivään asti.10 on valitettavaa, että Spiegelbergin kriteerit ovat kaikki kirurgisia eikä niitä voida todistaa sonografisesti.
|
Taulukko 1. Spiegelbergin Munasarjaraskauden kriteerit (k. 1878).
Sonographic diagnoosi munasarjojen kohdunulkoinen raskaudet on edelleen erittäin vaikeaa, koska niiden ulkonäkö voidaan helposti misdiagnosoida hemorraginen kysta, munanjohdin kohdunulkoinen, tai keltarauhaskysta (CLC).8 Comstock ja al6 raportoivat todennettujen primaaristen munasarjaraskauksien sonografisista ominaisuuksista. Heidän tutkimuksensa kertoi, että oeps esiintyy ultraäänikuvassa paksuseinäisinä, kaikukohtaisina renkaina, joiden anechoic-keskukset sijaitsevat munasarjan sisällä tai sen pinnalla. Tämä erottaa ne tuubaalisesta EP-renkaasta, joka oli vertailussa paljon ohuempi. OEP: n kaikuisuus on lisääntynyt munasarjastroomaan verrattuna, kun taas CLC on yleensä vähemmän kaikuinen.
todellista munasarjaraskautta ei voida erottaa munasarjakudoksesta (negatiivinen ”liukuelinsignaali”). Tätä voidaan arvioida painamalla massaa kevyesti endovaginaalianturin avulla potilaan vatsasta käsin tai puristamalla sitä käsin käsin. Useimmat kohdunulkoiset raskaudet erotetaan selvästi munasarjoista tällä tekniikalla, vaikka ulkonäkö voi olla osittain päällekkäinen, koska munanjohdin raskaus voi kiinnittyä munasarjoihin.11
duplex-Dopplerin käyttö munasarjan kohdunulkoisen raskauden ja keltarauhaskystan erottamiseen toisistaan on epäluotettavaa. Niissä voi kummassakin näkyä niin sanottu” tulirengas ” – merkki, sillä sekä kohdunulkoisella renkaalla että keltarauhasen seinämillä voi olla merkittävä verisuonitus.12,13 väri-Dopplerin käytön lisäksi myös pulssiaaltodoppler on vähäarvoinen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että kohdunulkoisen raskauden systolisen huippunopeuden (PSV) ja keltarauhasen välillä ei ole merkitsevää eroa. Samassa tutkimuksessa todettiin myös, että vaikka erittäin korkea resistiivinen indeksi (ri > 0, 7) tai hyvin alhainen indeksi (RI < 0, 39) voi olla hyödyllinen EP: n ja CLC: n erottamisessa, näiden kahden välillä on merkittävä päällekkäisyys.14,15
tunnistettavissa olevan alkio-tai keltuaispussin esiintymisestä tai puuttumisesta ei myöskään ole hyötyä erotettaessa munanjohdinraskaus ja OEP. Comstock et al6-tutkimuksessa havaittiin, että kohdunulkoisen munasarjan ilmaantuminen ”ei ollut niin pitkällä kuin raskausajankohdan perusteella voisi olettaa”, toisin sanoen keltuaispussi tai tunnistettava Alkio oli hyvin harvoin nähtävissä. Tämä pätee kuitenkin kaikkiin kohdunulkoisen raskauden muotoihin, sillä EP yleensä esiintyy epäspesifisenä adnexaalisena massana, jossa elävä alkio nähdään alle 10 prosentissa sonografisesti havaituista ulkoloisista.16 American College of Radiology arvioi edelleen transabdominaalinen ja transvaginaalinen sonography kuten yleensä sopii potilaille, joilla on akuutti lantion kipu, gynekomastia epäillään, ja positiivinen beeta-hCG.17
laparoskopiaa pidetään kultakantana OEP: n lopullisessa diagnosoinnissa ja hoidossa, ja monissa tapauksissa munasarjan säilyttäminen on mahdollista.9,18 vaikka suora visualisointi leikkauksen aikana, munasarjaraskaus voi silti erehtyä hemorraginen kysta (kuten kirurgi teki tässä tapauksessa), ja histologinen vahvistus voi olla tarpeen vahvistaa diagnoosin.19-21 esitetyssä tapauksessa kohdunulkoisen raskauden diagnoosin oletettiin johtuvan seerumin beeta-hCG-pitoisuuksista, tyhjästä kohdusta ja epäilyttävistä sonografisista adnexal-löydöksistä. Koska hänellä ei ollut oireilua, repeämiä tai käsin kosketeltavaa massaa ensiesittelyhetkellä, yhdistettynä tilan harvinaisuuteen, olisi ollut hyvin vaikeaa diagnosoida primaari munasarjaraskaus (verrattuna munanjohdinten kohdunulkoiseen). Leikkaushetkellä kaikki neljä spiegelbergin kriteeriä täyttyivät: ipsilateraalinen putki oli normaali ja erillään munasarjoista, raskaus oli normaalissa asennossa munasarjoissa, munasarja oli kiinnittynyt kohtuun munasarjan nivelsiteellä ja munasarjan stroomaan kiinnittynyt istukkakudos varmistui patologisesti.