dyskusja
pierwotne ciąże jajnikowe są jednym z najrzadszych typów ciąż pozamacicznych, z szacowaną częstością występowania około 1% do 6% wszystkich zdiagnozowanych ciąż pozamacicznych.2,3 ciąża pozamaciczna jajnika (Oeps) wynika z wtórnego wszczepienia jajnika lub z niepowodzenia wytłaczania pęcherzyków.4 chociaż wiele wcześniejszych badań wiązało OEP ze stosowaniem wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych, nowsze badania obaliły ten wzrost.Inne czynniki ryzyka wystąpienia OEP to endometrioza w wywiadzie, indukcja owulacji i inne technologie wspomaganego rozrodu oraz zaawansowany wiek matki.1,6,7 prezentacja kliniczna OEP jest podobna do innych ciąż pozamacicznych, a mianowicie łagodny do umiarkowanego ból miednicy, krwawienie z pochwy, nieprawidłowy poziom beta-hCG i wyczuwalna palpacyjnie masa dojna.U pacjentki w tym przypadku występowało kilka czynników ryzyka, w tym zaawansowany wiek matki i stosowanie leków indukujących owulację. Diagnostyka różnicowa OEP może obejmować torbiel ciałka żółtego, krwotoczną torbiel jajnika, zapalenie wyrostka robaczkowego, pozamaciczny jajowodów lub wczesną lub nieudaną ciążę wewnątrzmaciczną (IUP).6,9
ponad sto lat temu lek. med. Otto Spiegelberg opisał cztery główne kryteria (Tabela 1), które do dziś pozostają standardem w diagnozowaniu pierwotnej ciąży jajnikowej.10 szkoda, że wszystkie kryteria Spiegelberga są chirurgiczne i nie można ich udowodnić sonograficznie.
|
Tabela 1. Kryteria ciąży jajnikowej spiegelberga (ok. 1878).
diagnostyka USG ciąż pozamacicznych jajników pozostaje niezwykle trudna, ponieważ ich pojawienie się może być łatwo błędnie zdiagnozowane jako torbiel krwotoczna, torbiel jajowodowa lub torbiel ciałka żółtego (CLC).Comstock i al6 opisali charakterystykę sonograficzną udowodnionych pierwotnych ciąż jajnikowych. Ich badania donosiły, że OEPs obecne na USG jako grubościenne, echogeniczne pierścienie z bezechowych ośrodków, które znajdują się wewnątrz lub na powierzchni jajnika. To odróżnia je od tubalnego pierścienia EP, który był znacznie cieńszy w porównaniu. Echogeniczność OEP jest zwiększona w porównaniu z zrębem jajnika, podczas gdy CLC jest zwykle mniej echogeniczne.
prawdziwej ciąży jajnikowej nie można oddzielić od tkanki jajnika (negatywny „objaw narządu ślizgowego”). Można to ocenić, stosując delikatny nacisk na masę za pomocą sondy endowaginalnej od wewnątrz lub ręcznie ściskając brzuch pacjenta ręcznie. Większość ciąż pozamacicznych będzie wyraźnie oddzielona od jajnika za pomocą tej techniki, chociaż mogą występować pewne nakładanie się w wyglądzie, ponieważ ciąża jajowodów może stać się przylegająca do jajnika.
stosowanie podwójnego Dopplera w celu odróżnienia ciąży pozamacicznej jajnika od torbieli ciałka żółtego jest zawodne. Każdy z nich może wyświetlać tzw. „pierścień ognia”, ponieważ zarówno pierścień pozamaciczny, jak i ściany ciałka żółtego mogą mieć znaczne unaczynienie.12,13 oprócz zastosowania Dopplera kolorowego, Doppler fali pulsacyjnej ma również ograniczoną wartość. Badania wykazały, że nie ma znaczącej różnicy między szczytowymi prędkościami skurczowymi (PSV) ciąży pozamacicznej w porównaniu z ciałkiem żółtym. W tym samym badaniu stwierdzono również, że chociaż bardzo wysoki wskaźnik rezystancyjny (RI > 0,7) lub bardzo niski (RI < 0,39) może być użyteczny w odróżnianiu EP od CLC, istnieje znaczące nakładanie się tych dwóch czynników.14,15
obecność lub brak identyfikowalnego zarodka lub woreczka żółtkowego nie jest również przydatna przy rozróżnianiu między ciążą jajowodów a OEP. Badanie Comstock et al6 wykazało, że pozamaciczny wygląd jajnika „nie był tak zaawansowany, jak można by oczekiwać po datach ciąży”, to znaczy, że woreczek żółtkowy lub identyfikowalny zarodek był bardzo rzadko wizualizowany. Dotyczy to jednak wszystkich form ciąży pozamacicznej, ponieważ EP zazwyczaj przedstawia się jako niespecyficzna masa adnexalna, z żywym zarodkiem obserwowanym w mniej niż 10% wykrytych sonograficznie ektopii.16 American College of Radiology nadal ocenia sonografię przezabdominalną i przezpochwową jako Zwykle odpowiednią dla pacjentów z ostrym bólem miednicy, podejrzeniem etiologii ginekologicznej i dodatnim beta-hCG.
laparoskopia jest uważana za złoty standard w ostatecznej diagnostyce i leczeniu OEP, a konserwacja jajnika jest możliwa w wielu przypadkach.9,18 nawet przy bezpośredniej wizualizacji podczas operacji, ciąża jajnika może być nadal mylona z torbielą krwotoczną (tak jak chirurg w tym przypadku), a potwierdzenie histologiczne może być wymagane do potwierdzenia diagnozy.19-21 w przedstawionym przypadku przypuszczano, że rozpoznanie ciąży pozamacicznej wynika z nieprawidłowego stężenia beta-hCG w surowicy, pustej macicy i podejrzanych wyników badań USG. Biorąc pod uwagę brak symptomologii, cech pęknięcia lub wyczuwalnej masy ciała w momencie początkowej prezentacji, w połączeniu z rzadkością choroby, ostateczne rozpoznanie pierwotnej ciąży jajnikowej (w porównaniu z pozamacicznym jajowodem) byłoby bardzo trudne. W czasie operacji wszystkie cztery kryteria Spiegelberga zostały spełnione: rurka ipsilateralna była normalna i oddzielona od jajnika, ciąża zajmowała normalną pozycję na jajniku, jajnik był przymocowany do macicy więzadłem jajnika i stwierdzono patologiczne potwierdzenie tkanki łożyska przymocowanej do zręby jajnika.