Discussione
Le gravidanze ovariche primarie sono uno dei tipi più rari di gravidanze extrauterine, con un tasso di incidenza stimato di circa l ‘ 1% al 6% di tutte le gravidanze ectopiche diagnosticate.2,3 Gravidanze ectopiche ovariche (OEPs) derivano dall’impianto secondario sull’ovaio o dal fallimento dell’estrusione follicolare.4 Sebbene molti studi precedenti collegassero l’OEP all’uso di dispositivi contraccettivi intrauterini, ricerche più recenti hanno confutato questa ascensione.5 Altri fattori di rischio per OEP includono una storia di endometriosi, induzione dell’ovulazione e altre tecnologie di riproduzione assistita e età materna avanzata.1,6,7 La presentazione clinica della OEP è simile ad altre gravidanze ectopiche, ovvero dolore pelvico da lieve a moderato, sanguinamento vaginale, livelli anormali di beta-hCG e massa annessiale palpabile.6-8 Il paziente in questo caso aveva alcuni fattori di rischio, tra cui l’età materna avanzata e l’uso di farmaci per l’induzione dell’ovulazione. Le diagnosi differenziali di un OEP possono includere una cisti del corpo luteo, una cisti ovarica emorragica, appendicite, ectopica tubarica o una gravidanza intrauterina precoce o fallita (IUP).6,9
Più di un secolo fa, Otto Spiegelberg, MD, ha descritto quattro criteri principali (Tabella 1) che rimangono lo standard nella diagnosi di una gravidanza ovarica primaria fino ad oggi.10 È un peccato che i criteri di Spiegelberg siano tutti chirurgici e non possano essere provati ecograficamente.
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Tabella 1. Criteri di Spiegelberg di gravidanza ovarica (c. 1878).
La diagnosi ecografica delle gravidanze ectopiche ovariche rimane estremamente difficile, in quanto il loro aspetto può essere facilmente mal diagnosticato come cisti emorragica, ectopica tubarica o cisti del corpo luteo (CLC).Comstock et al6 hanno riportato le caratteristiche ecografiche di gravidanze ovariche primarie comprovate. Il loro studio ha riferito che gli OEPS presenti sull’ecografia come anelli ecogeni a pareti spesse con centri anecogeni che si trovano all’interno o sulla superficie dell’ovaio. Questo li differenzia da un anello EP tubarico, che era molto più sottile in confronto. L’ecogenicità dell’OEP è aumentata rispetto allo stroma ovarico, mentre un CLC è solitamente meno ecogenico.
Una gravidanza ovarica vera non può essere separata dal tessuto ovarico (un “segno di scorrimento dell’organo”negativo). Questo può essere valutato applicando una leggera pressione alla massa mediante la sonda endovaginale dall’interno o con la compressione manuale dell’addome del paziente a mano. La maggior parte delle gravidanze extrauterine saranno chiaramente separate dall’ovaio usando questa tecnica, anche se ci può essere qualche sovrapposizione in apparenza, come una gravidanza tubarica può diventare aderente all’ovaio.11
L’uso del Doppler duplex per distinguere tra una gravidanza ectopica ovarica e una cisti del corpo luteo è inaffidabile. Ciascuno di essi può visualizzare il cosiddetto segno “anello di fuoco”, poiché sia l’anello ectopico che le pareti di un corpo luteo possono avere una vascolarizzazione significativa.12,13 Oltre all’uso del doppler a colori, anche il Doppler a onde pulsate ha un valore limitato. Gli studi hanno dimostrato che non vi è alcuna differenza significativa tra le velocità sistoliche di picco (PSV) di una gravidanza ectopica rispetto a quella di un corpo luteo. Lo stesso studio ha anche concluso che sebbene un indice resistivo molto alto (RI > 0.7) o uno molto basso (RI < 0.39) possa essere utile per differenziare un EP da un CLC, c’è una significativa sovrapposizione tra i due.14,15
La presenza o l’assenza di un embrione identificabile o di un sacco vitellino non è utile anche quando si distingue tra una gravidanza tubarica e un OEP. Lo studio Comstock et al6 ha rilevato che l’aspetto di un ectopica ovarica “non era così avanzato come ci si aspetterebbe dalle date di gestazione,” vale a dire, un sacco vitellino o embrione identificabile è stato visualizzato molto raramente. Tuttavia, questo è vero per tutte le forme di gravidanza ectopica, poiché l’EP in generale si presenta tipicamente come una massa annessale non specifica, con un embrione vivo visto in meno del 10% degli ectopici rilevati ecograficamente.16 L’American College of Radiology continua a valutare l’ecografia transaddominale e transvaginale come di solito appropriato per i pazienti con dolore pelvico acuto, sospetta eziologia ginecologica e un beta-hCG positivo.17
La laparoscopia è considerata il gold standard nella diagnosi definitiva di, e il trattamento per, OEP, e la conservazione dell’ovaio è possibile in molti casi.9,18 Anche con la visualizzazione diretta durante l’intervento chirurgico, una gravidanza ovarica può ancora essere scambiata per una cisti emorragica (come ha fatto il chirurgo in questo caso) e può essere necessaria una conferma istologica per confermare la diagnosi.19-21 Nel caso presentato, la diagnosi di una gravidanza ectopica è stata presunta a causa dei livelli sierici anormali di beta-hCG, dell’utero vuoto e di sospetti risultati annessiali ecografici. Data la sua mancanza di sintomatologia, caratteristiche di rottura o massa palpabile al momento della sua presentazione iniziale, combinata con la rarità della condizione, una diagnosi definitiva di gravidanza ovarica primaria (rispetto a una ectopica tubarica) sarebbe stata molto difficile. Al momento dell’intervento, tutti e quattro i criteri di Spiegelberg erano soddisfatti: il tubo ipsilaterale era normale e separato dall’ovaio, la gravidanza occupava una posizione normale sull’ovaio, l’ovaio era attaccato all’utero dal legamento ovarico e c’era conferma patologica del tessuto placentare attaccato allo stroma ovarico.