Discussie
Primaire ovariële zwangerschap zijn een van de zeldzaamste soorten van extrauterine zwangerschappen, met een geschatte incidentie van ongeveer 1% tot 6% van alle gediagnosticeerde buitenbaarmoederlijke zwangerschappen.Ectopische zwangerschappen van de ovaria (OEPs) zijn het gevolg van secundaire implantatie op de eierstok of van falen van folliculaire extrusie.4 hoewel in veel eerdere studies OEP werd gekoppeld aan het gebruik van intra-uteriene anticonceptiemiddelen, heeft recenter onderzoek deze vaststelling weerlegd.Andere risicofactoren voor OEP zijn een voorgeschiedenis van endometriose, ovulatie-inductie en andere geassisteerde voortplantingstechnieken, en gevorderde maternale leeftijd.1,6,7 de klinische presentatie van OEP is vergelijkbaar met andere ectopische zwangerschappen, namelijk lichte tot matige bekkenpijn, vaginale bloedingen, abnormale bèta-hCG-spiegels en een voelbare adnexale massa.6-8 de patiënt had in dit geval een paar risicofactoren, waaronder het feit dat de moeder in een vergevorderd stadium is en het gebruik van ovulatie-inductiemedicatie. Differentiële diagnoses van een OEP kan een corpus luteum cyste, een hemorrhagic ovariale cyste, appendicitis, tubale ectopische, of een vroege of mislukte intra-uteriene zwangerschap (IUP).6,9
meer dan een eeuw geleden beschreef Otto Spiegelberg, MD, vier hoofdcriteria (Tabel 1) die tot op de dag van vandaag de standaard blijven bij het diagnosticeren van een primaire ovariale zwangerschap.10 Het is jammer dat de Spiegelberg-criteria allemaal chirurgisch zijn en niet sonografisch kunnen worden bewezen.
|
Tabel 1. Spiegelberg ‘ s Criteria of Ovarial Pregnancy (C. 1878).
Sonografische diagnose van ovariale ectopische zwangerschappen blijft uiterst moeilijk, omdat hun uiterlijk gemakkelijk kan worden verkeerd gediagnosticeerd als een hemorragische cyste, een tubale ectopische, of een corpus luteum cyste (CLC).Comstock et al6 rapporteerden over de sonografische kenmerken van bewezen primaire ovariumzwangerschappen. Hun studie meldde dat OEPs aanwezig zijn op echo als dikwandige, echogene ringen met anechoic centra die zich binnen of op het oppervlak van de eierstok. Dit onderscheidt hen van een tubale EP ring, die in vergelijking veel dunner was. De echogeniciteit van het OEP is verhoogd in vergelijking met het ovariumstroma, terwijl een CLC meestal minder echogeen is.
een echte ovariumzwangerschap kan niet worden gescheiden van het ovariumweefsel (een negatief “glijdend orgaanteken”). Dit kan worden geëvalueerd door zachte druk uit te oefenen op de massa door middel van de endovaginale sonde van binnenuit of met handmatige compressie van de buik van de patiënt met de hand. De meeste buiten-uteriene zwangerschappen zullen duidelijk worden gescheiden van de eierstok met behulp van deze techniek, hoewel er enige overlapping in uiterlijk kan zijn, als een tubale zwangerschap kan worden aanhanger van de eierstok.11
het gebruik van duplex Doppler om een onderscheid te maken tussen een ovariale buitenbaarmoederlijke zwangerschap en een corpus luteum cyste is onbetrouwbaar. Ze kunnen elk het zogenaamde “ring van vuur” teken vertonen, omdat zowel de ectopische ring als de wanden van een corpus luteum significante vasculariteit kunnen hebben.12,13 naast het gebruik van kleur Doppler is pulsed wave Doppler eveneens van beperkte waarde. Studies hebben aangetoond dat er geen significant verschil is tussen de maximale systolische snelheden (PSV) van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap in vergelijking met die van een corpus luteum. In dezelfde studie werd ook geconcludeerd dat, hoewel een zeer hoge resistieve index (RI > 0,7) of een zeer lage index (RI < 0,39) nuttig kan zijn om een EP van een CLC te onderscheiden, er een significante overlapping tussen beide is.14,15
de aanwezigheid of afwezigheid van een identificeerbare embryo of dooierzak is ook niet nuttig om een onderscheid te maken tussen een tubale zwangerschap en een OEP. De studie Comstock et al6 bleek dat het uiterlijk van een ovariale ectopische “was niet zo ver gevorderd als men zou verwachten van de dracht data,” dat wil zeggen, een dooierzak of identificeerbare embryo werd zeer zelden gevisualiseerd. Nochtans, is dit waar van alle vormen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap, aangezien EP in het algemeen typisch als een niet-specifieke adnexal massa presenteert, met een levend embryo die in minder dan 10% sonografisch ontdekt ectopics wordt gezien.16 het American College Of Radiology blijft transabdominale en transvaginale sonografie beoordelen zoals gewoonlijk geschikt is voor patiënten met acute bekkenpijn, vermoede gynaecologische etiologie en een positieve bèta-hCG.17
laparoscopie wordt beschouwd als de gouden standaard in de definitieve diagnose van, en behandeling voor, OEP, en behoud van de eierstok is in veel gevallen mogelijk.9,18 zelfs met directe visualisatie tijdens de operatie, kan een ovariale zwangerschap nog steeds worden verward met een hemorragische cyste (zoals de chirurg in dit geval deed), en histologische bevestiging kan nodig zijn om de diagnose te bevestigen.19-21 in het gepresenteerde geval werd de diagnose van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap verondersteld als gevolg van de abnormale serum bèta-hCG-spiegels, lege baarmoeder en verdachte sonografische adnexale bevindingen. Gezien haar gebrek aan symptomologie, kenmerken van breuk, of voelbare massa op het moment van haar eerste presentatie, gecombineerd met de zeldzaamheid van de aandoening, een definitieve diagnose van primaire ovariale zwangerschap (versus een tubale ectopische) zou zeer moeilijk zijn geweest. Op het moment van de operatie, alle vier van Spiegelberg ‘ s criteria werden voldaan: de ipsilaterale buis was normaal en gescheiden van de eierstok, de zwangerschap bezet een normale positie op de eierstok, de eierstok werd bevestigd aan de baarmoeder door de ovariale ligament, en er was pathologische bevestiging van placenta weefsel bevestigd aan de ovariale stroma.