DISCUSSION
Le rôle et le type d’unité de soins intensifs ont reçu très peu d’attention dans la littérature lors de l’analyse des résultats des blessures critiques. Cette surveillance constitue un grave problème à une époque où la gravité et la fréquence des blessures multisystèmes augmentent et où ces patients sont presque quotidiennement » transférés » dans des unités non spécialisées, où le personnel de santé insuffisamment formé est appelé à fournir des soins spécialisés. La capacité des infirmières chevronnées à gérer les patients de manière agressive et à fonctionner de manière autonome est une condition requise pour des soins de traumatologie optimaux. L’expérience moyenne d’une infirmière dans notre STICU est de 12 ans. Un peu moins de la moitié des infirmières (48%) ont travaillé dans cette unité entre 10 et 30 ans. Les interventions infirmières complexes et à haute acuité telles que le remplacement du volume, la correction de la coagulopathie et de l’hypothermie, la surveillance invasive et la gestion des situations de « contrôle des dommages » nécessitent des connaissances et des compétences non quantifiables. Ces compétences sont acquises quotidiennement dans les unités de soins intensifs en traumatologie où il existe une abondance d’opportunités d’apprentissage « pratiques ». Le développement de ces compétences est essentiel pour obtenir des résultats optimaux dans les traumatismes contondants et pénétrants mettant la vie en danger. Il est difficile d’obtenir des soins équivalents, même auprès d’un personnel expérimenté et exceptionnel dans leurs domaines non chirurgicaux (par exemple, unités cardiaques)
Pour cette raison, notre système de triage des patients gravement blessés dirige les patients les plus complexes vers le STICU dans le but d’optimiser leur traitement en soins intensifs. L’exemple a été donné dans la population des neurosciences. Mirski et coll. a montré des améliorations dans tous les domaines lorsque les patients présentant une hémorragie intracérébrale ont été traités dans une unité spécialisée en neurosciences. Ces résultats ont été reproduits par Diringer et Edwards. Dans leur étude, quarante-deux unités de soins intensifs ont été incluses dans une étude prospective. Ils ont également constaté que les patients présentant une hémorragie intracérébrale présentaient une mortalité plus faible lorsqu’ils étaient traités dans une URSN, soutenant l’argument d’une unité de soins intensifs spécialisée pour ces patients. Il est surprenant que de telles études n’aient pas été réalisées dans une population de patients présentant un traumatisme majeur.
Notre pratique consistant à sélectionner préférentiellement les patients les plus gravement blessés et ceux présentant un traumatisme pénétrant au STICU menaçant le pronostic vital semble fournir des résultats optimaux. Même si la gravité des blessures des groupes STICU et non-STICU semble comparable, il est probable que les patients qui vont au STICU soient en fait plus malades, ce qui ne peut pas être mesuré avec un système de notation purement anatomique de la gravité des blessures. Il convient également de noter que dans tous les groupes de gravité des blessures, un plus grand nombre de sujets traumatisés pénétrants se trouvaient dans le STICU et que ces patients ont tendance à avoir une acuité plus élevée nécessitant des interventions thérapeutiques plus avancées, des procédures de contrôle des dommages, etc. Nos données ont confirmé que les patients atteints de traumatismes STICU et pénétrants avaient plus d’opérations et plus d’abdomens ouverts. Notre analyse de régression de la mortalité suggère que le traumatisme pénétrant est un prédicteur de la mortalité, ce qui corrobore également la supposition ci-dessus.
Il est également intéressant de noter que dans le sous-ensemble de patients ayant subi un traumatisme contondant, les patients STICU avaient des patients statistiquement plus malades, mais que leurs résultats étaient les mêmes que ceux du groupe non STICU. Le groupe STICU avait également préférentiellement plus de patients à abdomen ouvert, ce qui peut expliquer le taux d’infection plus élevé observé dans ce groupe. Un article récent de Levy et al. avait une énigme similaire démontrant que les patients significativement plus malades étaient traités par des intensivistes. Même avec une propension agressive correspondant au groupe intensiviste, les taux de mortalité étaient plus élevés. D’autres facteurs pertinents non quantifiables comprenaient: les soins intensifs ont été prodigués en grande majorité dans des centres universitaires où les patients présentant plus de comorbidités ont tendance à demander un traitement, et plus de transferts d’institutions extérieures sont arrivés aux soins intensifs avec une couverture intensiviste. La majorité de ces patients ont une acuité trop élevée pour les établissements plus petits. Par conséquent, à l’instar du document de Levy, nos patients étaient probablement plus malades de manière disproportionnée, mais cela n’a pas pu être démontré statistiquement faussant quelque peu les résultats.
Nous pensons que le modèle intensiviste que nous utilisons peut avoir contribué à nos résultats. Quel que soit l’emplacement physique, tous nos patients ont été traités par une équipe de soins intensifs dirigée par un chirurgien possédant des qualifications supplémentaires en soins intensifs chirurgicaux et effectués par du personnel infirmier expérimenté. Contrairement à l’article de Levy, la plupart des études ont montré que le modèle intensiviste améliore les résultats indépendamment de la localisation, en particulier chez les patients qui n’ont pas besoin des soins infirmiers traumatologiques les plus avancés. Cette approche a été confirmée par l’accent mis récemment sur un modèle intensiviste de soins intensifs. Young et Birkmeyer ont examiné la réduction potentielle des taux de mortalité lorsque des intensivistes étaient constamment disponibles. Ils ont basé leurs calculs sur la recommandation du groupe Leapfrog. L’examen de neuf études a démontré une réduction relative de la mortalité allant de 15% à 60%, ce qui représente environ 53 850 vies sauvées. De tels modèles intensivistes montrent des avantages dans toutes les spécialités. Suarez et coll. axé sur une population de soins intensifs en neurosciences. Ils ont constaté que la présence d’une équipe de soins neurocritiques était un prédicteur indépendant de la diminution de la mortalité hospitalière et de la durée du séjour à l’hôpital. Russell et coll. résultats évalués dans une unité de soins intensifs en neurosciences après l’ajout d’infirmières praticiennes en soins actifs à l’équipe. Les patients pris en charge par les infirmières praticiennes avaient des durées de séjour plus courtes et des infections des voies urinaires inférieures avec des économies de plus de deux millions de dollars. Nathens et coll. a utilisé les données d’une grande étude multicentrique pour évaluer la relation entre un modèle ouvert et un modèle intensiviste pour les soins intensifs en traumatologie. Le modèle intensiviste comprenait à la fois des unités fermées où la prise en charge était dirigée par un intensiviste et des unités où les patients étaient cogérés avec un intensiviste. Ils ont constaté une forte réduction de la mortalité hospitalière suite à un traumatisme, en particulier chez les personnes âgées. Dans une étude qui regroupait des données provenant d’un large éventail de soins intensifs, Provonost et al. a démontré que les soins intensifs où tous les soins étaient dirigés par l’intensiviste avaient réduit la mortalité aux soins intensifs et à l’hôpital, ainsi que la durée du séjour aux soins intensifs et à l’hôpital. D’autres études ont démontré la valeur de l’intensiviste même lorsqu’il n’est pas physiquement présent. Rosenfeld et coll. a effectué un essai observationnel dans lequel des comparaisons ont été effectuées à partir d’un moment où les intensivistes étaient disponibles au besoin à un moment où ils étaient présents en permanence via une surveillance à distance, y compris la vidéoconférence et la transmission de données par ordinateur. Ils ont montré une diminution des complications, de la durée du séjour aux soins intensifs, des coûts des soins intensifs et de la mortalité.
Notre étude soutient le concept de soins intensifs spécialisés, triés de manière appropriée entre les unités de soins intensifs traumatiques et non traumatiques. Les patients traumatisés contondants les plus gravement blessés, les victimes de traumatismes pénétrants mettant la vie en danger, les situations de « contrôle des dommages », les traumatismes multisystèmes avec un potentiel d’insuffisance multiorganique et les patients à risque de transfusion massive, le syndrome du compartiment abdominal, l’insuffisance respiratoire aiguë, les syndromes du compartiment des extrémités doivent être placés de préférence dans les unités de soins intensifs traumatiques. C’est ce groupe restreint de patients gravement blessés qui nécessite des années d’expérience dans des soins de traumatologie complexes que seule une unité de soins intensifs chirurgicaux / traumatologiques peut fournir. L’emplacement des soins intensifs peut ne pas être aussi important pour les patients les moins gravement blessés, à condition que leur prise en charge soit guidée par une équipe de soins intensifs composée d’un intensiviste chirurgical et d’un personnel infirmier expérimenté et dévoué. Le triage des patients les plus gravement blessés vers un STICU dédié est crucial pour assurer une survie optimale.