Comment Gérer la Douleur isolée de la Colonne Latérale

La colonne latérale du pied comprend le calcanéum, le cuboïde, les quatrième et cinquième métatarsiens ainsi que les articulations calcanéo-cuboïdes (CC), cuboïdo-métatarsienne et intermétatarsienne. Les blessures aux articulations midtarsiennes sont relativement rares. Cependant, lorsque ces blessures surviennent, il y a un débat sur la meilleure façon d’aborder le traitement.1 Traditionnellement, les patients atteints d’arthrose articulaire CC en association avec des douleurs articulaires midtarsiennes ou subtalaires ont subi une triple arthrodèse. La notion d’effectuer des fusions isolées a déjà été ignorée car la croyance générale est que les joints environnants se décomposeraient avec le temps. Au cours des 20 dernières années, l’arthrodèse par distraction des blocs osseux de l’articulation CC a été popularisée pour la reconstruction du pied plat. Il y a eu peu d’écrits dans la littérature sur le traitement de la douleur de la colonne latérale isolée. D’après mon expérience, on peut réussir avec la fusion de l’articulation calcanéo-cuboïde, mais il n’est généralement pas bénéfique de fusionner les quatrième et cinquième articulations cuboïdo-métatarsiennes. En conséquence, examinons de plus près ces scénarios cliniques.

Guide Des Pathologies de la colonne latérale

Les patients typiques qui peuvent se présenter à votre cabinet avec des douleurs de la colonne latérale sont ceux qui ont un type de pied neutre à supiné. Ces patients appliquent généralement plus de poids à la colonne latérale pendant le cycle de démarche. Les patients présentant un adductus à l’avant-pied ou au milieu du pied stresseront également la colonne latérale avec des pressions mécaniques sur la partie latérale du pied. Cela affecte souvent les quatrième et cinquième articulations métatarsocuboïdes. Vous pouvez également voir un patient avec un type de pied significativement proné secondaire à l’instabilité de son articulation midtarsienne. Une instabilité excessive entraînera également une hypermobilité de l’articulation CC et une pathologie articulaire ultérieure. Une présentation unique de la douleur de la colonne latérale a été décrite comme un syndrome cuboïde. Le syndrome cuboïde est une perturbation ou même une subluxation de la congruité structurelle de l’articulation calcanéo-cuboïde.2 L’articulation talonaviculaire ainsi que l’articulation calcanéo-cuboïde agissent pour verrouiller l’articulation midtarsienne afin de permettre un pied rigide lors de la poussée et un pied flexible lors de la frappe du talon. Le cuboïde est fixé dans la colonne latérale par de nombreux ligaments dorsaux et plantaires plus forts dorsomédialement que latéralement plantaire. Les considérations biomécaniques du pied contribuant à cette pathologie sont bien documentées par Blackeslee et Morris.2 Cela permet à l’articulation calcanéocuboïde de tourner autour d’un axe positionné médialement. Après un traumatisme direct ou indirect de la colonne latérale, l’aspect proximal du cuboïde sur le calcanéum s’éveille médialement, tombe à sa place et peut partiellement se subluer. Il est également important de se rappeler l’influence du tendon péronier long qui se déplace à l’intérieur du sillon péronier plantaire jusqu’au cuboïde. Comme le muscle péronier se contracte au milieu de la phase médiane et dans la période de propulsion tardive, en fonction de son évolution et de son degré de contraction, cela peut également contribuer au syndrome. Inversement, une subluxation chronique récurrente du cuboïde peut provoquer une irritation du tendon péronier, entraînant une tendinite secondaire. De nombreux facteurs concordants peuvent entraîner l’apparition du syndrome cuboïde. Il peut s’agir de forces externes ainsi que de forces internes du tendon long péronier et de l’anatomie de l’articulation. Lorsqu’une articulation calcanéocuboïde incongrue est couplée à des forces de réaction au sol excessives, elle peut entraîner une surcharge de l’articulation, de ses ligaments et de sa capsule, entraînant une subluxation. Le syndrome cuboïde est simplement une perturbation mineure de la position de l’articulation qui entraîne une inflammation.2 Il peut y avoir une douleur plantaire aiguë ou chronique dans la région de l’articulation calcanéocuboïde. Les patients auront toujours une gêne avec la supination longitudinale de l’articulation midtarsienne.2 Souvent, les patients rapportent une douleur importante avec une palpation plantaire directe de l’articulation calcanéo-cuboïde. La palpation des quatrième et cinquième articulations base-cuboïdes métatarsiennes est également importante dans l’examen clinique. Parfois, il peut y avoir une douleur modérée avec ou sans crépite pendant l’évaluation. Les radiographies simples ne sont généralement pas utiles dans le diagnostic car on ne peut souvent pas apprécier la luxation. La subluxation pure ou la luxation de l’articulation est très rare. Mcharo et Ochsner ont décrit un seul cas de luxation récurrente bilatérale.4 La plupart sont en fait des luxations de fracture dues à une impaction directe sur l’articulation calcanéo-cuboïde. Celles qui sont des fractures intra-articulaires sont les plus préoccupantes. Une lésion spécifique des ligaments articulaires calcanéo-cuboïdes, bien que rare, a été rapportée.3 Ceux-ci se produisent généralement dans les blessures de type supination. Andermahr, et. Al., décrire un système de classification des lésions ligamentaires articulaires calcanéocuboïdes. Ils utilisent un système « en quatre étapes » qui évalue le ligament spécifique perturbé et la présence d’un flocon ou d’une fracture osseuse. Leland, et. Al., a tenté de définir la stabilité normale de l’articulation calcanéo-cuboïde et les contributions ligamentaires à l’aide de radiographies de contrainte.1 Certains patients présenteront une douleur chronique de la colonne latérale qui ne peut être associée à une étiologie spécifique. Un patient peut se plaindre subjectivement d’une douleur généralisée, d’une douleur articulaire ou d’une douleur tendineuse lorsque le tendon péronier passe sous le sillon péronier. Dans ces cas, il est important d’évaluer la possibilité d’une contribution biomécanique. Un autre sous-ensemble de patients a eu des libérations fasciales plantaires étendues avec une libération complète de la bande latérale. Ces patients peuvent présenter une douleur à la colonne latérale. Ceci est généralement secondaire à une contrainte excessive exercée sur la colonne latérale par la contrainte supplémentaire exercée sur l’articulation calcanéocuboïde en l’absence de fascia plantaire de soutien. Même si la bande latérale du fascia est laissée intacte pendant la chirurgie, il est recommandé de décharger l’extrémité concernée pendant deux à trois semaines avant de reprendre l’haltérophilie. Sinon, la possibilité de douleur de la colonne latérale est considérablement augmentée en raison d’un stress écrasant à cet endroit.

Informations clés Sur les options de traitement conservateur

Lors du traitement des pathologies de la colonne latérale, une approche conservatrice est toujours préférable à une intervention chirurgicale. Le support de rembourrage sous la forme d’un coussinet cuboïde semble atténuer la contrainte exercée sur l’articulation et supporte également toute luxation légère pouvant exister. Une technique consiste à appliquer un morceau circulaire ou rectangulaire de rembourrage en feutre de 1/4 à 1/2 pouce directement sous le cuboïde. On peut l’utiliser seul ou en conjonction avec une orthèse moulée sur mesure bien construite pour enlever la pression de la colonne latérale et répartir le poids plus médialement. S’il y a une charge excessive le long de la colonne latérale biomécaniquement, on peut également planterflex légèrement la colonne latérale lors de la prise de l’empreinte orthèse coulée. On peut réaliser une manipulation pour réaligner l’articulation calcanéo-cuboïde dans une position plus normale à certains moments en utilisant la manœuvre « fouet à talon serpent noir ».2 Vous pouvez le faire en vous positionnant derrière le patient, qui est en position avec le genou fléchi à 90 degrés sur le membre affecté. Le patient se stabilise lui-même avec les mains sur un comptoir ou une chaise. Le médecin tient ensuite l’avant-pied avec les doigts et place ses pouces, l’un sur l’autre, sur l’aspect médial plantaire du cuboïde. Le patient doit être dans un état complètement détendu avec le membre inférieur affecté. En un seul mouvement rapide vers le bas, manipulez le pied comme un fouet. Le médecin voudra déplacer le cuboïde dans une direction plus dorsale et latérale par rapport au calcanéum. Souvent, on entend un « pop » audible ou le médecin peut ressentir un mouvement subtil du cuboïde. Un massage doux du pied avec distraction de l’avant-pied pendant une à deux minutes avant d’effectuer cette manœuvre peut s’avérer utile pour détendre l’attelle de la musculature intrinsèque et extrinsèque. Ensuite, les cliniciens peuvent utiliser un bon cerclage de type à faible colorant pour aider à maintenir l’alignement après la procédure. Plusieurs manipulations peuvent être utiles. En cas de subluxations récurrentes chroniques, les cliniciens peuvent renforcer les ligaments et la capsule de l’articulation avec un traitement proliférant. Également appelée prolothérapie, cette solution contient généralement de l’anesthésique, du dextrose et, rarement, du phénol. C’est un petit volume, souvent inférieur à 1 cc. Après une préparation stérile, on injecterait cette solution directement dans la capsule articulaire de l’articulation calcanéocuboïde dans le but de provoquer une sclérose interne de la capsule et de les resserrer. L’idée est de scléroser et d’irriter la zone afin d’augmenter le flux sanguin vers la zone. Le résultat final est une forme de pseudoarthrose qui minimise la mobilité excessive et la subluxation de l’articulation.

Perles pertinentes Pour Effectuer une fusion isolée des Calcanéocuboïdes

Lorsque les mesures conservatrices ont échoué, la fusion du site peut être justifiée. Utiliser des techniques de fusion standard à l’aide de vis ou d’agrafes. J’ai effectué une fusion isolée de l’articulation calcanéocuboïde au cours des 10 dernières années avec un succès prévisible. L’approche standard implique une distraction articulaire et un curetage dans le but d’éviter un raccourcissement excessif de la colonne latérale. Comme ces patients ont souvent un type de pied neutre à supiné, aucune greffe n’est utilisée pour cette procédure. Les chirurgiens peuvent envisager une greffe s’ils constatent un affaissement du pied arrière dans le scénario préopératoire. Les patients ne continuent jamais à subluer leur cuboïde après cette procédure et ne semblent pas affecter la fonction du patient de manière négative. Certains patients présenteront un abduction du pied affecté après une fusion due à la « fermeture » d’une articulation sur la colonne latérale. Cet abduction ne semble pas affecter l’articulation talonaviculaire adjacente, et les patients semblent s’accommoder facilement de l’abduction sans aucune séquelle clinique notée. J’ai effectué plus de 25 fusions calcanéocuboïdes isolées, plus de cinq fusions cuboïdes de quatrième et cinquième base métatarsienne isolées et quelques fusions de colonnes latérales complètes. Parmi les fusions isolées des quatrième et cinquième articulations cuboïdes métatarsiennes, certains patients présentent une douleur résiduelle dans l’articulation calcanéo-cuboïde après la chirurgie. Pourtant, les patients présentant des fusions articulaires calcanéocuboïdes isolées n’ont pas eu de problèmes au niveau de l’articulation la plus distale.

Un examen plus approfondi des Considérations Biomécaniques essentielles

Plusieurs études biomécaniques ont permis de mesurer le mouvement triplanaire hors de l’articulation de Lisfranc. Ouzounian et Shereff ont montré statistiquement plus de mouvement plan sagittal et frontal le long de la colonne latérale que les trois articulations médiales.5 Nester, et. Al., a également démontré un mouvement triplanaire significatif hors de l’aire latérale de Lisfranc, en particulier dans le plan sagittal.6 Compte tenu de ces résultats, l’articulation latérale distale est la principale source de mouvement triplanaire le long de la colonne latérale. Ceci est maintenant reconnu comme une articulation « essentielle » pour maintenir la mobilité. En conséquence, les chirurgiens doivent laisser cette articulation ouverte plutôt que de la fusionner en cas d’arthrose terminale. En ce qui concerne l’approche chirurgicale pour ce scénario clinique, on ferait généralement une incision linéaire pour l’accès latéral dorsal aux quatrième et cinquième articulations métatarsocuboïdes. Les chirurgiens doivent préserver le nerf soural lorsque cela est possible. Laissez la fixation du péroné brevis seul sur le processus styloïde latéralement. Après avoir facilité l’exposition des deux articulations, réséquer environ 1 cm de la base métatarsienne. J’ai trouvé utile de préserver l’os sous-chondral du cuboïde. Cela fournira plus de stabilité de l’articulation et empêchera l’affaissement des implants. Shawan et Anderson ont décrit à la fois une interposition d' »anchois tendineux extenseur » ainsi que l’orthosphère (Wright Medical). Ce dernier est une entretoise en céramique inerte qui a été conçue pour aider à maintenir l’espacement des joints et le mouvement vers le joint. La seule exception à cela peut être pour l’arthropathie de Charcot. Le principe de base de la chirurgie de Charcot est d’assurer la stabilité lorsque cela est possible. Étant donné que la majorité de ces patients sont neuropathiques, je recommande de laisser ces deux articulations seules lorsque cela est possible. Tant que la colonne médiale est stable, la colonne latérale ne doit pas poser de problème. Dans les rares cas où une fusion distale est préférée ou requise, il faut également envisager une évaluation de l’équin postérieur. L’Achille peut devenir une force importante le long de la colonne latérale sur ces patients et doit être allongé si nécessaire.

Réflexions finales Sur la Fusion de la Colonne Latérale Distale

Il est bien entendu que l’instabilité d’une articulation proximale peut affecter les articulations distales. Chez les patients souffrant de douleurs articulaires calcanéo-cuboïdes chroniques, il peut également y avoir des douleurs aux quatrième et cinquième métatarsiens – articulation cuboïde. Souvent, lorsque le patient présente une douleur isolée de la colonne latérale, une injection diagnostique dans l’une de ces deux articulations de la colonne latérale est utile pour isoler la douleur. Il est justifié de se concentrer sur l’articulation qui est plus symptomatique. Nous avons vu au fil des ans que les patients atteints de luxations de Lisfranc semblent avoir un meilleur résultat fonctionnel lorsque les trois articulations médiales sont fusionnées par rapport à une arthrodèse complète des métatarses de un à cinq. En raison du contour anatomique de l’articulation latérale de Lisfranc, il serait logique qu’une fusion isolée de cette articulation puisse être problématique. Cela est dû au fait que l’articulation calcanéocuboïde plus proximale est une articulation en forme de selle qui ne permet pas le mouvement triplanaire. S’appuyer sur ce joint dans la colonne latérale pour absorber tout le mouvement dans la colonne est difficile.La majorité du mouvement de la colonne latérale sort des quatrième et cinquième articulations métatarsocuboïdes dans le plan sagittal, beaucoup plus que l’articulation calcanéocuboïde proximale. Certaines publications orthopédiques traitent de l’arthroplastie de résection de la quatrième et de la cinquième base métatarsienne pour l’arthrose au stade terminal de l’articulation cuboïde métatarsienne. Depuis 2001, je n’ai effectué qu’une arthroplastie de résection de cette articulation avec de bons résultats précoces. Les patients sont clairement beaucoup plus fonctionnels à un stade précoce car aucune guérison osseuse ne doit se produire. Après un suivi plus long et une meilleure évaluation, nous pouvons rapporter des études prospectives évaluant les résultats de l’arthroplastie par résection pour les quatrième et cinquième arthroses métatarsocuboïdes isolées. Il existe une quantité considérable de littérature sur le traitement de la colonne médiale. La colonne latérale est parfois aussi difficile et peut également poser des défis biomécaniques. La distinction de la douleur de la colonne médiale ou latérale dépend du type de pied du patient. Nous avons observé que la douleur de la colonne latérale est beaucoup plus répandue dans un pied neutre à supiné. Les cliniciens peuvent traiter avec succès la douleur chronique et l’arthrose terminale des articulations de la colonne latérale avec les approches susmentionnées. Comme le tendon d’Achille est important dans l’effondrement de la colonne médiale, il faut également considérer sa contribution à la pathologie de la colonne latérale. Le Dr Chang est le chef du Département de médecine podiatrique et de chirurgie au Centre médical Sutter à Santa Rosa, en Californie. Il est professeur clinique à la California School of Podiatric Medicine du Samuel Merritt College. Dr. Chang est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons et membre du corps professoral de l’Institut de podologie.