Un traitement chirurgical est indiqué si la modification du mode de vie et le traitement médical ne parviennent pas à prévenir la progression des signes ou des symptômes.
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L’hypertension intracrânienne idiopathique – également appelée pseudotumeur cérébrale, hypertension intracrânienne bénigne ou syndrome de sella vide – est un trouble rare impliquant une pression intracrânienne élevée, qui provoque des maux de tête quotidiens, des nausées et des vomissements. Non traitée, elle peut entraîner une perte de vision importante avec des défauts du champ visuel, et par conséquent, le traitement est souvent principalement orienté vers la préservation de la vision. L’un des segments de population les plus fréquemment touchés est celui des femmes obèses en âge de procréer, qui présentent souvent des maux de tête chroniques, des troubles visuels et un œdème papillaire. Moins fréquemment, il peut survenir chez les enfants de poids santé et chez les hommes.
L’étiologie de l’hypertension intracrânienne idiopathique est actuellement inconnue. Les facteurs de risque associés peuvent inclure la grossesse, la corticothérapie, la maladie de Cushing et l’aldostéronisme. Les patients souffrant d’hypertension intracrânienne idiopathique peuvent également présenter une sténose sinusale transversale bilatérale. Étant un diagnostic d’exclusion, d’autres causes de pression intracrânienne élevée doivent être exclues par des antécédents, des études d’imagerie, y compris un venogramme par résonance magnétique et un examen du liquide céphalo-rachidien.
Le liquide céphalo-rachidien a généralement une composition normale et l’augmentation de la pression intracrânienne se produit en l’absence de lésion de masse sous-jacente ou d’hydrocéphalie. L’œdème papillaire chronique non traité peut entraîner une perte de vision permanente et une atrophie du nerf optique. Le spectre de traitement comprend la réduction de poids, le traitement médical et les traitements chirurgicaux, y compris le shunt du liquide céphalo-rachidien, la fenestration de la gaine du nerf optique et le stenting endovasculaire chez les patients atteints de sténose sinusale transversale bilatérale.
Dans cette colonne, Jacob et Agarwal décrivent la technique chirurgicale de fenestration du nerf optique.
Thomas John, MD
Éditeur de manœuvres chirurgicales OSN
Soosan Jacob
Amar Agarwal
En 1872, de Wecker décrit pour la première fois la fenestration de la gaine du nerf optique. Il a été utilisé comme traitement de l’hypertension intracrânienne bénigne et agit en diminuant la pression du liquide céphalo-rachidien dans l’espace sous-arachnoïdien.
La première étape du traitement de l’hypertension intracrânienne bénigne reste la modification du mode de vie, y compris la réduction du poids et la restriction du sel, ainsi que la prise en charge médicale avec des diurétiques et des stéroïdes en collaboration avec un neurologue. Tout facteur invoquant ou causal, s’il est déterminé comme l’étiologie de la maladie, doit également être traité immédiatement.
La fenestration de la gaine du nerf optique (ONf) est indiquée si malgré toutes ces mesures, il y a soit une progression des symptômes tels qu’une diminution de l’acuité visuelle, une diplopie, des obscurcissements visuels transitoires ou des céphalées, soit une progression des signes tels qu’une augmentation des défauts du champ visuel, une parésie du droit latéral ou un œdème papillaire.
Technique chirurgicale
Le défi dans la réalisation d’unSFf est que le champ opératoire est très petit et difficile d’accès. La chirurgie est idéalement réalisée sous le microscope opératoire pour obtenir une bonne visualisation et une vue agrandie. Une approche médiale ou latérale peut être utilisée, mais l’approche médiale est généralement préférée en raison d’un accès plus rapide et de l’absence d’incisions cutanées.
Une péritomie à 270° est réalisée au limbe supérieur, médial et inférieur (Figure 1). Des coupes relaxantes sont faites aux deux extrémités de la péritomie. La conjonctive et la capsule de Tenon sont disséquées postérieurement, mettant à nu la sclérotique afin d’obtenir une bonne visualisation postérieure. Les muscles recti supérieurs et inférieurs sont accrochés et des sutures de traction sont passées. Le muscle droit médial est également accroché et imbriqué à 3 mm de son insertion de manière à double verrouillage par fouet avec une suture polyglactine 6-0 à double bras. Les extrémités de la suture sont laissées non coupées.
Figure 1. Une péritomie à 270° est réalisée au limbe supérieur, médial et inférieur.
Figure 2. Le muscle droit médial est accroché et imbriqué à 3 mm de son insertion avec une suture polyglactine 6-0 à double bras. Les extrémités de la suture sont laissées non coupées. Le muscle est ensuite coupé, laissant derrière lui une souche adéquate.
Images: Agarwal A, Jacob S
Le muscle est ensuite coupé, laissant derrière lui une souche adéquate (Figure 2). Une suture de traction de baseball est ensuite passée d’une extrémité du moignon du muscle droit médial coupé et de l’autre. Ceci est fait à l’aide d’une suture en polyglactine 6-0, qui est passée plusieurs fois dans une direction postérieure à antérieure, en prenant des piqûres d’épaisseur partielle dans chaque passage à travers la sclérotique juste avant l’insertion musculaire (Figure 3). Les extrémités sont laissées non coupées. Les trois sutures de traction sur les rectifications supérieure, inférieure et médiale sont utilisées pour tirer le globe vers l’extérieur et latéralement afin d’obtenir un champ opératoire adéquat.
Figure 3. Une suture de traction de baseball est prise sur le moignon coupé du muscle droit médial.
Figure 4. Le nerf optique est visualisé en suivant le long faisceau neurovasculaire ciliaire en arrière. Une lame MVR est utilisée pour créer une entaille longitudinale de 2 mm dans une partie avasculaire de la dure-mère.
Un écarteur malléable est passé dans l’espace créé entre le globe et le droit médial désinserté. Le long faisceau neurovasculaire ciliaire est identifié en cours d’exécution dans une direction postérieure. Ceci est utilisé comme point de repère et suivi postérieurement pour localiser le nerf optique. Le nerf optique est entouré de graisse intraorbitale, et il doit être séparé doucement pour le visualiser.
Tirer sur le globe et ouvrir l’espace chirurgical exercent une pression sur le globe et compromettent l’afflux artériel ainsi que l’écoulement veineux. Par conséquent, après toutes les 60 secondes de dissection, tous les instruments doivent être retirés de l’orbite et la traction sur le globe doit être relâchée afin de permettre le rétablissement de la perfusion normale. Tout au long de la chirurgie, la pupille doit être surveillée pour la dilatation de la moitié latérale car cela pourrait impliquer un compromis de la circulation de l’artère rétinienne centrale. Le chirurgien doit également veiller à ce que la chambre antérieure soit peu profonde avec un glaucome à angle fermé aigu, ce qui implique une congestion veineuse.
Une fois le nerf optique identifié, les vaisseaux et les nerfs ciliaires courts l’entourent. Une partie avasculaire du nerf optique doit être choisie pour la fenestration. Le nerf optique est maintenu attaché entre deux applicateurs à pointe de coton, et une lame microvitréorétinienne est utilisée pour faire une entaille linéaire de 2 mm de long sur la dure-mère (Figures 4 à 6).
Figure 5. La fenestration est ensuite prolongée jusqu’à une longueur d’environ 4 à 6 mm.
Figure 6. Photographie peropératoire montrant une fenestration (flèche noire) en cours de création sur une partie visible avasculaire de la dure-mère du nerf optique avec une lame MVR.
Dès que l’espace sous-arachnoïdien est percé, un jaillissement de liquide céphalo-rachidien s’échappe. L’entaille est ensuite doucement agrandie jusqu’à ce qu’elle mesure environ 4 mm à 6 mm de long, et un crochet nerveux est doucement balayé sous l’espace sous-arachnoïdien pour lyser les adhérences éventuelles. Deux autres entailles de ce type sont faites sur la partie avasculaire visible de la dure-mère et reliées les unes aux autres à l’aide du crochet nerveux.
Les fenestrations postérieures ne doivent jamais être effectuées, de peur d’endommager l’artère rétinienne centrale. Le crochet nerveux doit être passé très doucement et atraumatiquement, en prenant soin de ne pas balayer vers l’arrière et en prenant soin d’éviter l’entrée de l’artère rétinienne centrale sur l’aspect postéro-médial du nerf optique (Figure 7). Le jaillissement du liquide céphalo-rachidien n’est visible qu’avec la première entrée dans l’espace sous-arachnoïdien et peut ne pas être vu avec les fenestrations ultérieures.
Figure 7. Photographie peropératoire montrant un crochet nerveux balayé doucement sous la fenestration pour lyser les adhérences sous-arachnoïdiennes. La dissection postérieure ne doit jamais être faite, de peur d’endommager l’artère rétinienne centrale.
Figure 8. Les photographies du fond d’œil à la visite postérieure de 6 mois montrent une régression de l’œdème papillaire dans les deux yeux après l’SFf effectué dans l’œil droit.
Enfin, le muscle droit médial est réattaché à son moignon coupé. Les sutures de traction sont retirées des recti supérieurs et inférieurs et la péritomie est fermée. Le disque optique et la rétine sont évalués pour vérifier la perfusion dans la rétine.
Complications
Les complications pouvant être anticipées comprennent une perte transitoire ou permanente de la vision, une occlusion de l’artère rétinienne centrale, une paralysie latérale du droit, une dilatation pupillaire, une hémorragie orbitale et un glaucome à angle fermé. Une intervention chirurgicale minutieuse et méticuleuse au microscope opératoire peut généralement prévenir ces complications.
ONf peut donner des résultats satisfaisants non seulement pour l’œil ipsilatéral, mais aussi parfois pour arrêter la progression dans l’œil controlatéral (figure 8).
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Pour plus d’informations:
Thomas John, MD, est professeur agrégé de clinique à l’Université Loyola de Chicago et exerce en cabinet privé à Oak Brook, Tinley Park et Oak Lawn, Illinois. Il peut être joint au 708-429-2223; télécopieur : 708-429-2226; courriel : [email protected] .
Soosan Jacob, MS, FRCS, DNB, et Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, peuvent être contactés au Groupe d’hôpitaux ophtalmologiques et au Centre de recherche oculaire du Dr Agarwal, 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Inde; fax: 91 44 28115871; email: [email protected] ou [email protected] .
Informations à fournir : John, Jacob et Agarwal n’ont aucune information financière pertinente.