Le Modèle explicatif du patient – Le Blog des soins de santé

Par Namratha Kandula, MD

Dans la naissance de la Clinique, Foucault décrit le « regard clinique », c’est-à-dire lorsque le médecin perçoit le patient comme un corps présentant des symptômes, plutôt que comme une personne souffrant de maladie. Même à l’ère du modèle biopsyschosocial, la perspective du médecin est en grande partie à travers une lentille biomédicale où la biologie et le comportement causent des maladies.

En revanche, ce que j’entends des patients, c’est que la santé et la maladie ne sont pas simplement les résultats finaux de la biologie et du comportement individuels. Ce que les gens croient et vivent lorsqu’ils sont malades est généralement quelque chose de beaucoup plus complexe, profondément interconnecté avec leur vie quotidienne. Et la recherche montre que la façon dont les gens pensent à la santé influence leur réceptivité à l’information sur la santé, leur volonté de modifier leurs comportements en matière de santé ou de prendre des médicaments, et même si leur santé s’améliore ou non. Mais comment les médecins, capables de passer de moins en moins de temps avec les patients, sont-ils censés élargir leur regard clinique pour inclure les croyances et les perspectives du patient en matière de santé?

La théorie des modèles explicatifs (EMS) du psychiatre et anthropologue Arthur Kleinman propose que les individus et les groupes peuvent avoir des notions très différentes de la santé et de la maladie. Kleinman a proposé qu’au lieu de simplement demander aux patients « Où ça fait mal », les médecins devraient se concentrer sur la recherche des réponses du patient à « Pourquoi », « Quand », « Comment » et « Quoi ensuite ». »

Kleinman suggère les questions suivantes pour savoir comment votre patient voit sa maladie:

1. Selon vous, qu’est-ce qui a causé votre problème?

2. Pourquoi pensez-vous que ça a commencé quand ça l’a fait?

3. Que pensez-vous que votre maladie vous fait?

4. Quelle est la gravité de votre maladie? Pensez-vous que cela durera longtemps,

ou ce sera mieux bientôt à votre avis?

5. Quels sont les principaux problèmes que votre maladie vous a causés?

6. Qu’avez-vous le plus peur de votre maladie?

7. Quel genre de traitement pensez-vous que vous devriez recevoir?

8. Quels sont les résultats les plus importants que vous espérez obtenir du traitement?

J’ai commencé à intégrer les questions EM à l’entretien médical lorsque j’étais résident en médecine interne à l’hôpital Bellevue à New York. Au départ, je l’ai fait pour apaiser mes propres frustrations lorsque j’ai réalisé que beaucoup de mes patients n’avaient pas suivi le plan sur lequel je pensais que nous avions convenu. Je pensais aussi que cela m’aiderait à comprendre les croyances de mes patients immigrants, surtout lorsque je faisais face à des symptômes inexpliqués.

J’ai finalement simplifié mon approche en deux questions que j’utilise chaque fois que je vois un nouveau patient: « Comment va votre santé », suivie de « Comment le savez-vous? »Ces questions ont débloqué le patient et m’ont donné un flot d’informations sur la façon dont il se voit, son corps et sa santé. En fonction des réponses à ces questions et de la raison de la visite, je peux ensuite utiliser les questions EM pour explorer davantage les croyances du patient.

Dans de nombreuses écoles de médecine, les questions EM sont enseignées pendant la formation aux compétences culturelles, et les étudiants sont encouragés à les utiliser lorsqu’ils traitent avec des patients d’autres cultures ou présentant des symptômes médicaux inexpliqués. Mais il est de plus en plus clair que poser des questions sur le modèle explicatif du patient doit être utilisé avec tous les patients et lors de rencontres cliniques de routine – car la grande majorité des patients ne sont pas issus de la culture de la biomédecine.

Dans une étude nationale, les patients ont déclaré que la prise de décision partagée se produisait le moins souvent dans des situations de soins primaires de routine, telles que le début d’une prise de pression artérielle ou de médicaments hypolipidémiants. C’est un problème. Les rencontres cliniques de routine sont souvent les moments où les patients sont invités à apporter des changements majeurs à leur mode de vie, y compris la prise d’un médicament tous les jours. Les médecins sont souvent frustrés par le « non-respect » du régime alimentaire, de l’exercice et des médicaments prescrits par les patients. Certes, les causes de la non-observance sont complexes. Mais une raison importante peut être que la façon dont le patient s’explique sa maladie est en contradiction avec celle du médecin. La recherche montre que le modèle explicatif d’un patient ne va pas simplement disparaître parce que le patient a eu une rencontre clinique. Ces façons de percevoir sa vie et sa santé sont profondément enracinées et significatives. Ils reflètent les expériences vécues, les contextes et les identités d’une personne.

Je trouve que l’obtention du modèle explicatif d’un patient est utile pour la plupart des patients et dans des situations cliniques courantes, y compris les maux de gorge, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et les maux de dos. Pourquoi? Parce que comprendre les modèles explicatifs d’un patient me donne un aperçu critique de ce qui est le plus important pour le patient, de ce que le patient croit à propos de la santé et de la maladie et de ce qu’il pense l’aider à s’améliorer.

Je ne peux pas conseiller efficacement à une patiente souffrant d’hypertension artérielle de changer son alimentation ou de prendre des médicaments à moins de comprendre sa façon d’expliquer son hypertension et comment elle pense que sa tension artérielle devrait être traitée. Une fois que j’ai compris cela, nous pouvons discuter de ses problèmes dans une langue que nous comprenons tous les deux. Si l’objectif est vraiment d’améliorer la qualité et les résultats des soins de santé, les soins cliniques doivent être guidés par une réunion de l’expertise du médecin et de ce qui compte le plus pour le patient. Et ça marche.

Un essai clinique récent a montré qu’une intervention sur DVD utilisant les histoires réelles des patients et intégrant les croyances de santé des patients améliorait la pression artérielle des patients afro-américains, même lorsqu’elle était auparavant incontrôlée.

La prochaine fois que vous serez avec un patient, même dans la rencontre clinique la plus routinière, essayez d’élargir votre regard clinique en examinant le modèle explicatif du patient. Non seulement cela vous rapprochera de vos patients, mais les informations que vous apprendrez vous aideront à vous orienter vers de meilleurs soins et un patient en meilleure santé.

Dr. Namratha Kandula, fellow Public Voices du Projet OpEd, est interniste générale et professeure adjointe à l’École de médecine Feinberg de l’Université Northwestern. Ses recherches sur les déterminants sociaux et culturels de la santé sont parues dans l’American Journal of Public Health.