Patientforklaringsmodellen-Health Care Blog

af Namratha Kandula, MD

ved fødslen af klinikken beskriver Foucault det “kliniske blik”, som er, når lægen opfatter patienten som en krop, der oplever symptomer, i stedet for som en person, der oplever sygdom. Selv i den biopsyschosociale model er lægens perspektiv stort set gennem en biomedicinsk linse, hvor biologi og adfærd forårsager sygdom.

i modsætning hertil hører jeg fra patienter, at sundhed og sygdom ikke kun er slutresultaterne af individuel biologi og adfærd. Hvad folk tror og oplever, når de er syge, er normalt noget langt mere komplekst, dybt forbundet med deres daglige liv. Og forskning viser, hvordan folk tænker på sundhedspåvirkninger, om de er modtagelige for sundhedsoplysninger, villige til at ændre sundhedsadfærd eller tage medicin, og selv om deres helbred forbedres eller ej. Men hvordan skal læger, der er i stand til at bruge mindre og mindre tid sammen med patienter, udvide deres kliniske blik til at omfatte patientens sundhedsopfattelser og perspektiver?

psykiater og antropolog Arthur Kleinmans teori om forklarende modeller (EMs) foreslår, at enkeltpersoner og grupper kan have meget forskellige forestillinger om sundhed og sygdom. Kleinman foreslog, at i stedet for blot at spørge patienter, “hvor gør det ondt,” lægerne skulle fokusere på at fremkalde patientens svar på “hvorfor,” “hvornår,” “hvordan,” og “hvad næste.”

Kleinman foreslår følgende spørgsmål for at lære, hvordan din patient ser sin sygdom:

1. Hvad tror du forårsagede dit problem?

2. Hvorfor tror du, det startede, da det gjorde?

3. Hvad tror du, din sygdom gør ved dig?

4. Hvor alvorlig er din sygdom? Tror du, det vil vare længe,

eller vil det snart være bedre efter din mening?

5. Hvad er de største problemer, din sygdom har forårsaget for dig?

6. Hvad frygter du mest ved din sygdom?

7. Hvilken slags behandling synes du, du skal modtage?

8. Hvad er de vigtigste resultater, du håber at få fra behandlingen?

jeg begyndte at indarbejde EM-spørgsmålene i den medicinske samtale, da jeg var internmedicinsk bosiddende på Bellevue Hospital i Ny York City. I første omgang, jeg gjorde det for at dæmpe mine egne frustrationer, da jeg indså, at mange af mine patienter ikke fulgte den plan, jeg troede, vi var enige om. Jeg troede også, at det ville hjælpe mig med at forstå troen hos mine indvandrerpatienter, især når jeg havde at gøre med uforklarlige symptomer.

til sidst forenklede jeg min tilgang til to spørgsmål, som jeg bruger, når jeg ser en ny patient: “hvordan er dit helbred” efterfulgt af “hvordan ved du det?”Disse spørgsmål låste patienten op og gav mig en strøm af information om, hvordan de ser sig selv, deres kroppe og deres helbred. Afhængigt af svarene på disse spørgsmål og årsagen til besøget kan jeg derefter bruge EM-spørgsmålene til yderligere at udforske patientens tro.

i mange medicinske skoler undervises EM-spørgsmålene under kulturel kompetenceuddannelse, og eleverne opfordres til at bruge dem, når de beskæftiger sig med patienter fra andre kulturer eller med uforklarlige medicinske symptomer. Men det bliver mere og mere klart, at spørgsmålet om patientens forklarende model skal bruges sammen med alle patienter og i rutinemæssige kliniske møder–fordi langt de fleste patienter ikke er fra biomedicinsk kultur.

i en national undersøgelse rapporterede patienter, at delt beslutningstagning forekom mindst ofte i rutinemæssige primærplejesituationer, såsom at blive startet med blodtryk eller lipidsænkende medicin. Det er et problem. Rutinemæssige kliniske møder er ofte de tidspunkter, hvor patienter bliver bedt om at foretage større livsstilsændringer, herunder at tage medicin hver dag. Læger er ofte frustreret over patienternes “manglende overholdelse” med ordineret kost, motion og medicin. For at være sikker er årsagerne til manglende overholdelse komplekse. Men en vigtig årsag kan være, at patientens måde at forklare sin sygdom for sig selv er i strid med lægens. Forskning viser, at en patients forklaringsmodel ikke blot vil forsvinde, fordi patienten har haft et klinisk møde. Disse måder at opfatte ens liv og sundhed på er dybt indgroet og meningsfuldt. De afspejler en persons levede oplevelser, sammenhænge og identiteter.

jeg finder ud af, at det er nyttigt at fremkalde en patients forklaringsmodel hos de fleste patienter og i almindelige kliniske situationer, herunder ondt i halsen, højt blodtryk, højt kolesteroltal og rygsmerter. Hvorfor? Fordi forståelse af en patients forklaringsmodeller giver mig kritisk indsigt i, hvad der er vigtigst for patienten, hvad patienten mener om sundhed og sygdom, og hvad de tror vil hjælpe dem med at blive bedre.

jeg kan ikke effektivt rådgive en patient med højt blodtryk om at ændre sin diæt eller tage medicin, medmindre jeg forstår hendes måde at forklare hendes hypertension på, og hvordan hun mener, at hendes blodtryk skal behandles. Når jeg forstår det, vi kan diskutere hendes spørgsmål på et sprog, som vi begge forstår. Hvis målet virkelig er at forbedre sundhedsplejekvaliteten og resultaterne, skal klinisk pleje styres af et møde med lægens ekspertise og hvad der betyder mest for patienten. Og det virker.

et nyligt klinisk forsøg viste, at en DVD-baseret intervention, der udnyttede virkelige patienters historier, og som inkorporerede patienters sundhedsopfattelse forbedrede afroamerikanske patienters blodtryk, selv når det tidligere var ukontrolleret.

næste gang du er sammen med en patient, i selv det mest rutinemæssige kliniske møde, kan du prøve at udvide dit kliniske blik ved at undersøge patientens forklaringsmodel. Ikke kun vil det bringe dig tættere på dine patienter, men de oplysninger, du lærer, hjælper dig med at guide dig til bedre pleje og en sundere patient.

Dr. Namratha Kandula, en public Voices-stipendiat med oped-projektet, er en generel internist og adjunkt ved det nordvestlige Universitets Feinberg School of Medicine. Hendes forskning på de sociale og kulturelle determinanter for sundhed har optrådt i American Journal of Public Health.