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Prise en charge thérapeutique

La césarienne prédispose à la grossesse par cicatrice césarienne et au placenta percreta (20). Jusqu’à récemment, ces deux anomalies étaient traitées comme deux entités complètement distinctes. Les dernières données indiquent cependant qu’il ne s’agit pas de deux pathologies distinctes, mais des conséquences d’une seule anomalie (21). Si une attitude d’attente est supposée, le CSP se transformera probablement en une grossesse avec placenta percreta dans la cicatrice et dans le segment inférieur. Cette situation peut entraîner une hystérectomie due à une hémorragie dans presque tous les cas. Le diagnostic et le traitement précoces offrent un bien meilleur pronostic (17,22). Lors de la prise de décision concernant la prise en charge en CSP, les éléments suivants doivent être pris en compte: taille de la grossesse, présence ou absence de continuité utérine, taux de β-hCG, souhait de rester fertile et état hémodynamique du patient (18).

L’une des méthodes classiques et les premières utilisées dans ces cas est le curetage utérin avec insertion intra-utérine secondaire d’un cathéter de Foley (23). Fang et coll., dans leur publication de 2017, indiquent une efficacité de 95% de cette prise en charge dans la CSP entre le jour 31 et le jour 67 (24). Le cathéter de Foley, en tant que méthode efficace d’hémostase, est également utilisé en combinaison avec le MTX, à la fois systémique et local, avec une ponction et une aspiration ultérieures du CSP sous la direction des États-Unis (25). Kanat-Pektas et coll.(26) a effectué une analyse transversale des cas de CSP de 1978 à 2014. Le CSP a été le plus souvent traité par MTX systémique, embolisation de l’artère utérine (UAE), dilatation et curetage (D & C), hystérotomie et hystéroscopie. Ces méthodes ont été utilisées dans 33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.6% et 6,7% des cas de CSP, respectivement. Les méthodes de traitement combinées ont été appliquées plus rarement: TA US (échographie transabdominale) ou TV US + traitement local MTX dans 6,6% des cas, TV US + aspiration du sac gestationnel dans 3,7% des cas, TV US ou TA US + injection locale de vasopressine ou de chlorure de potassium dans 1% des cas et ligature bilatérale de l’artère hypogastrique dans 0,1% des cas. Une hystérectomie était nécessaire chez 1,5% des patients. Dans de nombreux cas, l’hystérectomie est le traitement secondaire nécessaire, en tant qu ‘ »effet » d’un traitement de première intention infructueux. L’analyse de Kanat-Pektas et al. suggère que la fréquence de l’hystérectomie était 3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% et 1,7% des cas de CSP traités par MTX systémique, UAE, hystéroscopie, D& C et hystérotomie, respectivement. La dilatation et le curetage sont liés au risque le plus élevé d’hystérectomie secondaire. Le risque s’il est moitié moins élevé avec le MTX systémique. Cependant, il n’y a pas eu un cas d’hystérectomie après hystéroscopie. Les procédures suivantes ont été effectuées lors de l’hystéroscopie (ordonnées en fonction de leur fréquence):

1. ablation hystéroscopique du tissu gestationnel;

2. hystérotomie hystéroscopique;

3. injection locale hystéroscopique de MTX;

4. injection locale d’éthanol hystéroscopique;

5. aspiration hystéroscopique du sac gestationnel après injection locale de MTX.

L’efficacité de chacune de ces méthodes en tant que traitement de première intention diffère considérablement et atteint: 92,1% pour l’hystérotomie, 61,6% pour D & C, 39,1% pour l’hystéroscopie, 18,3% pour les EAU et 8,7% pour le traitement systémique par MTX.

L’hystérotomie la plus efficace (en laparoscopie ou laparotomie) est principalement utilisée dans les cas de CSP plus avancés ainsi que dans la rupture utérine et l’hémorragie massive. La résection en coin et la gestion chirurgicale du site d’implantation permettent de préserver la fertilité (26). La localisation précise du CSP en laparoscopie peut poser un problème en raison de la vessie qui le recouvre. Dans ces cas, la procédure a été reportée de 1 ou 2 semaines pour que le CSP dépasse 3 cm, permettant ainsi son identification précise lors de la chirurgie (19).

Dans la plupart des cas, de meilleurs effets thérapeutiques peuvent être obtenus par un traitement combiné et en plusieurs étapes. Par exemple, après l’application du MTX systémique, les plus couramment utilisés et les plus efficaces sont: D & C, UAE, hystéroscopie et administration intragénstationnelle supplémentaire de MTX sous la direction de TV US (26).

Initialement, le MTX systémique était considéré comme un traitement de première intention dans le CSP. Cependant, malgré les premiers rapports optimistes sur son efficacité, une analyse transversale de 1978 à 2014 a montré son efficacité relativement faible, au niveau de seulement 8,7%. De plus, certains rapports indiquaient un taux de complications de 62,1 % (27). Les complications de ce traitement comprennent: nausées, stomatite, taches et saignements vaginaux, pneumonie et alopécie. Il convient cependant de souligner que les chances de réussite d’une autre grossesse après ce traitement sont les plus élevées par rapport aux autres méthodes. Néanmoins, l’analyse de la littérature montre que l’administration systémique de MTX ne devrait pas être recommandée comme traitement de première intention du CSP. Outre les autres causes énumérées ci-dessus, cela résulte du long temps qu’il faut attendre que le médicament fonctionne (4 à 16 semaines en moyenne) (28). Le temps moyen de régression tissulaire gestationnelle complète après une monothérapie systémique au MTX est, selon le Seow, de 2 mois à même 1 an malgré un retour plus précoce des taux de β-hCG à la normale (14). Parfois, cette thérapie est jugée inefficace, ce qui peut être lié à un risque accru de complications de plus en plus graves pour le patient. Cependant, Rotos, dans son analyse de 2006, soutient que l’administration simultanée de MTX systémique et locale pour le CSP avec des niveaux de β-hCG supérieurs à 10 000 mLU / mL peut être une méthode très efficace qui ne nécessite pas d’interventions supplémentaires (4). L’administration systémique de MTX semble être la plus efficace pour la CSP avec β-hCG inférieure à 5 000 UI / mL, et devrait être limitée à deux doses, 1 mg / kg de poids corporel chacune, pour éviter les effets indésirables (14).

En cas d’utilisation de l’embolisation de l’artère utérine en traitement de première intention, une intervention supplémentaire est nécessaire dans plus de 80% des cas et englobe les éléments suivants (classés du plus au moins efficace): D & C, administration TV US + locale de MTX, hystéroscopie et administration systémique de MTX. Il a été constaté que la capacité de maintenir une grossesse future après les Émirats arabes Unis était minime en raison d’une restriction considérable de l’écoulement dans les artères utérines. UAE est donc recommandé comme traitement de première intention uniquement en cas de saignement abondant ou de suspicion d’anomalie de haut grade de la vascularisation utérine.

L’hystéroscopie permet une visualisation directe du sac gestationnel et des performances de la coagulation vasculaire au site d’implantation, ce qui pourrait prévenir les saignements abondants. Le premier rapport de cette forme de traitement CSP a été publié par Wang et al. en 2005 (28). Cette procédure est peu invasive, caractérisée par une faible perte de sang, de courte durée et donne une chance de préserver la fertilité. Cependant, environ 61% des hystéroscopies nécessitent une intervention supplémentaire sous forme de mifépristone systémique (RU-486), de méthotrexate systémique ou de D& C. Dans une analyse rétrospective de 2 037 cas de CSP, Birch Petersen et al. distingué jusqu’à 14 modèles de thérapie(29):

• gestion des attentes;

• traitement systémique du MTX;

• aspiration à l’aiguille du sac gestationnel + MTX;

• D& C;

• hystéroscopie;

• résection transvaginale du CSP;

• EAU + D&C sans MTX;

• EAU + D& C + hystéroscopie;

• EAU + D& C + MTX;

• traitement local et systémique du MTX;

• laparoscopie;

• traitement MTX local;

• ablation répétée par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU);

• ablation répétée HIFU + aspiration gestationnelle hystéroscopique.

Compte tenu de l’efficacité et de l’innocuité, cinq méthodes de traitement du CSP sont recommandées en fonction de leur disponibilité, de l’intensité des symptômes et des compétences chirurgicales: résection transvaginale, laparoscopie, UAE + D & C + hystéroscopie, UAE + D & C et hystéroscopie (29). Il faut mentionner que les Emirats arabes Unis ne sont pas largement disponibles dans les hôpitaux de soins primaires et secondaires et nécessitent la présence d’un radiologue interventionnel qualifié, ce qui limite considérablement son utilisation dans la pratique quotidienne. Une procédure intéressante de nouvelle génération utile dans la gestion du CSP est une méthode chirurgicale qui utilise des ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU). À ce jour, il n’a été utilisé que pour le traitement des pathologies de la prostate, mais s’est avéré efficace à 100% dans les cas de CSP analysés.

Pendant le traitement par CSP, il est important et nécessaire de surveiller le taux de β-hCG car c’est un indicateur de l’efficacité du traitement. Cela concerne principalement les cas dans lesquels MTX, UAE ou HIFU sont appliqués.