RACE II

Question clinique

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire permanente, quel est l’effet de la clémence par rapport aux stratégies strictes de contrôle des taux sur les événements cardiovasculaires?

Résultat

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire permanente, un contrôle indulgent du taux (HR < 110 bpm) est aussi efficace qu’un contrôle strict du taux (HR < 80 bpm) pour prévenir les événements cardiovasculaires.

Points principaux

AFFIRM (2002) a suggéré un avantage de mortalité dans la gestion de la FA avec un contrôle de la fréquence sur le contrôle du rythme. Efficacité du Contrôle du Taux de 2010 dans la Fibrillation auriculaire Permanente: une comparaison entre l’essai de Contrôle de taux Indulgent et Strict II (RACE II) a directement abordé la question du contrôle de taux optimal pour les patients atteints de FA permanente et a révélé qu’une stratégie de contrôle de taux indulgente (HR au repos < 110 bpm) n’était pas inférieure à une stratégie de contrôle de taux strict (HR au repos < 80 bpm et HR pendant un exercice modéré < 110 bpm) pour prévenir le résultat composite de décès par CV, d’hospitalisation en CHF, d’accident vasculaire cérébral, d’embolie systémique, de saignements et d’événements arythmiques potentiellement mortels sur 3 ans.

Il convient de noter que le groupe de contrôle de taux strict a atteint ses objectifs de repos dans 78 % des cas (comparativement à 98 % dans le groupe de contrôle de taux indulgent) et a nécessité neuf fois plus de visites (684 contre 75) afin d’atteindre les objectifs de contrôle de taux.

Sur la base des résultats de RACE II, un contrôle très strict de la RH n’est pas nécessaire chez de nombreux patients physiquement actifs atteints de FA qui sont peu symptomatiques. Une stratégie de contrôle des taux plus clémente offre les avantages de moins de médicaments et de moins de visites ambulatoires pour obtenir un contrôle des RH.

Lignes directrices

AHA/ACC/HRS AF (avril 2014, adapté)

• Chez les patients présentant une FA non valvulaire avec un score antérieur d’AVC, d’AIT ou de CHA2DS2-VASc ≥2, recommander une anticoagulation orale avec:
  • Warfarine, objectif INR 2-3 (classe I, niveau A)
  • Dabigatran (classe I, niveau B)
  • Rivaroxaban (classe I, niveau B)
  • Apixaban (classe I, niveau B)
• Chez les patients atteints de FA non valvulaire incapables de maintenir l’INR 2-3 avec la warfarine, recommander le dabigatran, le rivaroxaban ou l’apixaban (classe I, niveau C)
• Chez les patients atteints de FA non valvulaire présentant une IRC modérée ou sévère avec un score CHA2DS2-VASc ≥2, envisager un traitement par des doses réduites de dabigatran, de rivaroxaban ou d’apixaban, bien que l’innocuité n’ait pas encore été clairement définie (classe IIb, niveau C)
• Chez les patients atteints d’ESRD, de dabigatran et de rivaroxaban ne sont pas testés et ne sont pas recommandés (classe III, niveau C)
• Chez les patients présentant une valve cardiaque mécanique, ne pas utiliser de dabigatran (classe III, niveau B)
• Contrôle de la vitesse avec un bêta-bloquant ou un CCB non DHP pour les patients présentant une FA paroxystique, persistante ou permanente (classe I, niveau B)
• HR < 80 BPM est raisonnable pour la prise en charge symptomatique de la FA (classe IIa niveau B)
• HR < 110 est raisonnable si la fonction systolique asymptomatique et VG est préservée (classe IIb niveau B)

Conception

• Essai multicentrique, ouvert, en groupe parallèle, randomisé et contrôlé de non-infériorité
• N = 614
  • Contrôle de taux indulgent (n = 311)
  • Contrôle de taux strict (n=303)
• Cadre: 33 centres néerlandais
• Inscription: Janvier 2005 à juin 2007
• Suivi médian: 3 ans
• Résultat principal: Composite de la mortalité par CV, de l’ICC, de l’AVC, de l’ETV, des saignements majeurs et des événements arythmiques

Population

Critères d’inclusion

• Âge ≤80 ans
• FA permanente jusqu’à 12 mois (démontrée sur deux ECG consécutifs sans conversion connue)
• HR moyenne au repos > 80 bpm
• Traitement anticoagulant oral (ou aspirine, si aucun facteur de risque de complications thromboemboliques n’est présent)

Critères d’exclusion

• FA paroxystique
• Contre-indications connues à un contrôle de taux indulgent ou strict
• NYHA classe IV CHF ou admission CHF au cours des 3 mois précédents
• Chirurgie cardiaque au cours des 3 mois précédents
• Antécédents d’AVC
• Stimulateur cardiaque actuel ou prévu, DCI ou CRT
• Syndrome des sinus malades ou troubles de la conduction AV
• hyperthyroïdie ou euthryoïdisme non traité au cours des 3 mois précédents
• Incapacité à marcher ou à faire du vélo

Caractéristiques de base

• Âge moyen: 68 ans
• Homme: 66%
• IMC: 29 kg / m2
• BP: 136/83
• HR au repos: 96 bpm
• Symptômes: 57%; palpitations (24%), SANGLOTS (35%), fatigue (30%)
• Durée médiane de la FA permanente: 3 mois
• Cardioversion électrique précédente: 72%
• HTN: 61%
• CAD: 22% vs 15%
• Cardiopathie valvulaire: 20%
• BPCO: 13%
• DM: 11 %
• FA solitaire: 2%
• Hospitalisation antérieure pour CHF: 10%
• Score CHADS2: 0 ou 1 (61%), 2 (26%), 3-6 (13%)
• NYHA: I (65%), II (30%), III (5%)
• Variables échocardiographiques:
  • Taille LA, axe long: 46 mm
  • LV end-diastolic diameter: 51 mm
  • LV end-systolic diameter: 36 mm
  • LVEF: 52%
  • LVEF ≤40%: 15%

Baseline Medications

• AV nodal blocking agents:
  • None: 10.3%
  • β-blocker alone: 45%
  • Diltiazem or verapamil alone: 6%
  • Digoxin alone: 7%
  • β-blocker and either diltiazem or verapamil: 3%
  • β-blocker and digoxin: 17%
  • Digoxin and either diltiazem or verapamil: 5%
  • β-bloquant, digoxine et diltiazème ou vérapamil: 1%
  • Sotalol: 5%
  • Amiodarone: 1.3%
• Autres:
  • ARB ou inhibiteur de l’ECA: 50%
  • Diurétique: 40%
  • Statine: 33% vs 24%
  • Antagonistes de la vitamine K: 29%
  • Aspirine: 2%

Interventions

Phase d’ajustement de la dose Agents bloquants nodaux AV administrés jusqu’à ce que les objectifs HR soient atteints via une stratégie de contrôle ECG clémente: HR au repos cible < 110 bpm Stratégie de contrôle stricte: HR au repos cible < 80 bpm et HR à l’exercice cible < 110 bpm; Surveillance Holter sur 24 heures pour vérifier la présence de bradycardie HR au repos à la fin de la phase d’ajustement de la dose HR cible atteinte: 97,7% vs 75,2% (P < 0,001) HR moyenne: 93 bpm vs 76 bpm (P < 0,001) HR < 80 bpm: 1,9% vs. 75,2% (P < 0,001) HR 80-110 bpm: 75,5% vs.19,5% (P < 0,001) HR > 100 bpm: 22,5% vs. 5,3% (P < 0,001) Objectif d’exercice HR atteint: 72,6% dans les médicaments de contrôle strict du taux de contrôle à la fin de la phase d’ajustement de la dose Aucun: 10,3% contre 1,0% (P < 0,001) β-bloquant seul: 42,4% contre 20,1% (P < 0.001) Diltiazem ou vérapamil seul: 5,8% contre 5,3% (P = 0,78) Digoxine seule: 6,8% contre 1,7% (P = 0,002)…. bloqueur et diltiazem ou vérapamil : 3,9% vs 12,5% (P < 0,001) – bloqueur et digoxine : 19,3 % vs 37,3% (P < 0,001) Digoxine et diltiazem ou vérapamil : 5,8% vs 9,6% (P = 0,08) UMS -bloqueur, soit diltiazem ou vérapamil, et digoxine: 1,0% vs 8,9% (P < 0,001) dose ④-bloqueur: 120 vs 162 mg (P < 0,001) Diltiazem: 232 vs 217 mg (p = 0,72) Vérapamil: 166 vs 217 mg (P < 0,001) Digoxine: 0,19 vs 0,21 mg (P = 0.06) Visites de phase de suivi toutes les 2 semaines pour ajuster les agents de contrôle de la fréquence jusqu’à ce que les objectifs RH soient atteints Visites après 1, 2 et 3 ans Suivi terminé après 3 ans ou le 30 juin 2009 Si les objectifs RH ne pouvaient pas être atteints ou si les patients présentaient des symptômes, le protocole a permis d’ajuster davantage les médicaments / doses, la cardioversion électrique ou l’ablation À la fin de la phase de suivi HR au repos: 85 bpm vs 75 bpm (P < 0,001) Visites pour atteindre les cibles de contrôle de la fréquence: 75 vs. 684 (P < 0,001)

Résultats

Les comparaisons sont clémentes par rapport au contrôle strict des taux.

Résultats primaires

Composite de la mortalité par CV, de l’ICC, de l’AVC, de l’ETV, des saignements majeurs et des événements arythmiques, y compris la syncope, la TV prolongée, l’arrêt cardiaque, les effets indésirables potentiellement mortels des agents de contrôle de la fréquence cardiaque et l’implantation d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur cardioverter 12,9% vs 14,9% (HR 0,84; IC à 95% 0,58-1,21; P < 0,001) HR 0,80, après ajustement statistique de la distribution déséquilibrée de la présence de CAD, de l’utilisation de statines et de la DBP

Résultats secondaires

Mortalité CV 2,9% vs 3,9% (HR 0,79; 0,38-1,65) de l’arythmie: 1,0% vs 1.4% De cause cardiaque autre que l’arythmie: 0,3% vs 0,8% De cause vasculaire non cardiaque: 1,7% vs 1,9% CHF 3,8% vs 4,1% (HR 0,97; 0,48-1,96) Accident vasculaire cérébral 1,6% vs 3,9% (HR 0,35; 0,13-0,92) Ischémique: 1,3% vs 2,9% Hémorragique: 0,3% vs 1,5% ETV 0,3% vs 0% Saignement majeur 5,3% vs 4,5% (HR 1,12; 0,60-2,08) Intracrânien: 0% vs 1,0% Extracrânien: 5,3% vs 3,5% Syncope 1,0% vs 1,0% Effet indésirable potentiellement mortel des agents de contrôle du taux: 1,1% vs 0,7% VT ou VF soutenue: 0% vs 0,3% Cardioverter-défibrillateur ou implantation d’un stimulateur cardiaque: 0,8% contre 1,7% de mortalité toutes causes confondues 5,6% contre 6,6% (HR 0,91; IC à 90% 0.52-1.59) Symptoms associated with AF 45.6% vs. 46.0% (P=0.92) Dyspnea: 30.0% vs. 29.6% (P=0.90) Fatigue: 24.4% vs. 22.6% (P=0.93) Palpitations: 10.6% vs. 9.5% (P=0.66) NYHA I: 70.0% vs. 70.4% (P=0.74) NYHA II: 23.3% vs. 23.4% (P=0.74) NYHA III: 6.7% vs. 6.2% (P=0.74) Hospitalizations 25.1% vs. 27.4% (P=0.5)

Subgroup analysis

Primary composite outcome, among CHADS2 ≥2 12.8% vs. 23% (P<0.001 for noninferiority) Primary composite outcome, among CHADS2 <2 11.8% vs. 9.2% (P=0.02 for noninferiority)

Adverse events

Any 19.9% vs. 23.8% (P=0.2) Dizziness 2.9% vs. 5.3% (P = 0,1) Fatigue 1,6% contre 3,0% (P = 0,1) Dyspnée 3,5% contre 3,6% (P = 0,9)

Financement

Soutenu par la Fondation du cœur des Pays-Bas et des subventions éducatives illimitées de plusieurs entreprises, notamment AztraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche et Sanofi Aventis France.

Lectures supplémentaires

1. Janvier CT, et al. « Ligne directrice 2014 AHA / ACC / HRS pour la prise en charge des Patients Atteints de Fibrillation auriculaire: Résumé. » Circulation. 2014 : epub Avril.