Résumé
Nous présentons le cas d’une femme de 45 ans ayant subi une rupture d’un diverticule calycéal droit causée par une urétéroscopie. Quinze heures après l’opération, elle avait de fortes douleurs au flanc droit et une forte fièvre (38,9°C). La tomodensitométrie a révélé une extravasation périnéphrique de l’urine et des saignements à l’intérieur du diverticule. Nous avons diagnostiqué la rupture d’un diverticule calycéal; par conséquent, nous avons continué l’administration d’antibiotiques et de médicaments antidouleur. Elle est devenue fébrile le jour postopératoire 4 et est sortie de l’hôpital le jour postopératoire 7. En raison de l’amincissement du cortex rénal dans les diverticules, l’urétéroscopie est associée à un risque de rupture des diverticules calycéaux.
1. Introduction
Les diverticules calycéaux sont des anomalies rénales congénitales et on trouve souvent des calculs dans les diverticules calycéaux. Pour les calculs secondaires aux diverticules calycéaux, la lithotripsie urétéroscopique (URSL) est souvent indiquée en raison de ses taux de réussite élevés et de ses faibles taux de complication. Bien qu’il existe quelques rapports de traitement réussi des calculs urétéraux secondaires aux diverticules calycéaux, il existe peu de rapports sur les complications causées par les traitements. Nous rapportons ici un cas rare de rupture d’un diverticule calycéal causée par une urétéroscopie.
2. Présentation du cas
Une femme de 45 ans souffrant de douleurs sévères au flanc droit est venue à notre clinique externe. Ses antécédents médicaux comprenaient des calculs urétéraux droits secondaires à son diverticule calycéal droit. En plus de la pierre urétérale passée, il y avait également eu une pierre dans le diverticule calycéal. Elle avait subi une pierre urétérale de l’URSL six mois avant cette visite. Ses antécédents chirurgicaux comprenaient une césarienne. Elle ne prenait aucun médicament. L’examen physique s’est déroulé dans les limites normales. Sur la base de ses antécédents, nous soupçonnions une pierre urétérale récurrente. Nous avons effectué une tomodensitométrie et diagnostiqué une pierre rénale droite dans sa jonction urétéropelvique (figure 1). Ses coliques étaient très fortes et elle était très obèse (sa taille était de 162,8 cm, son poids corporel était de 97,6 kg et son indice de masse corporelle était de 36,8 kg / m2). Par conséquent, nous avons décidé que l’URSL était préférable, qui était le même traitement que celui utilisé pour la pierre urétérale droite précédente.
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Son analyse d’urine préopératoire n’a pas démontré de bactériurie, et son examen hématologique et son examen de laboratoire étaient dans les limites normales.
Dix jours après la visite à notre clinique externe, nous avons effectué l’URSL. L’administration intraveineuse de ceftriaxone 1 g a été commencée 30 min avant l’urétéroscopie. Le patient a été placé en position de lithotomie et drapé de manière stérile, sous anesthésie générale. Tout d’abord, l’urètre et la vessie ont été observés, et les orifices urétéraux bilatéraux ont été identifiés à l’aide d’un urétrocystoscope rigide de 22,5 Fr (Cystoscopes, Olympus, Tokyo, Japon). Deuxièmement, un urétéroscope semi-rigide 6/7,5 Fr (Ultrathin, Richard Wolf, Knittlingen, Allemagne) a été inséré dans l’uretère droit sans fil guide. L’observation de l’uretère a été effectuée, mais il n’y avait pas de calculs urétéraux dans la jonction urétéropelvique. Nous avons inséré un fil de guidage et un urétéroscope numérique flexible de 12 Fr (URF-V, Olympus) a été déplacé dans le bassinet rénal droit. L’irrigation intermittente a été contrôlée manuellement à la pression la plus basse avec une seringue de 50 ml. Nous avons observé systématiquement tous les calices afin de confirmer la pierre ciblée. Cependant, nous n’avons pas pu identifier la pierre urétérale ou le diverticule calycéal. Enfin, nous avons arrêté la procédure opératoire. La durée opératoire était de 38 minutes et la durée urétéroscopique de 25 minutes. En raison de la courte durée de l’opération, nous n’avons pas placé de stent urétéral.
Quinze heures plus tard, le patient a ressenti une douleur intense au flanc droit et est devenu fébrile (38,9 °C). La tomodensitométrie a montré une extravasation périnéphrique de l’urine et des saignements à l’intérieur du diverticule (figure 2). Nous avons diagnostiqué une rupture du diverticule calycéal secondaire à une urétéroscopie. Nous avons examiné la culture d’urine et avons commencé la ceftriaxone 2 g par jour. Le jour postopératoire 4, elle est devenue afébrile, et le jour postopératoire 7, nous avons arrêté l’administration de ceftriaxone et commencé des antibiotiques oraux (tébipénème pivoxil 300 mg par jour) guidés par la culture d’urine rapportée (E.coli à spectre étendu bêta lactamase). Le jour postopératoire 14, elle était asymptomatique; par conséquent, elle a cessé de prendre des antibiotiques par voie orale. Au mois postopératoire 3, nous avons effectué une tomodensitométrie et confirmé la résolution complète de l’extravasation.
3. Discussion
Le patient dans ce rapport a subi une rupture du diverticule calycéal droit secondaire à une urétéroscopie. Malheureusement, nous n’avons trouvé aucune pierre rénale ou urétérale pendant l’opération. Nous supposons que la pierre ciblée a été spontanément passée pendant que le patient attendait l’URSL.
La rupture des diverticules calycéaux est une complication rare mais une considération importante pour les patients atteints de diverticules calycéaux et les urologues qui effectuent des procédures urétéroscopiques.
Les diverticules calycéaux sont de rares effusions congénitales du calice rénal. La prévalence serait de 0,21 à 0,6% des urogrammes intraveineux chez les adultes et les enfants. Dans les diverticules calycéaux, des calculs des voies urinaires supérieures se produisent souvent. Ils ont été trouvés à un taux de 48,9% dans les pôles supérieurs, 29,7% dans les pôles moyens et 21,4% dans les pôles inférieurs, respectivement. Une fois que les calculs deviennent symptomatiques, des interventions chirurgicales sont indiquées. Pour les calculs diverticulaires, l’URSL est une bonne option chirurgicale car elle a une plus grande efficacité que la lithotripsie par ondes de choc, ainsi que des taux de complication plus faibles et des niveaux d’inconfort plus faibles que la néphrolithotomie percutanée ou la néphrolithotomie laparoscopique.
En général, l’URSL présente relativement peu de complications postopératoires. Une étude mondiale menée par le Bureau de recherche clinique de la Société Endourologique a montré que les taux globaux de complication postopératoire de l’URSL étaient de 3,5%. La plupart d’entre eux ont été classés comme Clavien de grade I ou II, et aucune rupture du pelvis rénal ou du cortex rénal n’a été rapportée.
La rupture calycéale rénale est également un événement rare. Gershman et coll. a rapporté une revue descriptive qui a montré les causes de la rupture fornicéale ou calycéale rénale. Dans cette revue, il n’y avait que quatre ruptures iatrogènes sur 108, et il n’y avait aucun cas secondaire à des procédures urétéroscopiques. D’après ces résultats, nous pensons qu’il s’agit du premier rapport de cas qui montre une rupture du diverticule calycéal secondaire à une urétéroscopie.
Deux résultats cliniquement pertinents ont été observés dans ce cas. Tout d’abord, nous aurions dû effectuer un examen préopératoire qui confirmait la présence d’une pierre afin d’éviter au patient des procédures urétéroscopiques inutiles. Deuxièmement, comme il y a un amincissement du cortex rénal dans le diverticule calycéal, une fragilité anatomique peut exister. Par conséquent, lors de l’exécution de l’URSL pour des calculs avec diverticules calycéaux, une décompression périopératoire de la pression intrapelvique via une gaine d’accès urétéral ou un stent urétéral postopératoire doit être envisagée afin d’éviter la rupture des diverticules calycéaux.
4. Conclusion
Les diverticules calycéaux sont rares mais sont souvent associés à des calculs des voies urinaires supérieures. Lorsque la lithotripsie urétéroscopique est considérée comme un traitement, il faut tenir compte du risque de rupture des diverticules calycéaux, et l’insertion d’une gaine d’accès urétéral et / ou d’un stent double J postopératoire doit être envisagée.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Remerciements
Les auteurs aimeraient remercier Editage (https://www.editage.jp/) pour l’édition en langue anglaise.