abstrakt
vi præsenterer et tilfælde af en 45-årig kvinde, der oplevede brud på en højre calyceal divertikulum forårsaget af ureteroskopi. Femten timer efter operationen havde hun alvorlige smerter i højre flanke og en høj feber (38,9 kr.). Computertomografi afslørede perinephric ekstravasation af urin og blødning inde i divertikulumet. Vi diagnosticerede brud på en calyceal diverticulum; derfor fortsatte vi antibiotikabehandling og smertelindringsmedicin. Hun blev afebril på postoperativ dag 4 og blev udskrevet fra hospitalet på postoperativ dag 7. På grund af udtynding af nyrebarken i divertikulaen er ureteroskopi forbundet med en risiko for brud på calyceal diverticula.
1. Introduktion
Calyceal diverticula er medfødte renale abnormiteter, og sten findes ofte i calyceal diverticula . For sten sekundært til calyceal diverticula er ureteroskopisk lithotripsy (URSL) ofte indikeret på grund af dets høje succesrater og lave komplikationsrater . Selvom der er nogle rapporter om vellykket behandling af ureterale sten sekundært til calyceal diverticula, er der få rapporter om komplikationer forårsaget af behandlinger. Heri rapporterer vi et sjældent tilfælde af brud på en calyceal divertikulum forårsaget af ureteroskopi.
2. Case præsentation
en 45-årig kvinde med svær højre flankesmerter kom til vores ambulant klinik. Hendes tidligere sygehistorie inkluderet højre ureteral calculi sekundært til hendes højre calyceal diverticulum. Ud over den tidligere ureterale sten havde der også været en sten i calyceal diverticulum. Hun havde gennemgået URSL for en ureteral sten seks måneder før dette besøg. Hendes tidligere kirurgiske historie omfattede en kejsersnit. Hun tog ingen medicin. Den fysiske undersøgelse var inden for normale grænser. Baseret på hendes tidligere historie mistænkte vi en tilbagevendende ureteral sten. Vi udførte computertomografi og diagnosticerede en højre nyresten i hendes ureteropelvic junction (Figur 1). Hendes kolik var meget stærk, og hun var meget overvægtig (hendes højde var 162,8 cm, kropsvægt var 97,6 kg og kropsmasseindeks var 36,8 kg/m2). Derfor besluttede vi, at URSL var at foretrække, hvilket var den samme behandling som den, der blev brugt til den forrige højre ureterale sten.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
hendes præoperative urinalyse viste ikke bakteriuri, og hendes hæmatologiske undersøgelse og laboratorieundersøgelse var inden for normale grænser.
ti dage efter besøget på vores ambulant klinik udførte vi URSL. Intravenøs administration af ceftriakson 1 g blev startet 30 minutter før ureteroskopi. Patienten blev anbragt i litotomipositionen og draperet på en steril måde under generel anæstesi. For det første blev urinrøret og blæren observeret, og de bilaterale ureterale åbninger blev identificeret ved hjælp af et 22,5 Fr stift urethrocystoskop (Cystoskoper, Olympus, Tokyo, Japan). For det andet blev et halvstivt 6/7, 5 Fr ureteroskop (ultratyn, Richard ulv, Knittlingen, Tyskland) indsat i højre ureter uden ledetråd. Observation af urinlederen blev udført, men der var ingen ureterale sten i ureteropelvic krydset. Vi indsatte en ledetråd, og 12 Fr digital fleksibel ureteroskop (URF-V, Olympus) blev flyttet ind i højre nyrebækkenet. Intermitterende kunstvanding blev styret manuelt ved det laveste tryk med en 50 ml sprøjte. Vi observerede alle calyces systematisk for at bekræfte den målrettede sten. Vi kunne imidlertid ikke identificere ureteral sten eller calyceal diverticulum. Endelig stoppede vi den operative procedure. Den operative varighed var 38 minutter, og den ureteroskopiske varighed var 25 minutter. På grund af den korte varighed af operationen placerede vi ikke en ureteral stent.
femten timer senere følte patienten alvorlige smerter i højre flanke og blev febril (38, 9 liter C). Computertomografi viste perinephrisk ekstravasation af urin og blødning inde i divertikulumet (figur 2). Vi diagnosticerede et brud på calyceal diverticulum sekundært til ureteroskopi. Vi undersøgte urin kultur og begyndte ceftriakson 2 g om dagen. På postoperativ dag 4 blev hun afebril, og på postoperativ dag 7 stoppede vi administration af ceftriakson og startede orale antibiotika (tebipenem pivoksil 300 mg pr. dag) styret af den rapporterede urinkultur (E.med udvidet spektrum beta lactamase). På postoperativ dag 14 var hun asymptomatisk; derfor stoppede hun med at tage orale antibiotika. I postoperativ måned 3 udførte vi computertomografi og bekræftede fuldstændig opløsning af ekstravasation.
3. Diskussion
patienten i denne rapport oplevede brud på en højre calyceal divertikulum sekundært til ureteroskopi. Desværre kunne vi ikke finde nyre-eller ureterale sten under operationen. Vi spekulerer i, at den målrettede sten spontant blev passeret, mens patienten havde ventet på URSL.
ruptur af calyceal diverticula er en sjælden komplikation, men en vigtig overvejelse for både patienter, der har calyceal diverticula og urologer, der udfører ureteroskopiske procedurer.
Calyceal diverticula er sjældne medfødte udposninger af nyrebægeret. Prævalensen rapporteres at være 0,21 til 0,6% af intravenøse urogrammer hos både voksne og børn . I calyceal diverticula forekommer ofte beregninger af øvre urinveje. De viste sig at forekomme med en hastighed på henholdsvis 48,9% i øvre poler, 29,7% i midterste poler og 21,4% i nedre poler . Når sten bliver symptomatiske, indikeres operative indgreb . For divertikulære sten er URSL en god kirurgisk mulighed, fordi den har en større effektivitet end chokbølgelitotripsy, såvel som lavere komplikationsrater og lavere ubehagsniveauer end perkutan nefrolithotomi eller laparoskopisk nefrolithotomi .
generelt har URSL relativt få postoperative komplikationer. En global undersøgelse foretaget af Clinical Research Office of the Endourological Society viste, at de samlede postoperative komplikationsrater for URSL var 3,5% . De fleste af dem blev klassificeret som Clavien grad i eller II, og der blev ikke rapporteret om brud på nyrebækkenet eller nyrebarken .
Renal calyceal ruptur er også en sjælden forekomst. Gershman et al. rapporterede en beskrivende gennemgang, der viste årsagerne til renal forniceal eller calyceal ruptur . I denne gennemgang var der kun fire iatrogene brud ud af 108, og der var ingen tilfælde sekundære til ureteroskopiske procedurer . Fra disse fund mener vi, at dette er den første sagsrapport, der viser et brud på calyceal diverticulum sekundært til ureteroskopi.
to klinisk relevante fund blev observeret i dette tilfælde. For det første skulle vi have udført en præoperativ undersøgelse, der bekræftede tilstedeværelsen af en sten for at forhindre patienten i unødvendige ureteroskopiske procedurer. For det andet, da der er udtynding af nyrebarken i calyceal diverticulum, kan anatomisk skrøbelighed eksistere. Derfor, når du udfører URSL for sten med calyceal diverticula, bør perioperativ dekompression af intrapelvisk tryk via en ureteral adgangskappe eller en postoperativ ureteral stent overvejes for at forhindre brud på calyceal diverticula.
4. Konklusion
Calyceal diverticula er sjældne, men er ofte forbundet med øvre urinveje sten. Når ureteroskopisk lithotripsy betragtes som en behandling, skal vi tage højde for risikoen for brud på calyceal diverticula, og indsættelse af en ureteral adgangsskede og/eller en postoperativ dobbelt J-stent bør overvejes.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.
anerkendelser
forfatterne vil gerne anerkende Editage (https://www.editage.jp/) til engelsk sprogredigering.