Resumen
Presentamos un caso de una mujer de 45 años que experimentó ruptura de un divertículo caliceal derecho causada por ureteroscopia. Quince horas después de la operación, tenía dolor severo en el flanco derecho y fiebre alta (38,9°C). La tomografía computarizada reveló extravasación perinéfrica de orina y sangrado dentro del divertículo. Se diagnosticó ruptura de un divertículo calíceo; por lo tanto, se continuó con la administración de antibióticos y medicamentos para aliviar el dolor. Se volvió afebril en el día 4 del postoperatorio y fue dada de alta del hospital en el día 7 del postoperatorio. Debido al adelgazamiento de la corteza renal en los divertículos, la ureteroscopia se asocia con un riesgo de ruptura de los cálices de los divertículos.
1. Introducción
Los divertículos calíceos son anomalías renales congénitas, y a menudo se encuentran cálculos en los divertículos calíceos . Para cálculos secundarios a divertículos calíceos, la litotricia ureteroscópica (URSL) a menudo está indicada debido a sus altas tasas de éxito y bajas tasas de complicaciones . Aunque hay algunos informes de tratamiento exitoso de cálculos ureterales secundarios a divertículos calíceos, hay pocos informes de complicaciones causadas por los tratamientos. En este caso, se reporta un caso raro de ruptura de un divertículo calíceo causado por ureteroscopia.
2. Presentación del caso
Una mujer de 45 años con dolor severo en el flanco derecho acudió a nuestro ambulatorio. Su historial médico anterior incluía cálculos ureterales derechos secundarios a su divertículo cáliceo derecho. Además el pasado ureteral piedra, allí también había sido una piedra en el divertículo de los cálices. Se había sometido a URSL por una piedra ureteral seis meses antes de esta visita. Su historial quirúrgico anterior incluyó una cesárea. No estaba tomando ningún medicamento. El examen físico estuvo dentro de los límites normales. Basándonos en su historia pasada, sospechamos un cálculo ureteral recurrente. Se realizó tomografía computarizada y se diagnosticó un cálculo renal derecho en la unión ureteropélvica (Figura 1). Su cólico era muy fuerte y era muy obesa (su altura era de 162,8 cm, su peso corporal era de 97,6 kg y su índice de masa corporal era de 36,8 kg/m2). Por lo tanto, decidimos que el URSL era preferible, que era el mismo tratamiento que el utilizado para el cálculo ureteral derecho anterior.
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Su análisis de orina preoperatorio no demostró bacteriuria, y su examen hematológico y de laboratorio estaban dentro de los límites normales.
Diez días después de la visita a nuestro ambulatorio, realizamos URSL. La administración intravenosa de ceftriaxona 1 g se inició 30 min antes de la ureteroscopia. El paciente fue colocado en la posición de litotomía y cubierto de manera estéril, bajo anestesia general. En primer lugar, se observó la uretra y la vejiga, y se identificaron los orificios ureterales bilaterales mediante un uretrocistoscopio rígido de 22,5 Fr (cistoscopios, Olympus, Tokio, Japón). En segundo lugar, se insertó un ureteroscopio semirrígido de 6/7, 5 Fr (Ultrafino, Richard Wolf, Knittlingen, Alemania) en el uréter derecho sin una guía. Se realizó observación del uréter, pero no había cálculos ureterales en la unión ureteropélvica. Se insertó una guía y se colocó un ureteroscopio digital flexible de 12 Fr (URF-V, Olympus) en la pelvis renal derecha. El riego intermitente se controló manualmente a la presión más baja con una jeringa de 50 ml. Observamos todos los cálices sistemáticamente para confirmar la piedra objetivo. Sin embargo, no pudimos identificar el cálculo ureteral o el divertículo calíceo. Finalmente, detuvimos el procedimiento operativo. La duración operatoria fue de 38 minutos y la ureteroscópica de 25 minutos. Debido a la corta duración de la operación, no colocamos un stent ureteral.
Quince horas más tarde, el paciente sintió dolor severo en el flanco derecho y se puso febril (38,9 ° C). La tomografía computarizada mostró extravasación perinéfrica de orina y sangrado dentro del divertículo (Figura 2). Le diagnosticaron una rotura de los cálices divertículo secundaria a la ureteroscopia. Examinamos el cultivo de orina y comenzamos con ceftriaxona 2 g por día. En el día 4 postoperatorio, se volvió afebril, y en el día 7 postoperatorio, suspendimos la administración de ceftriaxona e iniciamos antibióticos orales (tebipenem pivoxil 300 mg al día) guiados por el cultivo de orina reportado (E.coli con beta lactamasa de espectro extendido). En el día 14 del postoperatorio, estaba asintomática, por lo que dejó de tomar antibióticos orales. En el mes 3 del postoperatorio, se realizó tomografía computarizada y se confirmó la resolución completa de la extravasación.
3. Discusión
El paciente de este informe experimentó ruptura de un divertículo calíceo derecho secundaria a ureteroscopia. Lamentablemente, no pudimos encontrar cálculos renales ni ureterales durante la operación. Especulamos que la piedra objetivo se pasó espontáneamente mientras el paciente esperaba URSL.
La ruptura de los divertículos cálcicos es una complicación poco frecuente, pero una consideración importante tanto para los pacientes que tienen divertículos cálcicos como para los urólogos que realizan procedimientos ureteroscópicos.
Cálices los divertículos son congénita rara bolsas del cáliz renal. La prevalencia reportada es de 0,21 a 0,6% de urogramas intravenosos tanto en adultos como en niños . En los divertículos calíceos, a menudo se producen cálculos del tracto urinario superior. Se encontró que ocurren a una tasa de 48,9% en los polos superiores, 29,7% en los polos medios y 21,4% en los polos inferiores, respectivamente . Una vez que los cálculos se vuelven sintomáticos, se indican las intervenciones quirúrgicas . Para cálculos diverticulares, la URSL es una buena opción quirúrgica porque tiene una mayor eficacia que la litotricia por ondas de choque, así como menores tasas de complicaciones y menores niveles de incomodidad que la nefrolitotomía percutánea o la nefrolitotomía laparoscópica .
En general, la URSL presenta relativamente pocas complicaciones postoperatorias. Un estudio global realizado por la Oficina de Investigación Clínica de la Sociedad Endourológica mostró que las tasas generales de complicaciones postoperatorias de la URSL fueron del 3,5% . La mayoría de ellos fueron clasificados como Grado Clavien I o II, y no se notificó ruptura de pelvis renal o corteza renal .
La ruptura renal cálicea también es una ocurrencia rara. Gershman et al. reportó una revisión descriptiva que mostró las causas de ruptura renal forniceal o calícea . En esa revisión, sólo hay cuatro iatrogénica rupturas de los 108, y no hubo casos secundaria a la ureteroscopia procedimientos . A partir de estos hallazgos, creemos que este es el primer reporte de caso que muestra una ruptura del divertículo calíceo secundaria a ureteroscopia.
En este caso se observaron dos hallazgos clínicamente relevantes. En primer lugar, deberíamos haber realizado un examen preoperatorio que confirmara la presencia de un cálculo para evitar que el paciente realizara procedimientos ureteroscópicos innecesarios. En segundo lugar, como hay adelgazamiento de la corteza renal en el divertículo calíceo, puede existir fragilidad anatómica. Por lo tanto, cuando se realiza la URSL para cálculos con divertículos calíceos, se debe considerar la descompresión perioperatoria de la presión intrapélvica a través de una vaina de acceso ureteral o un stent ureteral postoperatorio para evitar la ruptura de los divertículos calíceos.
4. Conclusión
Los divertículos calíceos son raros, pero a menudo se asocian con cálculos del tracto urinario superior. Cuando se considera la litotricia ureteroscópica como tratamiento, se debe tener en cuenta el riesgo de ruptura de divertículos calíceos, y se debe considerar la inserción de una vaina de acceso ureteral y/o un stent doble J postoperatorio.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a Editage (https://www.editage.jp/) la edición en inglés.