Abstract
Presentiamo un caso di una donna di 45 anni che ha sperimentato la rottura di un diverticolo caliceale destro causato da ureteroscopia. Quindici ore dopo l’operazione, ha avuto un forte dolore al fianco destro e una febbre alta (38,9°C). La tomografia computerizzata ha rivelato uno stravaso perinefrico di urina e sanguinamento all’interno del diverticolo. Abbiamo diagnosticato la rottura di un diverticolo caliceale; pertanto, abbiamo continuato la somministrazione di antibiotici e farmaci per alleviare il dolore. È diventata afebrile il giorno postoperatorio 4 ed è stata dimessa dall’ospedale il giorno postoperatorio 7. A causa del diradamento della corteccia renale nei diverticoli, l’ureteroscopia è associata a un rischio di rottura dei diverticoli caliceali.
1. Introduzione
I diverticoli calicei sono anomalie renali congenite e le pietre si trovano spesso nei diverticoli calicei . Per le pietre secondarie ai diverticoli caliceali, la litotripsia ureteroscopica (URSL) è spesso indicata a causa dei suoi alti tassi di successo e dei bassi tassi di complicazione . Anche se ci sono alcune segnalazioni di successo del trattamento di calcoli ureterali secondari a diverticoli caliceali, ci sono pochi rapporti sulle complicanze causate da trattamenti. Qui, riportiamo un raro caso di rottura di un diverticolo caliceale causato da ureteroscopia.
2. Presentazione del caso
Una donna di 45 anni con grave dolore al fianco destro è venuta nella nostra clinica ambulatoriale. La sua storia medica passata includeva calcoli ureterali giusti secondari al diverticolo caliceo destro. Oltre alla pietra ureterale passata, c’era stata anche una pietra nel diverticolo caliceale. Aveva subito URSL per una pietra ureterale sei mesi prima di questa visita. La sua storia chirurgica passata includeva una sezione cesariana. Non prendeva nessun farmaco. L’esame obiettivo era entro i limiti normali. In base alla sua storia passata, sospettavamo una pietra ureterale ricorrente. Abbiamo eseguito la tomografia computerizzata e diagnosticato una pietra renale destra nella sua giunzione ureteropelvica (Figura 1). La sua colica era molto forte ed era molto obesa (la sua altezza era di 162,8 cm, il peso corporeo era di 97,6 kg e l’indice di massa corporea era di 36,8 kg/m2). Pertanto, abbiamo deciso che era preferibile l’URSL, che era lo stesso trattamento utilizzato per la precedente pietra ureterale destra.
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La sua analisi delle urine preoperatoria non ha dimostrato la batteriuria e il suo esame ematologico e l’esame di laboratorio erano entro i limiti normali.
Dieci giorni dopo la visita al nostro ambulatorio, abbiamo eseguito URSL. La somministrazione endovenosa di ceftriaxone 1 g è stata iniziata 30 minuti prima dell’ureteroscopia. Il paziente è stato posto nella posizione di litotomia e drappeggiato in modo sterile, in anestesia generale. In primo luogo, sono stati osservati l’uretra e la vescica e gli orifizi ureterali bilaterali sono stati identificati utilizzando un uretrocistoscopio rigido da 22,5 Fr (Cistoscopi, Olympus, Tokyo, Giappone). In secondo luogo, un ureteroscopio semirigido 6/7, 5 Fr (Ultrasottile, Richard Wolf, Knittlingen, Germania) è stato inserito nell’uretere destro senza un filo guida. È stata eseguita l’osservazione dell’uretere, ma non c’erano calcoli ureterali nella giunzione ureteropelvica. Abbiamo inserito un filo guida e 12 Fr digital flexible ureteroscope (URF-V, Olympus) è stato spostato nella pelvi renale destra. L’irrigazione intermittente è stata controllata manualmente alla pressione più bassa con una siringa da 50 ml. Abbiamo osservato tutti i calici sistematicamente per confermare la pietra mirata. Tuttavia, non siamo stati in grado di identificare la pietra ureterale o il diverticolo caliceale. Infine, abbiamo interrotto la procedura operativa. La durata operativa era di 38 minuti e la durata ureteroscopica era di 25 minuti. A causa della breve durata dell’operazione, non abbiamo posizionato uno stent ureterale.
Quindici ore dopo, il paziente ha avvertito un forte dolore al fianco destro e è diventato febbrile (38,9°C). La tomografia computerizzata ha mostrato uno stravaso perinefrico di urina e sanguinamento all’interno del diverticolo (Figura 2). Abbiamo diagnosticato una rottura del diverticolo caliceale secondaria all’ureteroscopia. Abbiamo esaminato la coltura delle urine e iniziato ceftriaxone 2 g al giorno. Il giorno postoperatorio 4, è diventata afebrile, e il giorno postoperatorio 7, abbiamo interrotto la somministrazione di ceftriaxone e iniziato gli antibiotici orali (tebipenem pivoxil 300 mg al giorno) guidati dalla coltura urinaria riportata (E.coli con beta lattamasi a spettro esteso). Il giorno postoperatorio 14, era asintomatica; pertanto, ha smesso di prendere antibiotici per via orale. Nel mese postoperatorio 3, abbiamo eseguito la tomografia computerizzata e confermato la completa risoluzione dello stravaso.
3. Discussione
Il paziente in questa relazione ha sperimentato la rottura di un diverticolo caliceale destro secondario all’ureteroscopia. Purtroppo, non abbiamo trovato calcoli renali o ureterali durante l’operazione. Ipotizziamo che la pietra mirata sia stata passata spontaneamente mentre il paziente aveva aspettato l’URSL.
La rottura dei diverticoli calicei è una complicanza rara, ma una considerazione importante sia per i pazienti che hanno diverticoli calicei che per gli urologi che eseguono procedure ureteroscopiche.
I diverticoli calicei sono rari outpouchings congeniti del calice renale. La prevalenza è riferita per essere 0,21-0,6% degli urogrammi endovenosi sia in adulti che in bambini . Nei diverticoli caliceali si verificano spesso calcoli del tratto urinario superiore. Sono stati trovati per accadere ad un tasso di 48,9% nei poli superiori, 29,7% nei poli medi e 21,4% nei poli inferiori, rispettivamente . Una volta che le pietre diventano sintomatiche, sono indicati interventi chirurgici . Per le pietre diverticolari, l’URSL è una buona opzione chirurgica perché ha una maggiore efficacia rispetto alla litotripsia ad onde d’urto, nonché tassi di complicanze inferiori e livelli di disagio inferiori rispetto alla nefrolitotomia percutanea o alla nefrolitotomia laparoscopica .
In generale, URSL ha relativamente poche complicanze postoperatorie. Uno studio globale condotto dall’Ufficio di ricerca clinica della Società endourologica ha mostrato che i tassi complessivi di complicanze postoperatorie di URSL erano del 3,5% . La maggior parte di loro sono stati classificati come Clavien grado I o II, e una rottura della pelvi renale o corteccia renale non è stata riportata .
Anche la rottura calicea renale è un evento raro. Gershman et al. riportato una revisione descrittiva che ha mostrato le cause della rottura renale forniceale o caliceale . In quella revisione, c’erano solo quattro rotture iatrogene su 108 e non c’erano casi secondari alle procedure ureteroscopiche . Da questi risultati, riteniamo che questo sia il primo caso clinico che mostra una rottura del diverticolo caliceale secondaria all’ureteroscopia.
In questo caso sono stati osservati due risultati clinicamente rilevanti. In primo luogo, avremmo dovuto eseguire un esame preoperatorio che confermasse la presenza di una pietra al fine di impedire al paziente di procedure ureteroscopiche non necessarie. In secondo luogo, poiché vi è un assottigliamento della corteccia renale nel diverticolo caliceale, può esistere fragilità anatomica. Pertanto, quando si esegue URSL per pietre con diverticoli calicei, deve essere considerata la decompressione perioperatoria della pressione intrapelvica attraverso una guaina di accesso ureterale o uno stent ureterale postoperatorio al fine di prevenire la rottura dei diverticoli calicei.
4. Conclusione
I diverticoli calicei sono rari ma sono spesso associati a calcoli del tratto urinario superiore. Quando la litotripsia ureteroscopica è considerata un trattamento, dovremmo prendere in considerazione il rischio di rottura dei diverticoli caliceali e l’inserimento di una guaina di accesso ureterale e/o di uno stent postoperatorio a doppio J.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Riconoscimenti
Gli autori vorrebbero riconoscere Editage (https://www.editage.jp/) per la modifica in lingua inglese.