Résumé
La papulose lymphomatoïde (LyP) est une éruption cutanée papulonodulaire bénigne présentant des caractéristiques histologiques d’un lymphome malin. Une nouvelle variante du LyP appelée « type E » a récemment été décrite avec des caractéristiques cliniques et histologiques similaires au lymphome angiocentrique et angiodestructif à cellules T. Le LyP de type E est caractérisé par des lésions papulonodulaires récurrentes qui se transforment rapidement en ulcères nécrotiques hémorragiques et en régression spontanée en laissant une cicatrice. Aucune des modalités de traitement disponibles n’affecte l’évolution naturelle de la LyP. Pour le traitement, diverses modalités ont été utilisées telles que les stéroïdes topiques et systémiques, la PUVA, le méthotrexate, le bexarotène et l’IFN alfa-2b. Nous présentons ici un cas grave et dévastateur avec une variante très rare de LyP de type E, qui est, à notre connaissance, le premier cas traité avec succès avec l’IFN alfa-2a. Maintenant, la maladie maintient son statut de rémission depuis six mois.
1. Introduction
La papulose lymphomatoïde (LyP) est une éruption cutanée papulonodulaire bénigne présentant des caractéristiques histologiques d’un lymphome malin. Il a été classé parmi les troubles lymphoprolifératifs cutanés primaires CD30 (+) dans la classification actuelle de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de l’Organisation Européenne pour la Recherche et le traitement du cancer (EORTC). Histopathologiquement, il existe 4 types de LyP bien connus (type A – infiltrat en forme de coin contenant des éosinophiles et des histiocytes, épidermotropisme de type B, ressemblant à des mycoses fongoïdes, feuilles cohésives de type C de cellules CD30 (+), ressemblant à un lymphome anaplasique à grandes cellules, et type D-CD8 (+), ressemblant à un lymphome T épidermotrope agressif cutané primaire CD8 (+) cytotoxique). Une nouvelle variante de LyP qui a été appelée « type E » par Kempf et al. a été récemment décrit avec des caractéristiques cliniques et histologiques similaires au lymphome angiocentrique et angiodestructif à cellules T.
Nous présentons ici un cas grave et dévastateur avec une variante très rare de LyP de type E, qui est, à notre connaissance, le premier cas traité avec succès par l’IFN alfa-2a.
2. Rapport de cas
Une femme de 18 ans s’est présentée à la clinique externe de dermatologie avec des antécédents de 15 ans d’épilation à la cire et d’évolution décroissante de papules érythémateuses, de plaques, d’ulcérations hémorragiques et de cicatrices atrophiques (Figures 1 (a), 1 (b), 1 (c) et 1 (d)). Les lésions ont commencé principalement par des papules et des nodules érythémateux douloureux sur n’importe quel site du corps à la suite de certains symptômes constitutionnels tels que fièvre et faiblesse. Ces lésions ont ensuite rapidement évolué vers des ulcères profonds hémorragiques se résolvant avec un tissu cicatriciel déprimé spontanément ou avec des antibiotiques non spécifiques entre 3 et 4 semaines. Au cours des 6 derniers mois, les lésions sont apparues plus fréquemment. Elle n’avait pas d’antécédents familiaux de lésions similaires ou d’autres maladies systémiques. Lors de l’examen physique, il y avait de multiples ulcères douloureux à base nécrotique de différentes tailles dispersés sur tout le corps et de nombreuses cicatrices atrophiques rondes (plus d’une centaine). Elle n’a aucun symptôme constitutionnel et une adénopathie palpable. La biopsie cutanée a révélé un épiderme acanthotique régulier, un infiltrat cutané dense de cellules lymphoïdes atypiques pléomorphes et une destruction des parois des vaisseaux sanguins par des lymphocytes anormaux (Figures 2(a) et 2(b)). La biopsie a révélé des lymphocytes anormaux qui étaient principalement positifs pour le CD30 (Figure 2 (c)) et principalement des cellules lymphoïdes CD8+, en particulier des infiltrats angiocentriques. Lorsque nous examinons de près l’ensemble de l’infiltrat, qui est à la fois angiocentrique et interstitiel, une prédominance globale des cellules CD8+ sur les cellules CD4+ a été observée. CD20, CD56 et CD21 étaient négatifs. La perforine était négative et le granzyme était focal positif. L’hybridation in situ de l’ARN codé par le virus d’Epstein-Barr et de la protéine membranaire latente 1 (LMP1) a été négative. Le réarrangement du gène du récepteur des cellules T (TCR) n’a pas pu être effectué. Sur la base des antécédents cliniques, de l’examen physique et des résultats histologiques, le diagnostic de LyP de type E a été établi.
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Les analyses de laboratoire hématologique et de biochimie de routine n’ont montré aucun signe de malignité systémique ni d’autres maladies systémiques. La tomodensitométrie Poitrine / abdomen / bassin a révélé des zones hyperdensées irrégulières sur la peau et les tissus sous-cutanés et de multiples petites lymphadénopathies (< 1 cm), mais aucune hépatosplénomégalie ni aucune autre anomalie n’ont été observées. Lors de l’examen TEP, de petits ganglions lymphatiques hypermétaboliques abdominaux, axillaires, inguinaux et cervicaux ont été détectés. L’examen histopathologique d’un ganglion lymphatique cervical postérieur et la biopsie de la moelle osseuse ont donné des résultats peu remarquables.
Comme le patient présente une évolution sévère avec de multiples lésions ulcéreuses dévastatrices et des récidives fréquentes, nous avons administré du méthotrexate à une dose de 15 mg par semaine. Au cours du suivi de 3 mois, nous avons observé une diminution relative de l’apparition de nouvelles lésions. La dose de méthotrexate a été augmentée à 20 mg par semaine. Après un mois, elle a eu une récidive sévère de la maladie pendant le traitement, et la dose a été augmentée à 35 mg par semaine. Cependant, les enzymes hépatiques ont été élevées avec cette approche. La dose de méthotrexate a dû être interrompue. Elle a reçu de l’IFN alfa-2a avec une dose de 6 mU trois fois par semaine. Après deux mois de traitement par IFN alfa-2a, elle se sentait enfin bien et il n’y avait pas de nouvelles lésions et toutes les lésions persistantes antérieures étaient complètement guéries (Figures 3 (a), 3(b) et 3 (c)). Une légère leucopénie a été observée. Une fois la rémission clinique atteinte, le programme de traitement a été modifié à 6 MU IFN alfa-2a 2 fois par semaine. Pour le moment, la maladie maintient son statut de rémission depuis six mois.
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3. Discussion
La présentation clinique du LyP est caractérisée par des papulonodules auto-cicatrisants récurrents chroniques qui régressent avec la formation de cicatrices. La durée de LyP est variable. Il affecte en particulier les adultes et persiste généralement dans une fourchette de plusieurs semaines à plusieurs années avec un excellent pronostic. Cependant, environ 10% à 20% des patients atteints de LyP peuvent présenter une tumeur maligne lymphoproliférative telle que le lymphome anaplasique à grandes cellules CD30 (ALCL), la mycose fongoïde (MF) ou la maladie de Hodgkin. Ainsi, une surveillance minutieuse à vie est nécessaire, ce qui permet une détection et un traitement précoces des lymphomes potentiellement mortels, en particulier chez les enfants atteints de LyP.
Le LyP de type E est caractérisé par des lésions papulonodulaires récurrentes qui se transforment rapidement en ulcères nécrotiques hémorragiques et en régression spontanée en laissant une cicatrice. À ce jour, 18 cas ont été signalés dans la littérature. Tous présentaient des caractéristiques cliniques sévères, avec une évolution progressive typique. Pendant le suivi, ils ont tous connu plusieurs rechutes comme le patient actuel.
Aucune des modalités de traitement disponibles n’affecte l’évolution naturelle de la LyP. Dans la plupart des cas, un traitement agressif n’est pas nécessaire en raison de son pronostic favorable. Le traitement peut être envisagé dans les formes sévères de LyP dans lesquelles la taille et le nombre de lésions sont étendues ou lorsque l’ulcération, les cicatrices et le prurit sont importants. Pour le traitement, diverses modalités ont été utilisées, telles que les stéroïdes topiques et systémiques, la PUVA, le méthotrexate, le bexarotène et l’IFN alfa-2b. Le méthotrexate à faible dose (5 à 25 mg par semaine) est la chimiothérapie à agent unique la plus couramment rapportée utilisée pour traiter la LyP. Selon les résultats des analyses rétrospectives, il supprime efficacement le développement de nouvelles lésions. Cependant, le taux de rechute rapide de 63% après l’arrêt du méthotrexate nécessite souvent un traitement d’entretien à long terme. Le méthotrexate était le traitement de première intention dans notre cas. Cependant, bien qu’elle ait initialement supprimé la maladie et apporté une amélioration partielle du tableau clinique, elle a dû être interrompue en raison des effets indésirables sur le foie.
Il a été observé que LyP évolue vers un lymphome anaplasique à grandes cellules (CD30+), une mycose fongoïde et un lymphome Hodgkinien ou non Hodgkinien. L’IFN alfa a été utilisé avec succès dans ces troubles, ce qui serait dû à des effets sur les clones malins. De plus, Yagi et coll. ont examiné l’efficacité thérapeutique de l’IFN-y recombinant chez deux patients atteints de LyP. Ils ont suggéré que, bien que spéculatif, le mécanisme d’inhibition de la prolifération des cellules CD30+ par l’IFN-y pourrait impliquer deux actions. Tout d’abord, l’IFN-y régule directement la transcription de l’ARNm des cytokines par les cellules CD30+, ce qui conduit à l’inhibition de la prolifération de ces cellules. En action indirecte, l’IFN-y améliore la transcription de l’ARNm dans les cellules Thl inflammatoires, qui pourraient exercer une activité cellulaire antitumorale après activation. Dans un essai ouvert, les chercheurs ont comparé les caractéristiques cliniques, histologiques et immunohistochimiques d’un groupe de cinq patients recevant l’IFN par voie sous-cutanée trois fois par semaine avec les mêmes caractéristiques d’un groupe de six patients recevant un traitement conventionnel, y compris la photochimiothérapie, les antibiotiques, les corticostéroïdes topiques ou la chirurgie. Dans le groupe IFN, quatre patients ont présenté une rémission complète, tandis qu’un patient a présenté une rémission partielle dans les 6 semaines. Ces résultats indiquent que le traitement par IFN des patients atteints de LyP modifie l’évolution clinique de la maladie avec moins d’effets secondaires que les schémas précédents; cependant, le traitement à court terme n’induit pas de rémission durable. Par conséquent, un traitement prolongé semble justifié pour les rémissions à long terme chez ces patients. En raison de ces rapports sur la valeur de l’interféron dans le traitement des lymphomes cutanés, et dans certains cas de LyP, nous avons décidé d’utiliser l’IFN alfa-2a avec une dose de 6 mU trois fois par semaine par voie sous-cutanée.
En conclusion, nous rapportons un cas très grave avec une variante de type E récemment décrite et rare de LyP. À notre connaissance, il s’agit du premier cas de LyP de type E traité avec succès par l’IFN alfa-2a. Même si nous pensons que le cas actuel peut apporter une certaine contribution, des connaissances et des expériences supplémentaires sont nécessaires pour les caractéristiques morphologiques et le traitement de cette nouvelle variante de LyP.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.