A krónikus migrén története: frissítés 2015 rész 2

lépésről lépésre útmutató a refrakter komplex fejfájással rendelkező betegek diagnosztizálásához és kezeléséhez.

ez a második része a sorozat címe: “Esettörténete krónikus migrén.”Előző cikkünk egy “Heather” álnévvel rendelkező komplex beteg diagnózisát követte,akit eredetileg 24 éves korában láttak.1 összefoglalva, Heather volt mérsékelt krónikus napi fejfájás, migrén 6-szor havonta. Szorongástól és depressziótól (a bipoláris spektrum enyhe vége), irritábilis bél szindrómától (IBS; elsősorban hasmenés) és nyaki fájdalomtól szenvedett.

előzmények: Heather-t topiramátnak (Topamax, mások) írták elő megelőzésként (kezdő adag, 25 mg éjszaka, 50 mg-ra emelve), valamint a következő abortív gyógyszereket: sumatriptan (Imitrex, mások), naproxen (Naprosyn, Aleve, mások), ondansentron (Zofran, mások) (hányinger esetén) és alkalmi hidrokodon-acetaminofen (Vicodin, Norco, mások). Heather arról számolt be, hogy a topiramát segített a fejfájásában, de valószínűleg súlyosbította a depresszióját és enyhe memóriazavarokat okozott—50 mg topiramát volt a legtöbb, amit elviselt, mert nagyobb dózisban memóriazavarokat tapasztalt. A Sumatriptan csak enyhén hasznos volt, de a vény nélkül kapható naproxen hasznos volt, az ondansetron pedig enyhítette az émelygését. Napi 20 percet gyakorolt. Kvetiapint (Seroquel, mások) adtunk hozzá, éjszaka lassan 50 mg-ra emelve, és helyettesítettük a rizatriptánt (Maxalt, mások) a sumatriptanra. A kvetiapin segített a hangulatában, de nem tudott több mint 25 mg qhs-t elviselni. Rizatriptan nem volt nagyon hasznos, ezért előírt Zolmitriptan (Zomig) orrspray. Azt is ösztönözte Heather, hogy egy pszichoterapeuta.

hat hónappal később

Heather 6 hónappal később, 25 éves korában tért vissza. Ezen a ponton a menstruációs migrénje súlyos volt, de a zolmitriptan orrspray (naproxennel) legalább az idő nagy részében segített. Heather a depresszióból ki-be biciklizett, felváltva a hipomániával. Krónikusan ingerlékeny és kissé dühös volt, ami zavarja a kapcsolatokat. Heathernek nehéz dolga volt. Volt egy csavargó barátja, Eric, aki valahogy elfelejtette tájékoztatni őt a feleségéről és két gyerekéről. Alkoholistával is foglalkoznia kellett, bántalmazó anya, bár neki 2 a nővérek meglehetősen támogatóak voltak. Heather nem volt kérődző öngyilkosság, de néha azt kívánta, bárcsak meghalt. Nem volt aktív öngyilkossági terve. Heather imádta fodrász munkáját, vigaszt talált a szalonban, de összeveszett Alannel, egy új stylist, aki ellopott néhány ügyfelet. A fejfájás és a nyaki fájdalom mellett Heather dühös és depressziós volt. Úgy találta, hogy minden fiatalra néz, házas nő irigységgel.

K: Milyen Kezelési Lehetőségeket Kell Figyelembe Venni?

természetesen hosszú beszélgetést folytattam Heatherrel a pszichoterápiáról. Nem volt hajlandó elmenni, a pénz, az idő és a megbélyegzés miatt. Javasoltam egy” csúszó skála ” terapeutát vagy egy államilag finanszírozott terápiás szervezetet, és megpróbáltam “megbélyegezni” a terápiára járást. Gyakran mondom: “ha rajtam múlna, hazánkban mindenki látna terapeutát.”Azt tapasztaltam, hogy sok évbe telhet, mire ráveszem a vonakodó betegeket, hogy keressenek terápiát.

Heather fejfájását a topiramát (50 mg qhs) és a kvetiapin (25 mg) valamelyest kontrollálta a következő abortív szerekkel: Zolmitriptan orrspray, naproxen, ondansetron és alkalmi hidrokodon. A hangulata ezen a ponton inkább kérdés volt. Így olyan gyógyszeres lehetőségeket kerestem, amelyek segíthetnek Heather (enyhe) bipoláris hangulatában, valamint a fejfájásában.

tartalmazza a lehetőségeket: lamotrigin (Lamictal, mások), oxkarbazepin (Trileptal, Oxtellar XR, mások), valproát-nátrium (Depokene, mások ), egy másik atipikus antipszichotikum (például aripiprazol) vagy lítium (Lithobid, mások). El akartam kerülni az antidepresszánsokat, bár néhány bipoláris zavarban szenvedő beteg, akik megfelelő hangulatstabilizátoron vannak, tolerálhatják az antidepresszánsokat.

a Lamotriginnek minimális mellékhatása van (ritkán okoz fáradtságot vagy súlygyarapodást). Az oxkarbazepin egy enyhe (és gyakran figyelmen kívül hagyott) hangulatstabilizátor, amely hosszú hatású formában (Oxtellar XR) áll rendelkezésre. Bár a karbamazepinhez (Tegretol, mások) kapcsolódik, az oxkarbazepinnek jelentősen kevesebb káros hatása van. A valproát-nátrium segíthet a hangulatok és a fejfájás stabilizálásában, de hajlamos súlygyarapodást és fáradtságot okozni, és jelentősen megnöveli a kockázatokat, ha a beteg teherbe esik. Az aripiprazol hozzáadása azért lehetséges, mert nem okoz súlygyarapodást és fáradtságot, amit a kvetiapin okozhat. A lítium alacsony dózisokban gyakran nagyon hatékony. A lítiumot valószínűleg alul használják az” enyhe ” bipoláris populációban. A lítiummal azonban, különösen nagyobb dózisokban, a súlygyarapodás, a fáradtság és a hypothyreosis némileg korlátozza annak használatát.

úgy döntünk, hogy folytatjuk a lamotrigint—25 mg-tól kezdve, majd 10 nap elteltével 50 mg-ra emelve (1.táblázat). A lamotrigin kockázata a Stevens-Johnson szindróma (SJS) és a toxikus epidermális nekrolízis (ten) kialakulása. Az SJS az erythema multiforme immunológiai alapú formája—az SJS és a TEN valószínűleg ugyanazon betegség folyamatának megnyilvánulása, az SJS enyhébb és a ten súlyosabb. Az SJS általában a nyálkahártyákat és a bőrt érinti. SJS esetén a férfi-nő arány 2:1 genetikai hajlamú betegeknél. A fertőző SJS nem specifikus felső légúti fertőzés tüneteivel kezdődik, a bőrelváltozások hirtelen kialakulásával. A kábítószer-okok változatosak—az oxicam-tartalmú NSAID-októl a szulfa-gyógyszerekig a görcsoldókig. A súlyosabb TEN több bőrfelületet érint, mint az SJS-nél látható.

ezeket a súlyos szisztémás és bőrreakciókat csak körülbelül 1-ben figyelték meg a lamotrigint szedő 2500-3000 betegből. Azonban gyakran” rendszeres ” gyógyszerkiütést észlelnek (a betegek legalább 10% – a). A TEN halálozási aránya 30-50%, míg az SJS halálozási aránya 1-5%. Bármilyen kiütés esetén abbahagyom a lamotrigint (vagy a beteg számára új gyógyszert).

lamotrigin követés

három héttel a lamotrigin elkezdése után Heather felhívott, és nem jelentett kiütést, de a hangulatok javulását sem. A lamotrigint 75 mg-ra emeltük 10 napig, majd napi 100 mg-ra. Utasítottam, hogy hagyja abba a lamotrigin szedését a kiütés első jelére. Hat héttel később Heather meglátogatta, és kijelentette, hogy a hangulata jelentősen javult. Ő már dolgozott ki a nézeteltérések Alan munkahelyi. Kevésbé volt ingerült és depressziós, és az “elme versenyzés” érzése csökkent. Az elme versenyzés számos állapot következménye lehet, különösen szorongás vs.mánia (vagy hipománia). Fontos, hogy érdeklődjünk a kérődzés és a versenyzés “minőségéről”. Ha ez állandó aggodalom, a szorongás a valószínű ok. A hipomániával egyszerűen véletlenszerű gondolatok versenyezhetnek az agyban, és nem feltétlenül kapcsolódnak aggodalomhoz vagy szorongáshoz.

Heather fejfájása súlyosabb volt a lamotrigin hatására. 50 mg topiramátot szedett fejfájás megelőzésként, 25 mg kvetiapint hangulatokra, alvásra, fejfájásra és 100 mg lamotrigint hangulatokra (bár a lamotrigin néhány betegnél enyhítheti a fejfájást is). Lehetséges, hogy a lamotrigin súlyosbította Heather fejfájását. Ez egy gyakori helyzet a komorbid állapotokkal, amelyekre különféle gyógyszerekkel zsonglőrködünk: egy gyógyszer segíthet az egyik állapotban, de ronthatja a másikat. Ebben az esetben Heather hangulata jobb volt a lamotriginnél, de a fejfájása súlyosabb volt.

K: Milyen Gyógyszerváltozásokat Kell Figyelembe Venni?

fontolóra vehettük volna egy másik gyógyszer hozzáadását Heather fejfájására vagy a lamotrigin adagjának csökkentését. Általában úgy döntök, hogy csökkentem a jelentős mellékhatásokat okozó gyógyszer adagját, ahelyett, hogy több gyógyszert adnék hozzá.

vannak kivételek ez alól, például amikor a beteg végre talál egy gyógyszert, amely “az egyetlen, amely valaha is hasznos volt.”Heatherrel úgy döntöttünk, hogy a lamotrigin adagját napi 100 mg-ról 75 mg-ra csökkentjük. Ezen a ponton úgy gondoltuk, hogy ha a csökkentett adag nem segít a fejfájásán, további dóziscsökkentésre lehet szükség. Mivel azonban a lamotrigin nagyon hasznos volt Heather hangulatában, meg akartuk próbálni dolgozni a gyógyszerrel.

amikor Heather 26 éves volt, a kezelési rendje lamotriginből (75 mg), topiramátból (50 mg) és kvetiapinból (25 mg) állt. A mellékhatások miatt nem tudta elviselni ezeknek a gyógyszereknek a nagy dózisát. Hangulata és ingerlékenysége javult a lamotrigin hatására, de a fejfájása még mindig nem volt jól kontrollálva. Ennek kezelésére Heather onabotulinumtoxinA (Botox) injekciókat kapott, amelyeket az FDA jóváhagyott a krónikus migrén kezelésére.

a klinikai vizsgálatokban az onabotulinumtoxinA 55-65% – os esélyt mutatott a fejfájás ésszerű javulására 2-3 hónapig. A hivatalos FDA által jelzett adag 155 egység, 31 injekcióval; néhány betegnek azonban 100-200 egységre van szüksége. Az ismételt injekciók idővel (3 havonta 1 évig) előnyös, kumulatív hatást fejthetnek ki. Az Onabotulinumtoxin a valószínűleg gyulladásgátló mechanizmusok révén neuronális szinten működik. A Botulinum a gyulladásos vegyület hatékony inhibitora lehet kalcitonin génnel kapcsolatos peptid, amely döntő fontosságú a krónikus migrénes fájdalom előidézésében.

Heather 16 egységet kapott a jobb és a bal halántékon és a homlokon (összesen 48 egység; ez alacsony dózisnak számít). Az onabotulinumtoxinA injekciók után 3 hónapig Heather fejfájása 40% – kal javult. Egy második injekciósorozatot adtunk neki alacsony dózisban (48 egység), ami további 2,5 hónapig segített neki. Javult a hangulata, és a gyógyszeres kezelés változatlan maradt.

Heather pszichoterapeutához kezdett járni, hogy sok kérdéssel foglalkozzon. Már nem látta a barátját, és megtanulta, hogyan kell határokat szabni a nehéz, alkoholista anyjával. Heather jógázott és gyakorolt, és sokkal pozitívabb volt a jövőjével kapcsolatban. Masszázs nem volt nagyon hasznos. Kipróbálta az akupunktúrát, ami hasznos lehet, de eredményei rövid életűek voltak. Azt terveztük, hogy fontolóra vesszük az élelmiszer-érzékenységi tesztet a migrénje és az IBS miatt.

egy évvel később

amikor azt mondjuk Heather 27 éves korában, a fejfájása napi, közepes migrénre nőtt. A lamotrigin és a kvetiapin hatása stabil maradt. Megnöveltük a topiramátot, de 50 mg volt a maximális, amit elviselt. Nem voltunk biztosak abban, hogy a topiramát még mindig hasznos-e. Ezt általában a megelőző gyógyszerekkel látják el, mert idővel elveszíthetik hatékonyságukat. Az egyetlen módja annak értékelésére, hogy a gyógyszer még mindig kissé hatékony-e, csökkenteni vagy abbahagyni. Sok beteg csak 25 vagy 50 mg topiramátot tolerál. Heather nem engedhette meg magának az onabotulinumtoxinA injekciókat, mert pénzügyi helyzete rosszabbra fordult a fodrászat bezárásával. Heather széles körű fájdalmat is tapasztalt, sok izomcsoportban gyengédséggel. Egy reumatológusnál fibromyalgiát diagnosztizáltak nála.

Heathernek 3 gyakran kapcsolódó “központi szenzibilizációs” szindrómája volt: migrén, IBS és fibromyalgia. Gyakran előfordul, hogy a központi szenzibilizációs szindrómákat csoportosítják. A fejfájás és a fibromyalgia fájdalom nagyban befolyásolta az életminőségét. A gyógyszeres kezelés mellett arra bátorítottuk Heathert, hogy folytassa a testmozgást, a jógát, és vegye be a D-vitamint, amely segíthet a depresszióban és a fejfájásban, többek között. Megpróbálta az akupunktúrát, de a megkönnyebbülés csak 2 napig tartott.

K: Milyen Egyéb Gyógyszeres Lehetőségeket Kell Figyelembe Venni?

ezen a ponton számos gyógyszerválasztás volt, többek között:

• egy izomlazító hozzáadása
• egy kis dózisú szteroid rövid kúrájának kipróbálása, amely súlyosbíthatja a bipoláris rendellenességet, és csak rövid ideig segítene
• a fájdalom kezelésére használt antidepresszáns hozzáadása, például triciklikus antidepresszáns, duloxetin (Cymbalta, mások) stb. Ő volt a hangulat stabilizátorok, és azt hittem, hogy lehet, hogy képes elviselni az alacsony dózisú antidepresszáns anélkül, hogy hipomániás
• próbál opioidok (nem egy nagyszerű választás az ő fiatal korban-ez lenne a legvégső),

Heather visszatért a depresszióba, elsősorban a munkája elvesztése miatt. Magányos volt és pénzügyi stressz alatt állt. Bátorítottam, hogy térjen vissza a pszichoterápiára, de Heather vonakodott megtenni. A terápia kulcsfontosságú volt Heather helyzetében; kissé újjáépítette gyermekkori bántalmazását azzal, hogy bántalmazó férfival volt. Sajnos a gyermekkori patológia felnőttként történő újjáépítése túl gyakori.

a depresszió kezdetével Heather már nem gyakorolt és túlevett. Újra együtt volt Erickel, a hazug, bántalmazó barátja. Sajnálatos módon, gyakori, hogy a nők visszatérnek egy bántalmazó kapcsolatba. A gyermekkori kóros kapcsolatok (Heathernek nagyon nehéz anyja van) gyakran felnőttkorban játszódnak le és ismétlődnek meg, ami a pszichoterápiát fontosnak tartja. Sajnos a valóság az, hogy a nehéz gyermekkorú emberek többsége nem kapja meg azt a hosszú távú terápiát, amely a kapcsolódó kérdések kezeléséhez szükséges.

krónikus fájdalma (fibromyalgia, fejfájás) és depressziója miatt alacsony dózisú (30 mg) duloxetint adtunk hozzá. Heather túl izgatónak találta, és bár nem volt hipomániás, nem tudott aludni. Alacsony dózisú (10 mg) nortriptilint adtunk hozzá éjjel. A nortiptilin (Pamelor, mások) az amitriptilin (enyhébb) metabolitja, kevesebb szedációval és antikolinerg mellékhatásokkal. Triciklikus, mint ezek hasznos lehet az alvás, fejfájás, fibromyalgia, és IBS hasmenés. Heathernek minden feltétele megvolt.

a gyógyszeres kezelés minimalizálása érdekében megpróbáltunk olyan gyógyszereket találni, amelyek egyszerre több társbetegséget kezelnek. Heather jól tolerálta a nortriptilint, minimális szedációval és szájszárazsággal. Rájöttünk, hogy a bipoláris zavara miatt Heather nem biztos, hogy képes tolerálni 25 mg nortriptyline-nél többet.

Heathert 6 hónappal később, 28 éves korában ismét látták. A hangulat és a fejfájás javulásáról számolt be. Egy új szalonban dolgozott, elhagyta Ericet, és most csoportterápiára járt. Gyakorolta és folytatta a jóga gyakorlását.

a genetikai ellenálló képesség szerepe

korábbi visszaélései ellenére Heather mutatott némi rugalmasságot. Az ellenálló képességnek van egy fő genetikai összetevője, a szerotonin transzporter gén hossza. Fizikai, szexuális, érzelmi), kiszámítható, hogy az egyén hogyan fog működni felnőttkorban a szerotonin gén alakjának vizsgálatával. Két hosszú kar a génhez jó, két rövid kar általában diszfunkcionális felnőtthez vezet (súlyos személyiségzavar patológiával). A természet és a nevelés is szerepet játszik. Ha egy személynek két rövid karja van (rossz), de nagyon jó, nem bántalmazó gyermekkora van, akkor általában rendben lesz. Ha az embernek két hosszú karja van a génhez (jó), akkor általában meglehetősen funkcionálisak és jól teljesítenek, mint a felnőttek—még a visszaélésekkel szemben is.

egy prospektív majomvizsgálatban Bennet et al két nagyon fiatal majomcsoportot vett fel, amelyek egyik csoportja a Rövid karú génnel, a másik pedig a hosszú karú génnel rendelkezik.2 ezután “bántalmazó” gyermekkorot adtak ezeknek a majmoknak azzal, hogy nem anya, hanem más serdülő majmok nevelték fel őket. A gén hosszú karjaival rendelkező majmok meglehetősen jól teljesítettek, és felnőtt majmokként normális működést mutattak. Azok, akiknek rövid karja volt a génnek, diszfunkcionálisak voltak, a sarokban ültek, asszociálisak voltak, haraptak stb.

ebben az esetben Heather gyermekként jelentős bántalmazást szenvedett, de nem volt személyiségzavara, rugalmasságát és éleslátását mutatta, ami azt jelzi, hogy valószínűleg két hosszú karja van a génhez. Sajnos a gyermekkori bántalmazás befolyásolja a fejlődő neurotranszmitter útvonalakat, és gyakran mérsékelt vagy súlyos pszichopatológiát, valamint krónikus fájdalmat eredményez.