10.elv: profilaktikus antibiotikumokat csak akkor használjon, ha hatékonynak bizonyult, vagy a szakmai irányelvek szerint
a klinikusok gyakran reagálnak a védekező orvoslás nyomására és a betegek elvárásaira a profilaktikus antibiotikumok felírása során. Azonban, a megbízható tudományos bizonyítékok, amelyek megvilágítják ezt a kezelési döntést, egyre növekszik.
a profilaktikus antibiotikumok hatékonynak bizonyultak ablatív fej-és nyakrák műtétben, ortognatikus műtétben, fogászati implantátum műtétben és harmadik moláris műtétben. Az American Heart Association rendszeresen összehívott egy szakértői testületet, hogy konszenzusos iránymutatásokat nyújtson be a profilaktikus antibiotikumok bizonyos fogászati és urogenitális eljárásokra történő alkalmazásáról. Az ilyen iránymutatásokra gyakran szükség van, mert az etikai megfontolások tiltják olyan kísérleti tanulmányok tervezését, amelyek meggyőzően megválaszolnák ezeket a kérdéseket.
a közelmúltig a profilaktikus antibiotikumok mandibularis harmadik moláris műtétre történő alkalmazásának tudományos támogatása nem volt elegendő ahhoz, hogy a sebészek következtetéseket vonhassanak le annak használatáról. Ezért a sebészek az ítéletükre, képzésükre és tapasztalatukra támaszkodtak annak eldöntésében, hogy profilaktikus antibiotikumokat alkalmaznak-e a műtéti fertőzés megelőzésére a harmadik moláris műtét során.
az utóbbi években azonban metaanalízisből és randomizált kontrollált klinikai vizsgálatból álló első szintű bizonyítékok azt mutatták, hogy a profilaktikus antibiotikum röviddel (2 órával vagy annál kevesebbel) kezdődött a műtét előtt jelentősen csökkenti a műtéti hely fertőzésének sebességét a mandibularis harmadik moláris eltávolítás után.30,31 Ren et al31 azt is megjegyezte, hogy az antibiotikum folytatása a műtét után 3-4 napig kis további előnnyel jár.31 ezeknek az eredményeknek az érvényességét egy későbbi szisztematikus felülvizsgálat is megerősítette Lodi et al.32 ezt az új bizonyítékot a sebészek felhasználhatják szokásos gyakorlataik átértékelésére.
a fogászati implantológiában a profilaktikus antibiotikumok szerepe az implantátum meghibásodásának megelőzésében kissé ellentmondásos volt. Négy randomizált klinikai vizsgálat, amelyek összehasonlítják a fogászati implantációs eljárásokat profilaktikus antibiotikummal vagy anélkül, az antibiotikum-profilaxis csoportban nagyobb implantátum sikerességi arány felé mutató tendenciát találtak, de statisztikai szignifikancia nélkül. Amikor azonban metaanalízist alkalmaztak ezekre a vizsgálatokra, statisztikailag szignifikáns előnyt találtak a fogászati implantátum túlélésében, amikor 1-2 g amoxicillint adtak műtét előtt, a kezeléshez szükséges számmal 33. Ez azt jelenti, hogy 33 beteget antibiotikummal kellett kezelni, hogy megakadályozzák az egyik beteg korai implantátumvesztését. Az antibiotikum posztoperatív folytatásának hatékonysága ebben a felülvizsgálatban nem volt egyértelmű; ezenkívül preoperatív klórhexidin orális öblítést alkalmaztak az összes mellékelt klinikai vizsgálatban.33
antibiotikum profilaxis orthognathiás műtét, különösen a transzorális megközelítés, már régóta támogatták. Zijderveld et al34 randomizált klinikai vizsgálatot végzett a preoperatív intravénás amoxicillin-klavulanát, cefuroxim és placebo összehasonlításával a posztoperatív fertőzés megelőzésében ortognatikus műtétekben. A fertőzés aránya meghaladta az 50% – ot a placebo csoportban, és a két antibiotikum csoportban kevesebb mint 20% volt, ami statisztikailag szignifikáns különbség.34 2011-ben Danda és Ravi35 metaanalízist végeztek, amelyben összehasonlították a perioperatív antibiotikum-profilaxist a kiterjesztett távú antibiotikum-profilaxissal az ortognatikus műtétekben. A posztoperatív fertőzés aránya a perioperatív antibiotikum csoportban szignifikánsan magasabb volt (11%) a kiterjesztett posztoperatív antibiotikum csoporthoz képest (4%), a 13 kezeléséhez szükséges számmal. Úgy tűnt, hogy a fertőzés megelőzésében a maximális előny az volt, amikor az antibiotikumot a műtét után 2 napig folytatták.35 ezek a vizsgálatok magas szintű bizonyítékok arra, hogy az antibiotikum profilaxis hatékony az ortognatikus műtétekben.
posztoperatív sebfertőzés tiszta, szennyezett fej-nyak onkológiai műtéteknél, amelyek nyálkahártyán keresztüli bemetszést igényelnek, az esetek 24-45% – ában számoltak be. A következő kockázati tényezőket azonosították: dohányfogyasztás; metasztatikus nyirokcsomók jelenléte, azonnali fedél rekonstrukció, 48 órát meghaladó antimikrobiális profilaxis, 36 preoperatív hemoglobin kevesebb, mint 10,5 g/dL, rekonstrukció szabad fedéllel vagy pectoris major myocutan flap a műtét során,37 és postlaryngectomia tracheostoma.38
bár egy régebbi tanulmány előnyösnek találta a hosszan tartó posztoperatív antibiotikum-kezelést a fej és a nyak onkológiai műtétében, 39 legújabb tanulmány azt mutatja, hogy az 1 napos antibiotikum-kúra ugyanolyan hatékony, mint egy 3 napos kúra.40,41 valójában Lotfi et al36 a sebfertőzés szignifikánsan megnövekedett arányát figyelték meg, amikor az antibiotikum-profilaxis meghaladta a 48 órás időtartamot.36 A Callender42 megállapította, hogy az ampicillin-szulbaktám hatékonyabb volt a klindamicinnél a posztoperatív sebfertőzés megelőzésében az ilyen típusú esetekben, és hogy a gram-negatív fertőzés alacsonyabb volt az ampicillin-szulbaktám csoportban.42
továbbá Koshkareva és Johnson43 a felnőttkori onkológiai fej-és nyaki műtétek antibiotikum-profilaxisának közelmúltbeli áttekintésében arról számoltak be, hogy az antibiotikum-kezeléstől függetlenül nincs szignifikáns különbség az 1 napos és a 3-5 napos kurzusok között. A posztoperatív fertőzés aránya a cefotaxim 10% – ától a klindamicin 3,4% – áig terjedt. Köztes eredményeket értek el klindamicin-gentamicin, cefoperazon, cefazolin és ampicillin-szulbaktám alkalmazásával.43
számos más típusú fej-és nyaki műtét létezik, amelyekben az antibiotikumok alkalmazását felülvizsgálták, és az eredmények a legjobb esetben is kétértelműek. Tonsillectomia esetén az antibiotikumok úgy tűnik, hogy csökkentik a lázat, de nem vérzést vagy posztoperatív fájdalmat. A csökkent posztoperatív lázzal járó vizsgálatok korlátai azonban nem engedhetnek meg megbízható következtetéseket, amelyek igazolják az antibiotikum szövődmények, például az allergiás reakciók és a gyomor-bélrendszeri zavarok fokozott kockázatát.44
nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek megfelelő útmutatást adnának a profilaktikus antibiotikumok tiszta, szennyezett fülműtétben történő alkalmazásáról.45
krónikus gennyes középfülgyulladás esetén a középfül fertőzését bonyolítja a genny perforált dobhártyán keresztül történő elvezetése. A helyi antibiotikum cseppek szisztematikus áttekintése a szisztémás antibiotikumokkal összehasonlítva kilenc randomizált, kontrollált, változó minőségű vizsgálatot tartalmazott. Viszonylag rövid nyomon követési időszak alatt, amikor a kiválasztott eredmény a fül kiszáradása volt suppuration, fluorokinolon antibiotikum cseppek, például ciprofloxacin jobbak voltak, mint a fluorokinolon vagy más antibiotikum családok orális vagy injektált antibiotikumai.46
a krónikus rhinosinusitisnek csak egy jól megtervezett vizsgálata van, amely összehasonlítja a szisztémás antibiotikumokat a placebóval. 64 betegnél a roxitromicin (amely az Egyesült Államokban nem áll rendelkezésre) csak kis mértékben és jelentéktelen mértékben volt hatékonyabb, mint a placebo, rövid távú követéssel.47 a krónikus rhinosinusitis kezelésében a különböző antibiotikumok hatásosságának magas színvonalú vizsgálata hasznos lehet, de ennek az állapotnak a patofiziológiája magában foglalhatja a szennyező anyagokra, allergénekre és bakteriális szennyeződésekre adott gyulladásos választ nagyobb mértékben, mint az elsődleges fertőzés.
kétségtelen, hogy vannak más típusú műtétek, amelyekre a tudományos bizonyítékok nem meghatározóak, mégis úgy tűnik, hogy a sebészek közössége úgy gondolja, hogy a profilaktikus antibiotikumok indokoltak. Jó példa erre a csontátültetés tiszta, szennyezett fej-és nyakműtéteknél. A modern orvosoknak lépést kell tartaniuk a profilaktikus antibiotikumok alkalmazásának fejleményeivel, és új bizonyítékok rendelkezésre állásával módosítaniuk kell kezelési szokásaikat.