Faj

klinikai kérdés

az állandó pitvarfibrillációban szenvedő betegek körében milyen hatással van az engedékeny a kardiovaszkuláris események szigorú sebességszabályozási stratégiáihoz képest?

alsó sor

az állandó pitvarfibrillációban szenvedő betegek körében az enyhe sebességkontroll (HR <110 ütés / perc) ugyanolyan hatékony, mint a szigorú sebességkontroll (HR < 80 ütés / perc) a kardiovaszkuláris események megelőzésében.

főbb pontok

megerősítés (2002) mortalitási előnyt javasolt az AF kezelésében a ritmusszabályozás feletti sebességszabályozással. A 2010-es sebességszabályozás hatékonysága állandó pitvarfibrillációban: az engedékeny versus Strict Rate Control II (RACE II) vizsgálat összehasonlítása közvetlenül foglalkozott a tartós AF-ben szenvedő betegek optimális sebességkontrolljának kérdésével, és megállapította, hogy az engedékeny aránykontroll stratégia (nyugalmi HR <110 ütés / perc) nem volt alacsonyabb a szigorú sebességkontroll stratégiánál (pihenő HR <80 ütés / perc és HR mérsékelt testmozgás során <110 ütés / perc) a cardiovascularis halálozás, a CHF kórházi kezelés, a stroke, a szisztémás embólia, a vérzés és az életveszélyes aritmiás események összetett kimenetelének megelőzésében 3 év alatt.

Megjegyzendő, hogy a szigorú sebességkontroll csoport az esetek 78% – ában teljesítette nyugalmi céljait (szemben az engedékeny sebességkontroll csoport 98% – ával), és kilencszer annyi látogatást igényelt (684 vs.75) a sebességkontroll célok elérése érdekében.

A II. verseny eredményei alapján nagyon szigorú HR-kontroll nem szükséges sok fizikailag aktív AF-ben szenvedő betegnél, akik minimálisan tünetesek. Az enyhébb arányszabályozási stratégia a kevesebb gyógyszeres kezelés és a kevesebb járóbeteg-látogatás előnyeit kínálja a HR-kontroll elérése érdekében.

Irányelvek

AHA/ACC / HRS AF (2014. április, adaptálva)

• a betegek nonvalvularis AF előzetes stroke, TIA, vagy CHA2DS2-VASc pontszám 6, javasoljuk orális antikoaguláció:
  • Warfarin, cél INR 2-3 (I. osztály, a szint)
  • dabigatrán (I. osztály, B szint)
  • Rivaroxaban (I. osztály, B szint)
  • Apixaban (I. osztály, B szint))
• azoknál a betegeknél, akik nem képesek fenntartani az INR 2-3-at warfarinnal, javasoljuk a dabigatrán, rivaroxaban vagy apixaban (I. osztály, C szint)
• nemvuláris AF-ben szenvedő betegeknél, közepes vagy súlyos CKD-vel, CHA2DS2-VASc pontszámmal, 2, fontolja meg a csökkentett dózisú dabigatrán, rivaroxaban vagy apixaban kezelést, bár a biztonságosságot még nem határozták meg egyértelműen (IIB osztály, C szint)
• ESRD-ben szenvedő betegeknél a dabigatrán és a rivaroxaban nem tesztelt és nem ajánlott (III. osztály, C szint)
• mechanikus szívbillentyűvel rendelkező betegeknél ne alkalmazza a dabigatránt (III. osztály, B szint)
• béta-blokkolóval vagy nem DHP CCB-vel végzett Sebességkontroll béta-blokkolóval vagy nem DHP CCB-vel paroxizmális, perzisztens vagy állandó AF-ben szenvedő betegeknél (I. osztály B szint)
• HR <80 ütés / perc elfogadható a tüneti Af kezelés (class IIA szint B)
• HR <110 ésszerű, ha tünetmentes és LV szisztolés funkció megmarad (class IIB szint B)

tervezés

• multicentrikus, nyílt, párhuzamos csoport, randomizált, kontrollos non-inferioritási vizsgálat
• N=614
  • engedékeny sebességszabályozás (n=311)
  • szigorú sebességszabályozás (N=303)
• Beállítás: 33 Holland központ
• beiratkozás: 2005. január – 2007. június
• medián követés: 3 év
• elsődleges eredmény: A cardiovascularis mortalitás, a pangásos szívelégtelenség, a stroke, a VTE, a súlyos vérzés és az aritmiás események összessége

populáció

felvételi kritériumok

• életkor 80 év
• tartós AF legfeljebb 12 hónapig (két egymást követő EKG-n igazolták, ismert konverzió nélkül)
• átlagos nyugalmi HR >80 ütés / perc
• orális antikoaguláns terápia (vagy aszpirin, ha nincsenek tromboembóliás szövődmények kockázati tényezői)

kizárási kritériumok

• paroxizmális AF
• az enyhe vagy szigorú sebességszabályozás ismert ellenjavallatai
• NYHA IV. osztályú CHF vagy CHF felvétel az előző 3 hónapon belül
• szívműtét az előző 3 hónapon belül
• Stroke története
• jelenlegi vagy tervezett pacemaker, ICD vagy CRT
• beteg sinus szindróma vagy AV vezetési zavar
• kezeletlen hyperthyreosis vagy euthryoidizmus az előző 3 hónapon belül
• képtelen járni vagy biciklizni

kiindulási jellemzők

• átlagos életkor: 68 év
• férfi: 66%
• BMI: 29 kg/m2
• BP: 136/83
• pihenő óra: 96 ütés / perc
• tünetek: 57%; szívdobogás (24%), zokogás (35%), fáradtság (30%)
• az állandó AF medián időtartama: 3 hónap
• előző elektromos kardioverzió: 72%
• HTN: 61%
• CAD: 22% vs. 15%
• szívbillentyű-betegség: 20%
• COPD: 13%
• DM: 11%
• magányos AF: 2%
• korábbi kórházi kezelés pangásos szívelégtelenség esetén: 10%
• CHADS2 pontszám: 0 vagy 1 (61%), 2 (26%), 3-6 (13%)
• NYHA: I (65%), II (30%), III (5%)
• echokardiográfiai változók:
  • LA méret, hosszú tengely: 46 mm
  • LV end-diastolic diameter: 51 mm
  • LV end-systolic diameter: 36 mm
  • LVEF: 52%
  • LVEF ≤40%: 15%

Baseline Medications

• AV nodal blocking agents:
  • None: 10.3%
  • β-blocker alone: 45%
  • Diltiazem or verapamil alone: 6%
  • Digoxin alone: 7%
  • β-blocker and either diltiazem or verapamil: 3%
  • β-blocker and digoxin: 17%
  • Digoxin and either diltiazem or verapamil: 5%
  • 6% – blokkoló, digoxin és diltiazem vagy verapamil: 1%
  • szotalol: 5%
  • amiodaron: 1.3%
• Egyéb:
  • ARB vagy ACE-gátló: 50%
  • vizelethajtó: 40%
  • sztatin: 33% vs. 24%
  • K-Vitamin antagonisták: 29%
  • aszpirin: 2%

beavatkozások

Dózisbeállítási fázis AV csomópont-blokkoló szerek, amelyeket addig adnak be, amíg a HR célokat el nem érik EKG-vel enyhe kontrollstratégia: cél pihenő HR <110 ütés / perc szigorú kontrollstratégia: cél pihenő HR <80 ütés / perc és célgyakorlat HR <110 ütés / perc; 24 órás Holter-monitorozás a bradycardia pihenő HR ellenőrzésére az adagmódosítási fázis végén elért cél HR: 97,7% vs.75,2% (P<0,001) átlagos HR: 93 ütés / perc vs. 76 ütés / perc (P<0,001) HR <80 ütés / perc: 1,9% vs. 75,2% (p<0,001) hr 80-110 bpm: 75,5% vs. 19,5% (p<0,001) hr >100 bpm: 22,5% vs. 5,3% (P<0,001) gyakorlat HR cél elérése: 72,6% szigorú kontrollban ARÁNYKONTROLL gyógyszerek a dózismódosítási fázis végén nincs: 10,3% vs. 1, 0% (p<0, 001) egyedüli blokkoló: 42, 4% vs. 20, 1% (p<0.001) diltiazem vagy verapamil önmagában: 5,8% vs.5,3% (P=0,78) digoxin önmagában: 6,8% vs. 1,7% (P=0,002)…. blokkoló és diltiazem vagy verapamil: 3,9% vs.12,5% (P<0,001)-blokkoló és digoxin: 19,3% vs. 37,3% (P<0,001) Digoxin és akár diltiazem, akár verapamil: 5,8% vs. 9,6% (P=0,08) UMS-blokkoló, akár diltiazem, akár verapamil, és digoxin: 1,0% vs. 8,9% (p<0,001) dózis ④ – blokkoló: 120 vs. 162 mg (p<0,001) diltiazem: 232 vs. 217 Mg (P=0,72) Verapamil: 166 vs. 217 mg (p<0,001) digoxin: 0,19 vs. 0,21 mg (p = 0.06) nyomon követési Fázislátogatások 2 hetente a sebességszabályozó szerek beállításához, amíg a HR célok el nem érik a látogatásokat 1, 2 és 3 év után a követés 3 év után vagy június 30, 2009, Ha a HR célokat nem sikerült elérni, vagy a betegek tüneti, protokoll lehetővé tette a gyógyszerek/dózisok további kiigazítását, elektromos kardioverzió vagy abláció a követési fázis végén pihenő HR: 85 bpm vs.75 bpm (P<0,001) látogatások a sebesség-kontroll cél(ok) elérése érdekében: 75 vs. 684 (p<0, 001)

Az eredmények

az összehasonlítások enyhék vs. szigorú sebességszabályozás.

elsődleges eredmények

a cardioverter mortalitás, a CHF, a stroke, a VTE, a súlyos vérzés és az aritmiás események, beleértve az ájulást, a tartós VT-t, a szívmegállást, a sebességszabályozó szerek életveszélyes káros hatásait és a pacemaker vagy cardioverter-defibrillátor beültetését 12,9% vs.14,9% (HR 0,84; 95% CI 0,58-1,21; P<0,001) HR 0,80, statisztikai kiigazítás után a CAD jelenlétének kiegyensúlyozatlan eloszlása, sztatinok használata, DBP

másodlagos eredmények

CV mortalitás 2,9% vs. 3,9% (hr 0,79; 0,38-1,65) aritmiából: 1,0% vs. 1.4% az arrhythmia kivételével a szív okából: 0,3% vs.0,8% nem szív érrendszeri okból: 1,7% vs. 1,9% CHF 3,8% vs. 4,1% (HR 0,97;0,48-1,96) Stroke 1,6% vs. 3,9% (HR 0,35; 0,13-0,92) ischaemiás: 1,3% vs. 2,9% vérzéses: 0,3% vs. 1,5% VTE 0,3% vs. 0% súlyos vérzés 5,3% vs. 4,5% (hr 1,12; 0,60-2,08) intracranialis: 0% vs. 1,0% extracranialis: 5,3% vs. 3,5% syncope 1,0% vs 1,0% a sebességszabályozó szerek életveszélyes káros hatása: 1,1% vs. 0,7% tartós VT vagy VF: 0% vs. 0,3% cardioverter-defibrillátor vagy pacemaker beültetés: 0,8% vs. 1,7% All-ok mortalitás 5,6% vs. 6,6% (HR 0,91; 90% ci 0.52-1.59) Symptoms associated with AF 45.6% vs. 46.0% (P=0.92) Dyspnea: 30.0% vs. 29.6% (P=0.90) Fatigue: 24.4% vs. 22.6% (P=0.93) Palpitations: 10.6% vs. 9.5% (P=0.66) NYHA I: 70.0% vs. 70.4% (P=0.74) NYHA II: 23.3% vs. 23.4% (P=0.74) NYHA III: 6.7% vs. 6.2% (P=0.74) Hospitalizations 25.1% vs. 27.4% (P=0.5)

Subgroup analysis

Primary composite outcome, among CHADS2 ≥2 12.8% vs. 23% (P<0.001 for noninferiority) Primary composite outcome, among CHADS2 <2 11.8% vs. 9.2% (P=0.02 for noninferiority)

Adverse events

Any 19.9% vs. 23.8% (P=0.2) Dizziness 2.9% vs. 5.3% (P=0,1) fáradtság 1,6% vs.3,0% (P=0,1) Dyspnea 3,5% vs. 3,6% (P=0,9)

finanszírozás

A Holland Szív Alapítvány és korlátlan oktatási támogatások támogatása több vállalattól, beleértve az AztraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche és Sanofi Aventis France.

további olvasás

1. január CT, et al. “2014 AHA / ACC / HRS iránymutatás a pitvarfibrillációban szenvedő betegek kezelésére: összefoglaló.”Keringés. 2014: ePub április.