a láb oldalsó oszlopa magában foglalja a calcaneus, a cuboid, a negyedik és az ötödik metatarsalis, valamint a calcaneocuboid (CC), a cuboido-metatarsalis és az intermetatarsalis ízületeket. A midtarsalis ízületek sérülései viszonylag ritkák. Amikor azonban ezek a sérülések előfordulnak, vita folyik a kezelés megközelítésének legjobb módjáról.1 hagyományosan a CC ízületi artrózisban szenvedő betegek midtarsalis vagy subtalaris ízületi fájdalommal kombinálva hármas arthrodesisen estek át. Az izolált fúziók végrehajtásának fogalmát korábban figyelmen kívül hagyták, mivel az általános meggyőződés szerint a környező ízületek idővel lebomlanak. Az elmúlt 20 évben a CC ízület csontblokk-zavaró arthrodesisét népszerűsítették a lúdtalp rekonstrukciójához. Az irodalomban keveset írtak az izolált oldalsó oszlopfájdalom kezeléséről. Tapasztalatom szerint sikeres lehet A calcaneocuboid ízület fúziója, de általában nem előnyös a negyedik és az ötödik cuboido-metatarsalis ízületek összeolvasztása. Ennek megfelelően nézzük meg közelebbről ezeket a klinikai forgatókönyveket.
útmutató az oldalsó oszlop patológiáihoz
a tipikus betegek, akik oldalsó oszlopfájdalommal jelentkezhetnek az irodájába, azok, akiknek semleges vagy szupinált lábtípusuk van. Ezek a betegek általában nagyobb súlyt alkalmaznak az oldalsó oszlopra a járási ciklus alatt. Az elülső vagy középső lábú adduktussal rendelkező betegek az oldalsó oszlopot mechanikai nyomással is megterhelik a láb oldalsó részéhez. Ez gyakran érinti a negyedik és ötödik metatarsocuboid ízületeket. Azt is látni a beteg egy jelentősen pronated láb típusú másodlagos instabilitása az ő midtarsalis közös. A túlzott instabilitás a CC ízület hipermobilitását, majd az azt követő ízületi patológiát is eredményezi. Az oldalsó oszlopfájdalom egyik egyedi bemutatását köbös szindrómának nevezték. A kuboid szindróma a kalkán-kuboid ízület szerkezeti kongruitásának megzavarása vagy akár subluxációja.2 a talonavicularis ízület a calcaneocuboid ízülettel együtt rögzíti a midtarsalis ízületet annak érdekében, hogy lehetővé tegye a merev lábat toláskor, a rugalmas lábat pedig a sarokütésnél. A kockát az oldalsó oszlopban számos hátsó és talpi szalag rögzíti, amelyek dorsomediálisan erősebbek, mint a talpi oldalirányban. A láb biomechanikai megfontolásait, amelyek hozzájárulnak ehhez a patológiához, Blackeslee és Morris jól dokumentálta.2 Ez lehetővé teszi, hogy a kalkán-kuboid ízület egy mediálisan elhelyezett tengely körül forogjon. Az oldalsó oszlop közvetlen vagy közvetett traumája után a cuboid proximális aspektusa a calcaneuson mediálisan elfordul, kiesik a helyéről és részben subluxálhat. Fontos megjegyezni a peroneus longus ín hatását is, amely a peroneális horony talpán belül a kocka alakú felé halad. Mivel a peroneális izom a középső fázis közepén és a késői hajtási periódusban összehúzódik, annak lefolyásától és összehúzódásának mértékétől függően ez is hozzájárulhat a szindrómához. Ezzel szemben a kocka krónikus visszatérő subluxációja irritációt okozhat a peroneális ínben, ami másodlagos íngyulladáshoz vezethet. Számos egyidejű tényező vezethet a cuboid szindróma előfordulásához. Ezek lehetnek külső erők, valamint a peroneous longus ín belső erői és az ízület anatómiája. Ha egy inkongruens calcaneocuboid ízület túlzott földi reakcióerőkkel párosul, akkor az ízület, a szalagok és a kapszula túlterheléséhez vezethet, ami subluxációhoz vezethet. A kuboid szindróma egyszerűen egy kisebb zavar az ízület helyzetében, amely gyulladáshoz vezet.2. akut vagy krónikus plantáris fájdalom lehet A calcaneocuboid ízület területén. A betegeknek következetesen kellemetlen érzésük lesz a hosszanti midtarsalis ízület szupinációjával.2 gyakran a betegek jelentős fájdalmat okoznak a calcaneocuboid ízület közvetlen plantáris tapintásával. A negyedik és ötödik metatarsalis bázis-kuboid ízületek tapintása szintén fontos a klinikai vizsgálat során. Időnként mérsékelt fájdalom jelentkezhet krepitussal vagy anélkül Az értékelés során. A sima röntgenfelvételek általában nem segítenek a diagnózisban, mivel gyakran nem lehet értékelni a diszlokációt. Az ízület tiszta subluxációja vagy diszlokációja Nagyon ritka. Mcharo és Ochsner csak egy kétoldalú visszatérő diszlokációt írtak le.4 A legtöbb valójában törés diszlokáció a kalkán-kuboid ízület közvetlen ütéséből. Azok, amelyek intraartikuláris törések, a leginkább aggodalomra adnak okot. A calcaneocuboid ízületi szalagok specifikus sérüléséről számoltak be, bár ritkák.3 Ezek általában szupinációs típusú sérüléseknél fordulnak elő. Andermahr, et. al., írja le a calcaneocuboid ízületi ligamentum sérülések osztályozási rendszerét. “Négylépcsős “rendszert használnak, amely értékeli a megszakadt specifikus ínszalagot, valamint a csontpehely vagy törés jelenlétét. Leland, et. al., megpróbálta meghatározni a normál stabilitását a kalkanokuboid ízület és az ínszalagos hozzájárulások stressz röntgenfelvételek segítségével.1 Néhány betegnél krónikus oldalsó oszlopfájdalom jelentkezik, amely nem társítható egy adott etiológiához. A beteg szubjektíven panaszkodhat általános fájdalomról, ízületi fájdalomról vagy ínfájdalomról, amikor a peroneális ín áthalad a peroneális horony alatt. Ezekben az esetekben fontos értékelni a biomechanikai hozzájárulás lehetőségét. A betegek egy másik részhalmazának kiterjedt talpi fasciális felszabadulása volt, teljes oldalsó sáv felszabadulással. Ezek a betegek oldalsó oszlopfájdalommal járhatnak. Ez általában másodlagos az oldalsó oszlopra nehezedő túlzott stressz miatt, amelyet a kalkán-kuboid ízület extra megterhelése okoz támasztó talpi fascia hiányában. Még akkor is, ha a fascia oldalsó sávja sértetlen marad a műtét során, ajánlott az érintett végtagot két-három hétig tehermentesíteni, mielőtt folytatnák a súlytartást. Ha nem, akkor az oldalsó oszlopfájdalom lehetősége drámaian megnő az ezen a helyen uralkodó stressz miatt.
legfontosabb betekintés a konzervatív kezelési lehetőségekbe
az oldalsó oszloppatológiák kezelésekor a konzervatív megközelítés mindig előnyösebb, mint a műtéti beavatkozás. A támogatás a padding formájában egy kocka alakú pad úgy tűnik, hogy enyhítse a törzs a közös, valamint támogatja az enyhe zavar, hogy létezhet. Az egyik technika egy kör alakú vagy téglalap alakú, 1/4 – 1/2 hüvelykes filcpárna alkalmazása közvetlenül a kocka alatt. Ezt önmagában vagy egy jól felépített egyedi öntött ortotikával együtt használhatjuk, hogy levegyük a nyomást az oldalsó oszlopról, és a súlyt mediálisabban osszuk el. Ha az oldalsó oszlop mentén biomechanikusan túlzott terhelés következik be, akkor az ortotikus benyomás öntésekor az oldalsó oszlopot is kissé plantarflex lehet. A “black snake heel whip” manőver segítségével manipulációt lehet elérni, hogy a kalkán-kuboid ízületet időnként normálisabb helyzetbe állítsák.2.Ezt úgy teheti meg, hogy a beteg mögé helyezi magát, aki az érintett végtag 90 fokra hajlított térdével áll. A beteg stabilizálja őt-vagy magát a kezét egy pulton vagy széken. Az orvos ezután az ujjaival tartja az elülső lábat, és hüvelykujját egymás fölé helyezi a kocka talpi mediális aspektusára. A betegnek teljesen nyugodt állapotban kell lennie az érintett alsó végtaggal. Egyetlen gyors lefelé irányuló mozdulattal manipulálja a lábát, mint egy ostor. Az orvos meg akarja mozgatni a kockát egy dorsalis és oldalirányú irányban a calcaneushoz képest. Gyakran hallható “pop” hallható, vagy az orvos érezheti a kocka finom mozgását. A manőver végrehajtása előtt egy-két percig a lábfej enyhe masszírozása figyelemeltereléssel hasznosnak bizonyulhat a belső és külső izomzat hasadásának enyhítésében. Ezt követően a klinikusok jó, alacsony Festéktartalmú pántot használhatnak az eljárás utáni igazítás fenntartásához. A többszörös manipuláció hasznos lehet. Krónikus visszatérő subluxációk esetén a klinikusok proliferáns terápiával érhetik el a szalagok és az ízület kapszulájának megerősítését. Proloterápiának is nevezik, ez az oldat általában érzéstelenítőt, dextrózt és ritkán fenolt tartalmaz. Ez egy kis térfogat, gyakran kevesebb, mint 1 cc. Steril prep után ezt az oldatot közvetlenül a calcaneocuboid ízület ízületi kapszulájába injektáljuk annak érdekében, hogy a kapszula belső szklerózisát okozza és meghúzza őket. Az ötlet az, hogy szklerózis és irritálja a területet annak érdekében, hogy növelje a vér áramlását a területre. A végeredmény a pszeudoarthrosis olyan formája, amely minimalizálja a túlzott mobilitást és az ízület subluxációját.
vonatkozó gyöngyök izolált kalkán-Kuboid fúzió végrehajtásakor
ha a konzervatív intézkedések kudarcot vallottak, indokolt lehet A helyszín fúziója. Használjon szabványos fúziós technikákat csavarokkal vagy kapcsokkal. Az elmúlt 10 évben a calcaneocuboid ízület izolált fúzióját végeztem kiszámítható sikerrel. A standard megközelítés magában foglalja a közös figyelemelterelést és a curettage-t, hogy elkerülje az oldalsó oszlop túlzott lerövidülését. Mivel ezeknek a betegeknek gyakran semleges vagy szupinált lábtípusuk van, ehhez az eljáráshoz nem alkalmaznak oltást. A sebészek fontolóra vehetik az oltást, ha észreveszik a hátsó láb összeomlását a preoperatív forgatókönyvben. A betegek ezen eljárás után soha nem folytatják a kocka alakú szubluxálást, és úgy tűnik, hogy ez sem befolyásolja negatív módon a beteg működését. Egyes betegek fúzió után az érintett láb valamilyen elrablását mutatják az oldalsó oszlop egyik ízületének” bezárása ” miatt. Úgy tűnik, hogy ez az elrablás nem befolyásolja a szomszédos talonavicularis ízületet, és úgy tűnik, hogy a betegek könnyedén befogadják az elrablást, bármilyen klinikai következmény nélkül. Több mint 25 izolált calcaneocuboid fúziót végeztem el, több mint öt izolált negyedik és ötödik metatarsalis bázis kuboid fúziót, és néhány teljes oldalsó oszlopfúziót. Az izolált negyedik és ötödik metatarsalis cuboid ízületi fúziók közül néhány betegnél a műtét után a calcaneocuboid ízületben maradék fájdalom jelentkezik. Mégis azoknak a betegeknek, akiknek izolált calcaneocuboid ízületi fúziói nem voltak problémák a disztálisabb ízületnél.
az alapvető biomechanikai megfontolások közelebbi áttekintése
számos biomechanikai vizsgálatot végeztek a Lisfranc ízületéből történő triplanáris mozgás mérésére. Ouzounian és Shereff statisztikailag több sagittális és frontális sík mozgást mutatott az oldalsó oszlop mentén, mint a mediális három ízület.5 Nester, et. al., szintén jelentős triplanáris mozgást mutatott ki az oldalsó Lisfranc területéről, különösen a szagittális síkban.6 tekintettel ezekre a megállapításokra, a disztális oldalsó ízület a triplanáris mozgás fő forrása az oldalsó oszlop mentén. Ezt ma már “nélkülözhetetlen” ízületként ismerik el a mobilitás fenntartása érdekében. Ennek megfelelően a sebészeknek nyitva kell hagyniuk ezt az ízületet, ahelyett, hogy összeolvasztanák, amikor a végstádiumú arthrosis jelen van. Ami a klinikai forgatókönyv műtéti megközelítését illeti, az egyik általában lineáris metszést végezne a hátsó oldalirányú hozzáféréshez a negyedik és ötödik metatarsocuboid ízületekhez. A sebészeknek lehetőség szerint meg kell őrizniük a suralis ideget. Hagyja a peroneus brevis rögzítését egyedül a styloid folyamaton oldalirányban. Miután megkönnyítette a két ízület expozícióját,a metatarsalis bázis körülbelül 1 cm-ét reszekálja. Úgy találtam, hogy hasznos megőrizni a kocka csontjának szubchondrális csontját. Ez nagyobb stabilitást biztosít az ízületnek, és megakadályozza az implantátumok süllyedését. Shawan és Anderson leírták mind az “extensor ín szardella” interpozíciót, mind az Ortoszférát (Wright Medical). Ez utóbbi egy inert kerámia távtartó, amelyet úgy terveztek, hogy segítsen fenntartani az ízület távolságát és mozgását az ízülethez. Az egyetlen kivétel ez alól a Charcot arthropathia lehet. A Charcot-műtét alaptétele a stabilitás biztosítása, ha lehetséges. Mivel ezeknek a betegeknek a többsége neuropátiás, azt javaslom, hogy ezt a két ízületet hagyja egyedül, ha lehetséges. Mindaddig, amíg a mediális oszlop stabil, az oldalsó oszlop nem jelenthet problémát. Abban a ritka helyzetben, amikor a disztális fúzió előnyös vagy szükséges, fontolóra kell venni a posterior equinus értékelését is. Az Achilles jelentős erővé válhat az oldalsó oszlop mentén ezeknél a betegeknél, ezért szükség esetén meg kell hosszabbítani.
végső gondolatok a disztális oldalsó Oszlopfúzióról
jól érthető, hogy a proximális ízület instabilitása befolyásolhatja a disztális artikulációkat. Krónikus calcaneocuboid ízületi fájdalomban szenvedő betegeknél a negyedik és ötödik metatarsalis bázis-cuboid ízület is fájdalmat okozhat. Gyakran, amikor a beteg izolált oldalsó oszlopfájdalommal jár, az oldalsó oszlop e két ízületének egyikébe történő diagnosztikai injekció végrehajtása hasznos a fájdalom elkülönítésére. Indokolt az ízületre összpontosítani, amely tünetibb. Az évek során láttuk, hogy a Lisfranc-diszlokációban szenvedő betegek jobb funkcionális eredményt mutatnak, ha a három mediális ízület összeolvad, összehasonlítva a metatarsalis teljes arthrodesisével egytől ötig. Az oldalsó Lisfranc ízület anatómiai kontúrja miatt ésszerű lenne, hogy ennek az ízületnek az izolált fúziója problémás lehet. Ez annak köszönhető, hogy a proximálisabb calcaneocuboid ízület nyereg alakú ízület, amely nem teszi lehetővé a triplanáris mozgást. Az oldalsó oszlop ezen ízületére támaszkodva nehéz az oszlop összes mozgását elnyelni.Az oldalsó oszlopmozgások többsége a sagittális síkban lévő negyedik és ötödik metatarsocuboid ízületből származik, sokkal inkább, mint a proximális calcaneocuboid ízület. Néhány ortopédiai irodalom tárgyalja negyedik és ötödik metatarsalis bázis reszekció artroplasztika a metatarsalis cuboid ízület végstádiumú arthrosisához. 2001 óta csak ennek az ízületnek a reszekciós artroplasztikáját végeztem jó korai eredményekkel. A betegek nyilvánvalóan sokkal funkcionálisabbak a korai szakaszban, mivel nem kell csontos gyógyulást végezni. Hosszabb nyomon követés és jobb értékelés után beszámolhatunk a resectio artroplasztika eredményeit értékelő prospektív tanulmányokról izolált negyedik és ötödik metatarsocuboid arthrosis esetén. Jelentős mennyiségű irodalom található a mediális oszlop kezeléséről. Az oldalsó oszlop néha ugyanolyan nehéz, és biomechanikai kihívásokat is jelenthet. A mediális vagy laterális oszlopfájdalom megkülönböztetése a beteg lábtípusától függ. Megfigyeltük, hogy az oldalsó oszlopfájdalom sokkal gyakoribb semleges vagy szupinált láb. A klinikusok a fent említett megközelítésekkel sikeresen kezelhetik az oldalsó oszlopcsuklók krónikus fájdalmát és végstádiumú arthrosisát. Mivel az Achilles-ín fontos a mediális oszlop összeomlásában, figyelembe kell venni annak hozzájárulását az oldalsó oszlop patológiájához is. Dr. Chang a Santa Rosa-i Sutter Medical Center Podiatric Medicine and Surgery Osztályának vezetője. Klinikai professzor a kaliforniai podiatrikus Orvostudományi Iskolában Samuel Merritt Főiskola. Dr. Chang az American College of Foot and boka Surgeons munkatársa, és a Podiatry Institute Karának tagja.