Hyperdynamic cirrhosis májcirrhosisban: nem perifériás vasodilatáció, hanem’splanchnic steal’

Bevezetés

általánosan elfogadott, hogy a májcirrhosis hiperdinamikus keringéssel és perifériás vasodilatációval jár. Az Oxfordi Orvostudományi tankönyv a ‘kipirult végtagok, a határoló impulzusok és a kapilláris pulzációk’ klinikai jellemzőit írja le cirrhosis,1 és nyugalmi tachycardia és szisztémás hipotenzió esetén, a megnövekedett szívteljesítmény és a csökkent teljes szisztémás vaszkuláris rezisztencia kísérleti bizonyítékaival, megerősítik a hiperdinamikus keringés létezését. 1988-ban Schrier és kollégái2 felvetették a perifériás artériás vasodilatációs hipotézist, hogy megmagyarázzák ezt a hiperdinamikus keringést, valamint a cirrhosisban a nátrium-és vízvisszatartás kialakulását. Számos későbbi elméletet fejtettek ki, hogy megmagyarázzák ennek a perifériás artériás értágulatnak a mögöttes mechanizmusát. A legtöbb esetben olyan keringő értágító anyag termelődésére vagy metabolizmusának elmulasztására utalnak, amely csökkent értónust, arteriovenosus anasztamózisokat és szisztémás hipotenziót okoz. Különböző vazodilatátor jelölteket javasoltak, beleértve a nitrogén-monoxidot, az eikozanoidokat, az epesókat, az adenozint és a tachikinineket, például a P anyagot és a kalcitonin génhez kapcsolódó peptidet.3 ezt az azonosítatlan értágító anyagot tartják felelősnek az ascites okozta nátrium-és vízvisszatartásért, a szimpatikus idegrendszer, a renin‐angiotenzin‐aldoszteron és a vazopresszin rendszer ebből következő aktiválása miatt. A nitrogén-monoxid kapta a legtöbb figyelmet, 4 bár érdekes megjegyezni, hogy kevés bizonyíték van a bazális nitrogén-monoxid felszabadulására a korai vagy előrehaladott cirrhosisban szenvedő betegek perifériás keringésében.5-7

bár a teljes szisztémás vaszkuláris rezisztencia jelentősen csökken, vitatjuk azt a meggyőződést, hogy a májcirrhosis perifériás értágítással jár, és hogy ez egy szisztémás keringő értágító anyag hatásának köszönhető. Ez nincs összhangban a klinikai megfigyelésekkel vagy a kísérleti bizonyítékokkal, amelyek kevés bizonyítékot mutattak a perifériás értágításra. Tapasztalataink szerint az előrehaladott cirrhosisban szenvedő betegek ritkán rendelkeznek ‘kipirult perifériákkal és kapilláris pulzációkkal’. Bár arteriolaris vasodilatatio pók naevi és palmaris erythema formájában jelen lehet, előfordulásuk kiszámíthatatlan, és nem korrelál a betegség súlyosságával. A termográfia azt mutatja, hogy az előrehaladott májcirrhosisban szenvedő betegek hűvös perifériákkal rendelkeznek, a bőr sápadtsága és a gyenge kapilláris perfúzió.8 valójában a klinikai kérdőívekben a cirrhosisban szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel panaszkodnak a hideg kezekre.9 hemodinamikai mérés azt mutatja, hogy míg a splanchnikus véráramlás jelentősen megnövekedett,10 a véráramlás jelentősen csökkent a felső és alsó végtagokban11, 12 valamint az extra-splanchnikus viscera13 beleértve az agyat.14

hogyan számoljuk el a perifériás érszűkület megállapításait a hiperdinamikus keringéssel szemben? Javasoljuk, hogy a magas szívteljesítmény és a szisztémás hipotenzió kapcsolódjon a májcirrhosis kialakulásából eredő markáns és diszregulált splanchnikus vazodilatációhoz, valamint a portális hipertónia következtében. A májfibrózis a portális véráramlás jelentős károsodását okozza a májban, és a maladaptív splanchnikus vasodilatáció a máj perfúziójának ezzel járó csökkenését a véráramlás és a portális vénás rendszer nyomásának növelésével próbálja korrigálni. A máj perfúziójának növelése helyett azonban ez a hiperémia és magas vérnyomás a Porto szisztémás kollaterális anasztamózisokon keresztül a portális vér inkrementális tolatását eredményezi a szisztémás keringésbe. A progresszív kollaterális tolatás súlyosbítja a portális véráramlás csökkenését a májban, valódi lopási jelenséget hozva létre (1.ábra). Mind az artériás, mind a vénás lopások ebben a modellben zajlanak: az artériás lopások a szisztémás keringésből a splanchnikus artériás rendszerbe kerülnek, míg a vénás lopások a máj portális véna beáramlásából a Porto‐szisztémás fedezetekbe. Ez utóbbi lopni válik extrém előrehaladott májbetegség, ahol a vér áramlását a portális véna is válhat fordított. Ezt alátámasztja a májfunkció romlásának összefüggése a szívteljesítmény és az azigóta (collateralis) véráramlás növekedésével, 15 és a máj perfúziójának csökkenésével.16

a májcirrhosis alapvető kardiovaszkuláris következményei tehát úgy tűnik, hogy a splanchnikus ágy progresszív és kérlelhetetlen vazodilatációja következik be. A homeosztatikus mechanizmusok, beleértve a neurohumorális reflexek aktiválódását, megpróbálják kijavítani ezeket a zavarokat, és nem perifériás értágulathoz, hanem perifériás érszűkülethez vezetnek, csökkent szöveti perfúzióval. A vasoconstrictor mediátorok, mint pl. a katekolaminok, az angiotenzin II és az endothelin plazmakoncentrációi megemelkednek, és a perifériás értónus fokozódásához vezetnek.7,12 valójában a szimpatikus idegrendszer vagy a renin‐angiotenzin rendszerek szisztémás blokádja mély hipotenziót okoz cirrhosisban szenvedő betegeknél.17,18 ez ismét azt jelzi, hogy a perifériás keringés fokozott vazokonstriktor tónusban van, a szisztémás hipotenzió és a teljes szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenése ellenére: homeosztatikus mechanizmusok próbálják fenntartani a vérnyomást a rezisztens és tartós splanchnikus értágulat ellenére. Ez magyarázza az exogén módon alkalmazott vazokonstriktorok, mint például a noradrenalin és az angiotenzin II,19,20 csökkent nyomásválaszát is, mivel az extra splanchnikus keringések bazális vaszkuláris tónusa már megnövekedett, és a további stimuláció nem képes ugyanolyan inkrementális választ produkálni, mint a normál egészséges önkénteseknél.

ez a ‘splanchnic steal’ összhangban van a cirrhosisban szenvedő betegeknél alkalmazott két terápiás manőver során megfigyelt hemodinamikai válaszokkal, és segíti azok magyarázatát. Transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás sönt (TIPSS) kerül beillesztésre a varicealis vérzés kockázatának csökkentése érdekében a portál magas vérnyomásának enyhítésével a megnövekedett kollaterális tolatás révén. Ez súlyosbítja a cirrhosis hemodinamikai zavarait, 21 ami a szívteljesítmény növekedéséhez, a hepatikus szinuszos perfúzió csökkenéséhez és progresszív perifériás érszűkülethez vezet. Ezzel szemben a terlipressin, a vazopresszin hosszú hatású analógja szelektív splanchnikus vazokonstrikciót okoz, és hepatorenalis szindróma kezelésére használják.22 a terlipresszin adagolása javítja a vérnyomást és a vesefunkciót azáltal, hogy csökkenti a splanchnikus keringésbe történő lopást, és a vért a szisztémás és a vese keringésekbe irányítja.

ezért azt javasoljuk, hogy bár a májcirrhosis hiperdinamikus keringéssel és alacsony teljes szisztémás vaszkuláris rezisztenciával jár, a markáns perifériás artériás érszűkület a domináns klinikai kép. Feltételezzük, hogy ezek a látszólag ellentmondásos jelenségek egy splanchnikus lopási hatást tükröznek, ahol a diszregulált splanchnikus vazodilatáció és a Porto-szisztémás tolatás magas szívteljesítményt indukál a perifériás extraslanchnicus érszűkülethez társuló állapot.