IGHV és TP53 szekvenálás: klinikai hasznosság krónikus limfocita leukémiában (CLL)

által MCL Oktatás * augusztus 12, 2019

ossza meg ezt:

lejár: augusztus 12, 2022

Presenter

Curtis Hanson, M. D., a Mayo Clinic Laboratories főorvosa,és a laboratóriumi orvostudomány és patológia professzora.

kérdések?

lépjen kapcsolatba velünk: [email protected].

Transcript and References

Bevezetés

Szia, Matt Binnicker vagyok, a klinikai virológia igazgatója és a Mayo Klinika laboratóriumi Orvostudományi és patológiai Tanszékének gyakorlati alelnöke. A hónap aktuális témájában Dr. Curt Hanson megvitatja a laboratóriumi alapú prognosztikai markerek alkalmazását krónikus limfocita leukémiában vagy CLL-ben szenvedő betegeknél. Kiemeli a molekuláris elemzések fontosságát az IGHV és a TP53 szekvenálás szempontjából ezeknél a betegeknél. Remélem, élvezni fogja a hónap aktuális témáját, és személyesen szeretném megköszönni, hogy lehetővé tette a Mayo Clinic számára, hogy partner legyen a beteg egészségügyi ellátásában.

köszönöm a bevezetést, Matt. Mint Dr. Binnicker megemlítette, hogy ma az immunglobulin nehézlánc-változó (IGHV) szekvenálás és a TP53 szekvenálás szerepéről fogok beszélni a krónikus limfocita leukémiában (CLL) szenvedő betegek értékelésében.

közzétételek

nincs közzététel.

a mai vázlat

célunk ma elsősorban a prognosztikai markerek CLL-es betegeknél történő alkalmazásának megértése; másodszor, hogy kiemeljük a molekuláris elemzések fontosságát az IGHV és a TP53 szekvenáláshoz CLL-es betegeknél; harmadszor, megérteni, hogy az IGHV mutáció elemzése hogyan nyújt prognosztikai információkat a CLL-ben, és segíthet tájékoztatni a klinikusokat a lehetséges kezelési döntésekről; és végül felismerve, hogy a szekvenálási vizsgálatok által azonosított TP53 mutációk rossz eredményekkel járnak, mivel ezek a betegek nagyobb valószínűséggel rezisztensek a standard terápiás rendekkel szemben.

a CLL rövid áttekintése

Tehát kezdjük a CLL rövid áttekintésével. A CLL a kis érett B-sejtek daganata, és a felnőtteknél diagnosztizált leggyakoribb leukémia. A diagnózis medián életkora körülbelül 70 év. Az esetek körülbelül 10%-a 55 évesnél fiatalabb betegeknél fordul elő, az 5 éves túlélési arány pedig meglehetősen jó, több mint 80%. Klinikai lefolyása azonban óriási mértékben változik attól, hogy indolens és lassan progresszív egy progresszívebb tanfolyamra, amely agresszív kezelést igényel. Ez a klinikai lefolyás ezen változása vezérelte a prognosztikai markerek és az új kezelési protokollok kifejlesztését a CLL-ben azzal a végső céllal, hogy azonosítsák azokat, akiknek agresszívebb terápiás megközelítésre van szükségük, szemben azokkal, akiknél a gyakorlati megközelítés a legjobb. Ez az oka annak, hogy a CLL-ben idővel különféle prognosztikai markereket fejlesztettek ki. Ezek közé tartoztak a klinikai stádiumrendszerek, a szérum markerek, az immunofenotípusos markerek és a genetikai rendellenességek. Ugyanolyan fontos, hogy a CLL-ben a progresszív betegség terápiái gyorsan bővültek a teljes túlélés jelentős javulásával.

CLL prognosztikai markerek: Flow-alapú

míg a kezdeti prognosztikai markerek a RAI és a Binet fázis alapú folyamatok voltak, a következő markerek mind flow-alapúak voltak. A legtöbbünk ismeri a CD38-at és a ZAP70-et, mivel ezek voltak a CLL további prognosztikai markerei. Sajnos egyik sem állt fel független markerként az idő múlásával, mindkettőnek akár 30% – os eltérése volt az IGHV mutációs státushoz képest. Összefoglalva tehát, a CD38 és a ZAP70 nem használható az IGHV mutációs státusz helyettesítésére a prognózis meghatározásakor, és valójában abbahagytuk ezt a vizsgálatot a Mayo Klinikán. Szeretnék megemlíteni egy másik áramlásalapú jelölőt, a CD49d-t.az összes áramlásjelző közül ez az, amelynek prognosztikai szerepe lehet. Ez azonban jelenleg nem része a nemzetközi prognosztikai Indexnek, amelyről később beszélek.

CLL prognosztikai markerek: FISH

a legtöbben tisztában vannak azzal, hogy a fluoreszcencia in situ hibridizáció (FISH) milyen szerepet játszik a CLL prognózisában. Fontos felismerni, hogy a HALMARKEREK nem diagnosztizálják a CLL-t, mivel ezek az anomáliák más alacsony fokú B‑sejtes rendellenességekben is megtalálhatók. A CLL – ben a 13Q-minden bizonnyal jó prognózissal jár, a 12 – es triszómia általában köztes prognózissal, a 11q – rossz prognózissal, végül a 17p-vagy a P53 deléció nagyon rossz prognózissal jár. A diagnózis során viszonylag alacsony az előfordulási gyakorisága, de a fludarabin-kezelést követően sokkal magasabb.

CLL prognosztikai markerek: IGHV

ezután az immunglobulin nehézláncú változó régióról vagy az IGHV-ről szeretnék beszélni. Ennek a vizsgálatnak elsősorban két lehetséges eredménye van. Az első a mutálatlan IGHV, amelyet a CLL immunglobulin nehézlánc-szekvenciájaként határozunk meg, amelynek bázispár-szekvenciáiban kevesebb, mint 2% – os különbség van a referencia csíravonal-szekvenciához képest. A mutálatlan állapot rosszabb prognózissal jár, az összes CLL körülbelül 40% – a mutálatlan lesz a diagnózis során. Ez ellentétben áll a mutált IGHV-vel, amelyet úgy definiálunk, mint a CLL-szekvencia, amely nagyobb vagy egyenlő azzal a 2% – os különbséggel, mint a csíravonal nehézlánc-szekvenciája. Ez az állapot sokkal jobb klinikai prognózissal jár. Kérjük, vegye figyelembe a két kategória közötti teljes túlélés jelentős különbségét. Tehát az IGHV egyértelmű kapcsolatban áll a CLL betegek medián túlélésével, és mint ilyen, most használják a klinikusok segítésére a kezelési döntésekben és azon betegek azonosításában, akik részesülhetnek a modern terápiákban, például a BTK inhibitorokban, mint például az ibrutinib.

CLL prognosztikai markerek: TP53

fontos tisztában lenni a TP53 szekvenálásának szerepével a CLL pontmutációiban, amely összefügg, de elkülönül a halaktól a 17p-esetében. A kettő hasonló előfordulási gyakorisággal rendelkezik a diagnózis és a fludarabin utáni kezelés során, de fontos tudni, hogy lehetnek pontmutációk, miközben nincs FISH rendellenesség és fordítva. Ezért kritikus fontosságú, hogy mindkét vizsgálatot elvégezzék. Mindkettő rossz eredménnyel jár, és a betegek viszonylag rezisztensek lehetnek a standard kemoterápiával és a kemoimmunoterápiás kezelésekkel szemben. Sokkal jobban járnak, ha a Btk kis molekulájú inhibitoraival kezelik őket, például foszfatidilinozitol 3-kináz vagy BCL2. A Venetoclax egy példa a ma használt BCL2 inhibitorra. Így mind a 17p – by FISH, mind a TP53 szekvenálással történő értékelése prognosztikai értékkel bír, és segíthet a terápiás döntések irányításában a rutin gyakorlatban.

a “kockázat” tipikus alkalmazása CLL-ben szenvedő betegeknél

ez a következő dia a klinikusaink lépésenkénti folyamatán megy keresztül, amikor kockázatot alkalmaznak a CLL-betegek klinikai döntéseire. Először is, a kezdeti kockázatértékelés a FISH és az IGHV mutációs státusz alapján történik. Az alacsonyabb kockázat, mint látható, az alacsony kockázatú FISH teszttel mutált állapot lenne, és az ellenkezője igaz a magasabb kockázatú betegek azonosítására. Az alacsony kockázatú betegek esetében a hagyományos kezelés kemoimmunoterápiával járna. Ha intolerancia van a terápiára vagy a betegség progressziójára, vagy azoknál a betegeknél, akiknél nagyobb a kockázat, a BTK inhibitor, például az ibrutinib alkalmazása erősen megfontolandó. Ezután a kezelés áttérne a többi kis molekulájú inhibitorra, ha a betegnek ibrutinibbel a betegség progressziója van.

nemzetközi prognosztikai Index (CLL-IPI): tanulmány

az egyik legjobb és legátfogóbb tanulmány, amelyet a CLL-ben láttam, a nemzetközi prognosztikai Index (CLL-IPI) kifejlesztéséhez vezetett. Ez a vizsgálat egy nemzetközi vizsgálat részeként több mint 3400, na-val kezelt beteget vizsgált. A Mayo Klinika több mint 800 CLL-es betegével végeztek külső validálást, és arra jutottak, hogy csak öt paraméterre volt szükség ahhoz, hogy ezeket a betegeket négy kockázati csoportba sorolják. Ezek a csoportok egyértelműen elkülönültek az eredmények és a kezelésig eltelt idő alapján. Így a CLL-IPI javított klinikai stádiumhoz vezetett, ami viszont lehetővé tette számunkra, hogy jobban teszteljük az új terápiákat ezekben a magas és nagyon magas kockázatú csoportokban.

IGHV és TP53 az IWCLL által ajánlott

ezeket az irányelveket, amelyeket 2018-ban frissítettek, ebben a táblázatban foglaltuk össze. Az ajánlott teszteket mind a diagnózis, mind az előkezelés során láthatja. Fontos kiemelni azt az ajánlást, hogy a CLL-ben szenvedő betegek kezelése előtt TP53 és IGHV mutációs vizsgálatokat kell végezni.

CLL-IPI összefoglaló

Íme egy összefoglaló a CLL-IPI kockázati osztályozási rendszerről. Ez egy súlyozott pontozási rendszer, amely öt kockázati tényezőn alapul, a P53-nak a legmagasabb pontszáma 4. Az IGHV és a szérum béta-2-mikroglobulin 2 ponttal, a klinikai stádium és az életkor pedig 1 ponttal rendelkezik. Tehát láthatja, hogy a prognosztikai pontszám 0-tól 10-ig terjedhet. A nagyon magas kockázatú csoportot 7-től 10-ig terjedő pontszámmal azonosítják, és ha közelebbről megnézzük a számokat, láthatjuk, hogy az egyetlen módja annak, hogy eljussunk a nagyon magas kockázatú csoporthoz, ha a p53 rendellenessége van, akár pontmutáció, akár hal státusz alapján. A legvalószínűbb módja annak, hogy egy magas kockázatú csoport, amelynek IGHV és/vagy béta-2-mikroglobulin rendellenességek. Így a mai visszatérő téma-az IGHV és a TP53 molekuláris vizsgálatok fontossága CLL betegeinkben.

CLL-IPI és teljes túlélés

ez a Mayo kohorszból származó Kaplan-Meier túlélési görbe világosan mutatja a CLL-IPI különböző kockázati kategóriái közötti teljes túlélés közötti különbséget. A nagyon magas kockázatú csoport 3 év túléléssel rendelkezik a lakosság 50%-ánál, míg az alacsony kockázatú csoport 13 éves nyomon követés után sem érte el ezt a küszöböt.

a CLL-IPI egyszerűsített alkalmazása

tehát hogyan alkalmazzák ezt a CLL beteg valós ellátásában? Ez a dia a CLL-IPI nagyon egyszerű alkalmazását vázolja fel a klinikai gyakorlatban. Először is, én biztosan nem ajánlom ezt a dogma a klinikai kezelés, de ez legalább ad egy ötletet, hogy ezek a kockázati csoportok lehet alkalmazni klinikailag. Az alacsony kockázatú csoport esetében a CLL klasszikus kezelése alapvetően “várjon és figyeljen”, mivel ezeknek a betegeknek nagyon alacsony a valószínűsége a betegség progressziójának. A köztes csoportot általában szorosabban kell követni, de ezeknek a betegeknek általában nincs szükségük kezelésre, hacsak nem válnak tünetekké. Ez a következő két csoport, a magas és a nagyon magas kockázat, amelyek általában kezelést igényelnek. A nagyon magas kockázatú csoport, amelynek TP53 rendellenessége lenne, kísérleti protokoll részeként kezelhető, mivel a tipikus kemoterápia vagy a kemoimmunoterápia nem biztos, hogy a legjobb megoldás.

összefoglaló

összefoglalva, a CLL-ről szóló ismereteink tovább növekednek. A molekuláris technológiák megjelenésével annyira kritikus, hogy a megfelelő teszteket előre megrendeljék a CLL-ben szenvedő betegeknél. A mai világban ez több, mint az áramlási citometria és a diagnózis felállítása. Biztosnak kell lennünk abban, hogy megfelelő prognosztikai teszteket rendelnek el ezeknél a betegeknél. Remélhetőleg bemutattam a CLL-IPI-t, mint egy viszonylag egyszerű, mégis elegáns módszert a betegek megfelelő prognosztikai csoportokba történő rétegzésére. Tudjuk, hogy a FISH tesztelés jól megalapozott és érthető, de fel kell ismernünk az IGHV mutáció elemzésének fontosságát a kritikus prognosztikai információk biztosításában, és hogyan segíthet a klinikusok tájékoztatásában a kezelési döntésekről. Végül, a TP53 szekvenálási vizsgálatok által azonosított mutációk a betegek rossz kimenetelével járnak, és rezisztensek lehetnek a standard kemoterápiával és a kemoimmunoterápiás kezelésekkel szemben.

köszönöm a figyelmet ma. Remélhetőleg sikerült új betekintést nyújtanom a CLL megértésébe, valamint a laboratóriumok és patológusok kritikus szerepébe ezen betegek feldolgozásában és értékelésében.

további források

CAP Today webinárium: IGHV klinikai hasznosság a CLL-ben és az előnyben részesített vizsgálati gyakorlatok

MCL Education

ezt a bejegyzést az oktatási és műszaki publikációs csapatunk fejlesztette ki.