differenciáldiagnózis
hepatosplenomegalia, perifériás citopeniák, könnycsepp poikilocytosis, leukoerythroblastosis és BM fibrosis esetén valószínűleg PMF van, de más rendellenességek is vezethetnek ehhez a klinikai képhez (lásd a 70.1 táblázatot és az ábrát. 70.6). A WHO diagnosztikai kritériumait felülvizsgálták, beleértve a JAK2V617F tesztelését és az MPL mutációk aktiválását, valamint nagyobb hangsúlyt fektettek a hisztomorfológiai kritériumokra, amelyek lehetővé teszik a PMF korai fázisainak megkülönböztetését az ET-től (70.táblázat.5). A WHO kritériumai a retikulin fibrózis nélküli PMF prefibrotikus formájának felismerésén alapulnak, és hogy a PMF elsődleges diagnosztikai jellemzői a megnövekedett megakaryocyta szám, a megakaryocyta morfológia és a granulocyta mutáció rendellenességei. A másodlagos MF gyakran fordul elő lymphomában vagy áttétes gyomor -, prosztata -, tüdő-vagy emlő-karcinómában szenvedő betegeknél. A klinikusnak rendkívül óvatosnak kell lennie a PMF diagnosztizálásában olyan betegben, akinek kórtörténetében primer neoplazma van. A karcinóma sejtek bemutatása a BM-ben megállapítja, hogy a metasztatikus karcinóma a BM fibrózisának oka (ábra. 70.7 A és B) pont). Az MF-ben szenvedő betegek blasztikus vagy litikus csontelváltozásainak megállapítása mögöttes karcinóma jelenlétére utal. A disszeminált tuberkulózis és hisztoplazmózis összefüggésbe hozható a másodlagos MF kialakulásával. A BM biopszián megfigyelt Caseating vagy noncaseating granulomák e fertőző rendellenességek jelenlétére utalnak. Folytatni kell a kórokozó szervezetek tenyésztési technikákkal történő azonosítását.
számos más primer hematológiai rendellenességet is kísérhet BM fibrózis (lásd 70.1 táblázat). Számos átfedési szindrómáról számoltak be, amelyek mind a PMF, mind az MDS jellemzőit megosztják, és gyakran előfordulnak a klinikai gyakorlatban. Ezek az úgynevezett átfedési szindrómák mind az MPN, mind az MDS patológiás és klinikai jellemzőivel rendelkeznek, és BM hipercellularitással, különböző myeloid vonalak diszpláziájával és proliferatív jellemzőivel, valamint hatástalan hematopoiesissel, szerény hepatosplenomegáliával és bizonyos fokú BM fibrózissal jellemezhetők. Ezek a betegek esetenként JAK2V617F pozitívak és gyakran TET2 mutációkkal rendelkeznek. Az ilyen betegeknél gyakran fordul elő cytopenia, és nagy a kockázata az akut leukémia kialakulásának. Ezek az esetek jelzik a szigorú betegségosztályozás betartásának korlátait, és hangsúlyozzák, hogy kontinuum létezik az MPNs és az MDS között. A perifériás vér és a BM eredmények, amelyek lehetővé teszik ezen rendellenességek differenciálódását, javíthatók JAK2V617F, MPL W515L / K és CALR mutációs analízisekkel. A variáns MDS-ben szenvedő, MF-ben szenvedő betegeknél gyakran jelentkeznek cytopeniák, és dysplasiás celluláris rendellenességeik vannak, amelyek nem különböztethetők meg más myelodysplasiás betegekétől. BMs-jüket azonban a BM fibrózis és a feltűnő megakariocita hiperplázia jellemzi, túlnyomórészt kis hipolobulált formák, egyes esetekben a fibrózis körül. Ezekre a betegekre jellemző a Reticulocytopenia, csakúgy, mint a könnycsepp vörösvértestek és a leukoerythroblastosis klinikai képe. A PMF-ben szenvedő betegektől eltérően, a myelodysplasiában és a BM fibrosisban szenvedő betegeknél a máj-vagy lépmegnagyobbodás nem haladja meg a 3 cm-t a borda margó alatt. Az MDS ezen változatában szenvedő betegek OS-ideje 30 hónap volt, a citopeniák vagy az akut leukémia átalakulásának következményei okozta halál. További vizsgálatok azt mutatták, hogy az MF jelenléte myelodysplasiában szenvedő betegeknél különösen rövid túlélési idővel (9, 6 hónap) társult, összehasonlítva a fibrosis nélküli myelodysplasiában szenvedő betegekkel (17, 4 hónap).
a szőrös sejtes leukémia összetéveszthető a PMF-vel is. Egy vizsgálatban a 61 beteg közül öt, akiknél eredetileg PMF-et diagnosztizáltak, retrospektív módon kimutatták, hogy Szőrös sejtes leukémiában szenvedtek. A szőrös sejtes leukémia splenomegáliával járó pancytopenia formájában jelentkezhet, és száraz BM csaphoz kapcsolódik. Az egyik sorozatban a BM retikulintartalom 26-ban nőtt 29 szőrös sejtes leukémiában szenvedő beteg közül. A tartarát-rezisztens savas foszfatázzal vagy a megfelelő fenotípussal rendelkező szőrös mononukleáris sejtek jelenléte a perifériás vérben vagy a BM-ben megkönnyíti a PMF megkülönböztetését a szőrös sejtes leukémiától (lásd 78.fejezet). Ez a gyakorlat fontos a különböző kezelési módok miatt, amelyek sikeresen alkalmazhatók a szőrös sejtes leukémiában.
BM fibrosis más MPNs-ben, különösen PV-ben és CML-ben szenvedő betegeknél, és ritkábban ET-ben szenvedő betegeknél fordulhat elő. CML-ben a progresszív BM fibrózis a gyorsított betegség vagy a blasztos válság kezdetét jelentheti. Az MF a CML-ben két különböző mintázatban fordul elő, az egyikben a betegek CML-ben és jelentős kapcsolódó BM fibrózisban szenvednek, a másikban pedig az MF a CML folyamán későn alakul ki. Az MF az utóbbi csoportban átlagosan 36 hónappal jelenik meg a CML diagnosztizálása után, az MF kimutatásától számított 4,9 hónapos átlagos túlélési idővel jár, ezért baljós prognosztikai jelet jelent.
a PV utáni MF a PV-ben szenvedő betegek 5-15% – ánál fordul elő. Ez az átmenet átlagosan 10 évvel a PV kezdeti diagnózisa után következik be, de egyes esetekben rövidebb vagy hosszabb időközönként jelentkezhet. A PMF klinikailag nem különböztethető meg a PV utáni MF-től, kivéve az utóbbi csoport eritrocitózisának korábbi kórtörténetét. A PV utáni MF-ben szenvedő betegek 25-50% – ánál alakul ki leukémia, 70% – uk pedig ezen átmenet után 3 éven belül meghal. A PV utáni MF átmeneti myeloproliferatív szindrómát jelent, viszonylag súlyos prognosztikai következményekkel. Az MF-ről az ET után is beszámoltak. Ezek a nyomozók azt állították, hogy ezek a betegek nem a PMF prefibrotikus stádiumában szenvedő egyéneket képviselték, hanem a valódi ET-ben szenvedő betegek evolúcióját. Egy ilyen szövődmény kialakulásának valószínűségét 3%-ra becsülték 5 évvel a diagnózis után, 8% – ra 10 év után, és 15% – ra 15 év után, és ezt a BM fibrózissá alakulást az ET fő hosszú távú szövődményének tekintették.
a myelofibrosissal járó akut panmyelosis (APMF) a PMF-től eltérő klinikai entitást képvisel (Lásd az ábrát. 70.6). Ezt a rendellenességet akut MF-nek, akut myelosclerosisnak, akut megakariocytás MF-nek és akut myelodysplasiának is nevezték. Az APMF rendkívül ritka, és az AML esetek kevesebb mint 1% – ának felel meg. A betegek jellemzően pancytopeniával, lázzal, klinikailag jelentős splenomegalia hiányával, minimális vagy hiányzó könnycsepp poikilocytosissal és fibrotikus BM-mel rendelkeznek. A BM-et éretlen mieloid sejtek és blasztsejtek megjelenése jellemzi, amelyek gyakran megakariocita fenotípusos tulajdonságokat fejeznek ki. A túlélés a diagnózis után 1-9 hónap. A PMF-től való megkülönböztetése azért fontos, mert az agresszív kemoterápia és esetleg az SCT a választott kezelések. Az MF-ben szenvedő betegek legfeljebb 12% – ánál számoltak be olyan mögöttes autoimmun rendellenességről, mint például az SLE, bár a szerzők klinikai gyakorlatában ez rendkívüli ritka esemény. Az elsődleges autoimmun MF (primer AIMF) valószínűleg különálló klinikopatológiai szindrómát jelent, amely nem kapcsolódik más jól definiált autoimmun rendellenességekhez. Az AIMF nyolc diagnosztikai kritériuma, beleértve a 3.vagy 4. fokozatú retikulin fibrózist a BM-ben, a fürtözött vagy atipikus megakariociták hiánya, dysplasia vagy eosinophilia vagy basophilia hiánya, a BM limfoid infiltrációja, osteosclerosis hiánya, hiányzó vagy enyhe splenomegalia, autoantitestek jelenléte, valamint az MF-hez kapcsolódó rendellenességek hiánya. Az autoimmun MF túlnyomórészt széles klinikai spektrumú nőknél fordul elő. A betegek MF-vel jelentkezhetnek a megállapított SLE vagy az autoimmun betegség minimális megnyilvánulásaival rendelkező betegeknél, mint az elsődleges AIMF-ben. A könnycsepp eritrociták vagy leukoerythroblastosis jelenléte lupusban szenvedő betegben autoimmun MF-re utal. Az ilyen betegek általánosan pozitív ANA-teszteredménnyel vagy emelkedett anti-DNS titerrel rendelkeznek. Mivel az autoimmun betegség fizikai megnyilvánulása nem biztos, hogy nyilvánvaló, minden MF-ben szenvedő betegnek ANA-tesztet kell végeznie az autoimmun etiológia kizárására. Az elsődleges AIMF-betegeknél nincsenek MPN mutációk, például JAK2V617F, MPL W515L/K és CALR, vagy marker citogenetikai rendellenességek, amelyek inkább poliklonális, mint klonális hematopoiesisnek felelnek meg