differentialdiagnose
en patient med hepatosplenomegali, perifere cytopenier, teardrop poikilocytose, leukoerythroblastosis og BM fibrose har sandsynligvis PMF, men andre lidelser kan også føre til dette kliniske billede (Se tabel 70.1 og Fig. 70.6). Det hvem diagnostiske kriterier blev revideret, inkorporering af test for JAK2V617F og aktivering af MPL-mutationer samt større vægt på histomorfologiske kriterier, som gør det muligt at skelne tidlige faser af PMF fra et (tabel 70.5). Hvem-kriterierne er baseret på anerkendelsen af en præfibrotisk form for PMF uden reticulinfibrose, og at de primære diagnostiske træk ved PMF er øgede megakaryocyttal, megakaryocytmorfologi og abnormiteter ved granulocytmutation. Sekundær MF forekommer ofte hos patienter med lymfom eller metastatisk karcinom i maven, prostata, lunge eller bryst. Klinikeren skal være yderst forsigtig med at stille diagnosen PMF hos en patient, der har en historie med en primær neoplasma. Demonstration af carcinomceller i BM fastslår, at metastatisk carcinom er årsagen til BM fibrose (Fig. 70.7 A og B). Fundet af blastiske eller lytiske knoglelæsioner hos patienter med MF antyder tilstedeværelsen af et underliggende karcinom. Dissemineret tuberkulose og histoplasmose har været forbundet med udviklingen af sekundær MF. Caseating eller noncaseating granulomer observeret på BM biopsi antyder tilstedeværelsen af disse infektiøse lidelser. Identifikation af de forårsagende organismer ved hjælp af kulturteknikker bør forfølges.
en række andre primære hæmatologiske lidelser kan også ledsages af BM-fibrose (se tabel 70.1). En række overlapningssyndromer, der deler funktioner i både PMF og MDS, er rapporteret og ses ofte i klinisk praksis. Disse såkaldte overlapningssyndromer har patologiske og kliniske træk ved både MPN og MDS og er kendetegnet ved BM-hypercellularitet, dysplasi af forskellige myeloide slægter og proliferative træk såvel som ineffektiv hæmatopoiesis, beskeden hepatosplenomegali og en vis grad af BM-fibrose. Disse patienter er lejlighedsvis JAK2V617F positive og har ofte TET2 mutationer. Sådanne patienter har ofte cytopenier og har en høj risiko for at udvikle akut leukæmi. Disse tilfælde angiver begrænsningerne ved at overholde strenge sygdomsklassifikationer og understreger, at der findes et kontinuum mellem MPNs og MDS. De perifere blod-og BM-fund, der tillader differentiering af disse lidelser, kan forbedres ved JAK2V617F, MPL V515L/K og CALR mutationsanalyser. Patienter med varianten MDS med MF er ofte til stede med cytopenier og har dysplastiske cellulære abnormiteter, der ikke kan skelnes fra andre patienter med myelodysplasi. Deres BMs er imidlertid karakteriseret ved tilstedeværelsen af BM fibrose og en slående megakaryocytisk hyperplasi, med en overvejelse af små hypolobulerede former, i nogle tilfælde omkring fibrose. Reticulocytopeni er karakteristisk for disse patienter, ligesom teardrop RBC ‘ er og et klinisk billede af leukoerythroblastose. I modsætning til patienter med PMF har patienter med myelodysplasi og BM-fibrose ikke lever-eller miltforstørrelse, der strækker sig mere end 3 cm under kystmargenen. OS-tiden for patienter med denne variant af MDS er rapporteret at være 30 måneder med død som følge af virkningerne af cytopenier eller transformation til akut leukæmi. Yderligere undersøgelser har vist, at tilstedeværelsen af MF hos patienter med myelodysplasi var forbundet med en særlig kort overlevelsestid (9, 6 måneder) sammenlignet med patienter med myelodysplasi uden fibrose (17, 4 måneder).
hårcelleleukæmi kan også forveksles med PMF. I en undersøgelse blev fem ud af 61 patienter, der oprindeligt var blevet diagnosticeret med PMF, vist med tilbagevirkende kraft at have haft hårcelleleukæmi. Hårcelleleukæmi kan præsentere som pancytopeni med splenomegali og er forbundet med et tørt BM-tryk. I en serie blev BM-reticulinindholdet forøget hos 26 ud af 29 patienter med hårcelleleukæmi. Tilstedeværelsen af hårede mononukleære celler med tartratresistent syrefosfatase eller den passende fænotype i det perifere blod eller BM bør lette differentieringen af PMF fra hårcelleleukæmi (se kapitel 78). Denne øvelse er vigtig på grund af de forskellige behandlingsmetoder, der med succes kan anvendes til hårcelleleukæmi.
BM-fibrose kan forekomme hos patienter med andre MPN ‘ er, især PV og CML, og mindre hyppigt med et. I CML kan progressiv BM-fibrose indvarsle begyndelsen af accelereret sygdom eller blastkrise. MF i CML forekommer i to forskellige mønstre, et, hvor patienter har CML og signifikant associeret BM-fibrose, og et sekund, hvor MF udvikler sig sent i løbet af CML. MF i sidstnævnte gruppe vises i gennemsnit 36 måneder efter diagnosen CML, er forbundet med en gennemsnitlig overlevelsestid på 4,9 måneder fra påvisning af MF og repræsenterer derfor et ildevarslende prognostisk tegn.
post-PV MF forekommer hos 5-15% af patienterne med PV. Denne overgang sker i gennemsnit 10 år efter den første diagnose af PV er lavet, men i individuelle tilfælde kan det forekomme efter kortere eller længere intervaller. PMF kan klinisk ikke skelnes fra Post-PV MF bortset fra den tidligere historie med erytrocytose i sidstnævnte gruppe. Af patienter med post-PV MF Udvikler 25-50% leukæmi, og 70% er døde inden for 3 år efter denne overgang. Post-PV MF repræsenterer et overgangsmyeloproliferativt syndrom med relativt alvorlige prognostiske implikationer. MF er også blevet rapporteret efter et. Disse efterforskere hævdede, at disse patienter ikke repræsenterede personer med præfibrotiske stadier af PMF, men snarere udvikling af patienter med ægte et. De estimerede sandsynligheden for at udvikle en sådan komplikation til at være 3% 5 år efter diagnosen, 8% efter 10 år og 15% efter 15 år og betragtede denne udvikling til BM-fibrose som en vigtig langvarig komplikation af et.
akut panmyelose med myelofibrose (APMF) repræsenterer en klinisk enhed, der adskiller sig fra PMF (se Fig. 70.6). Denne lidelse er også blevet betegnet akut MF, akut myelosklerose, akut megakaryocytisk MF og akut myelodysplasi med MF. APMF er meget sjælden og svarer til mindre end 1% af tilfældene med AML. Patienter, der er karakteristisk til stede med pancytopeni, feber, fravær af klinisk signifikant splenomegali, minimal eller fraværende dråbepoikilocytose og fibrotisk BM. BM er kendetegnet ved udseendet af umodne myeloide celler og blastceller, som ofte udtrykker megakaryocytiske fænotypiske egenskaber. Overlevelse varierer fra 1 til 9 måneder efter diagnosen. Dens skelnen fra PMF er vigtig, fordi aggressiv kemoterapi og muligvis SCT er de valgte behandlinger. Op til 12% af patienterne, der har MF, er rapporteret at have en underliggende autoimmun lidelse såsom SLE, skønt dette i forfatterens kliniske praksis er en ekstraordinær sjælden begivenhed. Primær autoimmun MF (primær aimf) repræsenterer sandsynligvis et særskilt klinisk patologisk syndrom, der ikke er relateret til andre veldefinerede autoimmune lidelser. Otte diagnostiske kriterier for aimf, inklusive grad 3 eller 4 reticulinfibrose i BM, mangel på grupperede eller atypiske megakaryocytter, mangel på dysplasi eller eosinofili eller basofili, lymfoid infiltration af BM, mangel på osteosklerose, fraværende eller mild splenomegali, tilstedeværelse af autoantistoffer og fravær af lidelser forbundet med MF, er blevet skitseret. Autoimmun MF forekommer overvejende hos kvinder med et bredt klinisk spektrum. Patienter kan præsentere med MF i indstillingen af etableret SLE eller hos patienter med minimale manifestationer af en autoimmun lidelse, som i primær aimf. Tilstedeværelsen af teardrop erythrocytter eller leukoerythroblastose hos en patient med lupus antyder autoimmun MF. Sådanne patienter har universelt et positivt ANA-testresultat eller en forhøjet anti-DNA-titer. Da de fysiske manifestationer af en autoimmun sygdom muligvis ikke er tydelige, bør alle patienter med MF have en ANA-test for at udelukke en autoimmun etiologi. Primære aimf-patienter mangler MPN-mutationer såsom JAK2V617F, MPL V515L / K og CALR eller markørcytogenetiske abnormiteter, der er i overensstemmelse med polyklonal snarere end klonal hæmatopoiesis