diagnostyka różnicowa
pacjent z hepatosplenomegalią, cytopeniami obwodowymi, poikilocytozą łzy, leukoerytroblastozą i zwłóknieniem BM prawdopodobnie ma PMF, ale inne zaburzenia mogą również prowadzić do tego obrazu klinicznego (patrz tabela 70.1 i Fig. 70.6). Zmieniono kryteria diagnostyczne WHO, włączając testy na JAK2V617F i aktywację mutacji MPL, a także większy nacisk na kryteria histomorfologiczne, które pozwalają odróżnić wczesne fazy PMF od ET (tabela 70 .5). Kryteria WHO opierają się na rozpoznaniu prefibrotycznej postaci PMF bez zwłóknienia retykuliny i że podstawowymi cechami diagnostycznymi PMF są zwiększona liczba megakariocytów, morfologia megakariocytów i nieprawidłowości mutacji granulocytów. Wtórne MF często występuje u pacjentów z chłoniakiem lub przerzutowym rakiem żołądka, prostaty, płuc lub piersi. Klinicysta powinien być bardzo ostrożny w stawianiu diagnozy PMF u pacjenta, który ma historię pierwotnego nowotworu. Wykazanie komórek rakowych w BM dowodzi, że rak przerzutowy jest przyczyną zwłóknienia BM (Fig. 70,7 A i B). Wykrycie blastycznych lub litycznych zmian kostnych u pacjentów z MF sugeruje obecność raka podstawowego. Rozsiana gruźlica i histoplazmoza były związane z rozwojem wtórnego MF. Przypadki lub niekasujące ziarniniaki obserwowane w biopsji BM sugerują obecność tych zaburzeń zakaźnych. Należy dążyć do identyfikacji organizmów sprawczych za pomocą technik hodowli.
szeregowi innych pierwotnych zaburzeń hematologicznych może również towarzyszyć zwłóknienie BM (patrz tabela 70.1). Różne zespoły nakładania, które mają wspólne cechy zarówno PMF i MDS zostały zgłoszone i są często postrzegane w praktyce klinicznej. Te tak zwane zespoły nakładania mają cechy patologiczne i kliniczne zarówno MPN, jak i MDS i charakteryzują się hipercelularnością BM, dysplazją różnych linii mieloidalnych i cechami proliferacyjnymi, a także nieskuteczną hematopoezą, skromną hepatosplenomegalią i pewnym stopniem zwłóknienia BM. Pacjenci ci są czasami dodatni JAK2V617F i często mają mutacje TET2. Tacy pacjenci często występują z cytopeniami i są na wysokie ryzyko wystąpienia ostrej białaczki. Przypadki te wskazują na ograniczenia przestrzegania ścisłej Klasyfikacji Chorób i podkreślają, że istnieje kontinuum między MPNs i MDS. Wyniki badań krwi obwodowej i BM, które umożliwiają różnicowanie tych zaburzeń, można zwiększyć za pomocą analiz mutacyjnych JAK2V617F, MPL W515L/K i CALR. U pacjentów z wariantem MDS z MF często występują cytopenia i dysplastyczne nieprawidłowości komórkowe nie do odróżnienia od tych u innych pacjentów z mielodysplazją. Ich BMs charakteryzują się jednak obecnością zwłóknienia BM i uderzającym przerostem megakariocytarnym, z przewagą małych form hipolobulacyjnych, w niektórych przypadkach otaczających zwłóknienie. Retikulocytopenia jest charakterystyczna dla tych pacjentów, podobnie jak krwinki łzawiące i obraz kliniczny leukoerytroblastozy. W przeciwieństwie do pacjentów z PMF, pacjenci z mielodysplazją i zwłóknieniem BM nie mają powiększenia wątroby lub śledziony rozciągającego się ponad 3 cm poniżej brzegu żebrowego. Czas OS u pacjentów z tym wariantem MDS donoszono na 30 miesięcy, z zgonem wynikającym z efektów cytopenii lub transformacji w ostrą białaczkę. Dodatkowe badania wykazały, że obecność MF u pacjentów z mielodysplazją była związana ze szczególnie krótkim czasem przeżycia (9,6 miesiąca) w porównaniu z pacjentami z mielodysplazją bez zwłóknienia (17,4 miesiąca).
białaczkę Włochatokomórkową można również pomylić z PMF. W jednym badaniu pięciu z 61 pacjentów, u których pierwotnie zdiagnozowano PMF, wykazano retrospektywnie białaczkę włochatokomórkową. Białaczka włochatokomórkowa może występować jako pancytopenia z powiększeniem śledziony i jest związana z suchym BM tap. W jednej serii, zawartość retykuliny BM zwiększyła się u 26 z 29 pacjentów z białaczką włochatokomórkową. Obecność włochatych jednojądrzastych komórek posiadających oporną na winian fosfatazę kwaśną lub odpowiedni fenotyp we krwi obwodowej lub BM powinna ułatwić różnicowanie PMF z białaczką włochatokomórkową (patrz rozdział 78). To ćwiczenie jest ważne ze względu na różne sposoby leczenia, które mogą być z powodzeniem stosowane w białaczce włochatokomórkowej.
zwłóknienie BM może wystąpić u pacjentów z innymi MPN, zwłaszcza PV i CML, a rzadziej z ET. W CML postępujące włóknienie BM może zwiastować początek przyspieszonej choroby lub przełomu blastycznego. MF w CML występuje w dwóch różnych wzorach, w tym u pacjentów z CML i istotnym związanym z nim zwłóknieniem BM, oraz w drugim, w którym MF rozwija się pod koniec przebiegu CML. MF w tej drugiej grupie pojawia się średnio po 36 miesiącach od rozpoznania CML, wiąże się ze średnim czasem przeżycia wynoszącym 4,9 miesiąca od wykrycia MF, a zatem stanowi złowieszczy znak prognostyczny.
MF po PV występuje u 5-15% pacjentów z PV. Przejście to następuje średnio 10 lat po wstępnej diagnozie PV, ale w indywidualnych przypadkach może pojawić się po krótszych lub dłuższych odstępach czasu. PMF jest klinicznie nie do odróżnienia od MF po PV, z wyjątkiem wcześniejszego wywiadu erytrocytozy w tej drugiej grupie. Pacjentów z MF po PV, 25-50% rozwijać białaczkę, a 70% są martwe w ciągu 3 lat od tego przejścia. Post-PV MF reprezentuje przejściowy zespół mieloproliferacyjny ze stosunkowo poważnymi implikacjami prognostycznymi. MF odnotowano również po ET. Badacze ci twierdzili, że ci pacjenci nie reprezentowali osób z przedrostkowymi stadiami PMF, ale raczej ewolucję pacjentów z prawdziwym ET. Oszacowali prawdopodobieństwo wystąpienia takiego powikłania na 3% 5 lat po rozpoznaniu, 8% po 10 latach i 15% po 15 latach i uznali tę ewolucję do zwłóknienia BM za poważne długoterminowe powikłanie ET.
ostra panmieloza z włóknieniem szpiku (APMF) stanowi jednostkę kliniczną odrębną od PMF (patrz Fig. 70.6). Zaburzenie to było również określane jako ostra MF, ostra miloskleroza, ostra megakariocytic MF i ostra mielodysplazja z MF. APMF jest niezwykle rzadkie i odpowiada mniej niż 1% przypadków AML. U pacjentów z pancytopenią, gorączką, brakiem klinicznie istotnego powiększenia śledziony, minimalną lub nieobecną poikilocytozą łzy oraz włókniakiem BM. BM charakteryzuje się pojawieniem się niedojrzałych komórek mieloidalnych i blastycznych, które często wykazują megakariocytarne właściwości fenotypowe. Przeżycie waha się od 1 do 9 miesięcy po rozpoznaniu. Jego odróżnienie od PMF jest ważne, ponieważ agresywne chemioterapii i ewentualnie SCT są zabiegi z wyboru. Do 12% pacjentów, u których występuje MF, zgłaszano choroby autoimmunologiczne, takie jak SLE, chociaż w praktyce klinicznej autorów jest to niezwykłe rzadkie zdarzenie. Pierwotne autoimmunologiczne MF (primary aimf) prawdopodobnie reprezentuje odrębny zespół kliniczno-patologiczny niezwiązany z innymi dobrze zdefiniowanymi zaburzeniami autoimmunologicznymi. Przedstawiono osiem kryteriów diagnostycznych aimf, w tym zwłóknienie retykuliny stopnia 3.lub 4. W BM, brak skupisk lub nietypowych megakariocytów, brak dysplazji lub eozynofilii lub bazofilii, naciek limfatyczny BM, brak osteosklerozy, brak lub łagodne powiększenie śledziony, obecność autoprzeciwciał i brak zaburzeń związanych z MF. Autoimmunologiczne MF występuje głównie u kobiet o szerokim spektrum klinicznym. Pacjenci mogą wykazywać MF w ustawieniu ustalonego SLE lub u pacjentów z minimalnymi objawami choroby autoimmunologicznej, jak w pierwotnym AIMF. Obecność erytrocytów łzowych lub leukoerytroblastozy u pacjenta z toczniem sugeruje autoimmunologiczne MF. Tacy pacjenci powszechnie mają pozytywny wynik testu ANA lub podwyższone miano anty-DNA. Ponieważ fizyczne objawy choroby autoimmunologicznej mogą nie być oczywiste, u wszystkich pacjentów z MF należy wykonać test ANA w celu wykluczenia etiologii autoimmunologicznej. Pierwotni pacjenci AIMF nie mają mutacji MPN, takich jak JAK2V617F, MPL W515L / K i CALR, lub markerowych nieprawidłowości cytogenetycznych zgodnych z hematopoezą poliklonalną, a nie klonalną