Differentialdiagnose
Ein Patient mit Hepatosplenomegalie, peripheren Zytopenien, Tränenpoikilozytose, Leukoerythroblastose und BM-Fibrose hat wahrscheinlich PMF, aber auch andere Erkrankungen können zu diesem Krankheitsbild führen (siehe Tabelle 70.1 und Abb. 70.6). Die WHO-Diagnosekriterien wurden überarbeitet und beinhalteten Tests auf JAK2V617F- und aktivierende MPL-Mutationen sowie eine stärkere Betonung der histomorphologischen Kriterien, die es ermöglichen, frühe Phasen von PMF von ET zu unterscheiden (Tabelle 70.5). Die WHO-Kriterien basieren auf der Erkennung einer präfibrotischen Form von PMF ohne Retikulinfibrose und dass die primären diagnostischen Merkmale von PMF erhöhte Megakaryozytenzahlen, Megakaryozytenmorphologie und Anomalien der Granulozytenmutation sind. Sekundäre MF tritt häufig bei Patienten mit Lymphom oder metastasiertem Karzinom des Magens, der Prostata, der Lunge oder der Brust auf. Der Kliniker sollte bei der Diagnose von PMF bei einem Patienten mit primärem Neoplasma in der Vorgeschichte äußerst vorsichtig sein. Der Nachweis von Karzinomzellen im BM belegt, dass metastasiertes Karzinom die Ursache der BM-Fibrose ist (Abb. 70.7A und B). Der Befund von blastischen oder lytischen Knochenläsionen bei Patienten mit MF deutet auf das Vorliegen eines zugrunde liegenden Karzinoms hin. Disseminierte Tuberkulose und Histoplasmose wurden mit der Entwicklung von sekundärem MF in Verbindung gebracht. Caseating oder noncaseating Granulome, die bei der BM-Biopsie beobachtet wurden, deuten auf das Vorhandensein dieser Infektionskrankheiten hin. Die Identifizierung der Erreger durch Kulturtechniken sollte angestrebt werden.
Eine Reihe anderer primärer hämatologischer Störungen kann auch von einer BM-Fibrose begleitet sein (siehe Tabelle 70.1). Es wurde über eine Vielzahl von Überlappungssyndromen berichtet, die Merkmale von PMF und MDS aufweisen und häufig in der klinischen Praxis auftreten. Diese sogenannten Überlappungssyndrome weisen pathologische und klinische Merkmale sowohl von MPN als auch von MDS auf und sind durch BM-Hyperzellularität, Dysplasie verschiedener myeloischer Linien und proliferative Merkmale sowie ineffektive Hämatopoese, bescheidene Hepatosplenomegalie und einen gewissen Grad an BM-Fibrose gekennzeichnet. Diese Patienten sind gelegentlich JAK2V617F-positiv und weisen häufig TET2-Mutationen auf. Solche Patienten weisen häufig Zytopenien auf und haben ein hohes Risiko, an akuter Leukämie zu erkranken. Diese Fälle zeigen die Grenzen der Einhaltung strenger Krankheitsklassifikationen und unterstreichen, dass ein Kontinuum zwischen MPNs und MDS besteht. Die peripheren Blut- und BM-Befunde, die eine Differenzierung dieser Störungen ermöglichen, können durch JAK2V617F-, MPL W515L / K- und CALR-Mutationsanalysen verbessert werden. Patienten mit der Variante MDS mit MF weisen häufig Zytopenien auf und weisen dysplastische zelluläre Anomalien auf, die nicht von denen anderer Patienten mit Myelodysplasie zu unterscheiden sind. Ihre BMs sind jedoch durch das Vorhandensein von BM-Fibrose und einer auffälligen megakaryozytären Hyperplasie gekennzeichnet, wobei kleine hypolobulierte Formen vorherrschen, die in einigen Fällen Fibrose umgeben. Retikulozytopenie ist charakteristisch für diese Patienten, ebenso wie tränenartige Erythrozyten und ein klinisches Bild der Leukoerythroblastose. Im Gegensatz zu Patienten mit PMF haben Patienten mit Myelodysplasie und BM-Fibrose keine Leber- oder Milzvergrößerung, die sich mehr als 3 cm unterhalb des Rippenrandes erstreckt. Es wurde berichtet, dass die OS-Zeit von Patienten mit dieser Variante des MDS 30 Monate betrug, wobei der Tod auf die Auswirkungen von Zytopenien oder die Umwandlung in akute Leukämie zurückzuführen war. Zusätzliche Studien haben gezeigt, dass das Vorhandensein von MF bei Patienten mit Myelodysplasie mit einer besonders kurzen Überlebenszeit (9, 6 Monate) im Vergleich zu Patienten mit Myelodysplasie ohne Fibrose (17, 4 Monate) verbunden war.
Haarzellenleukämie kann auch mit PMF verwechselt werden. In einer Studie wurde gezeigt, dass fünf von 61 Patienten, bei denen ursprünglich PMF diagnostiziert worden war, retrospektiv an Haarzellenleukämie litten. Haarzellenleukämie kann als Panzytopenie mit Splenomegalie auftreten und ist mit einem trockenen BM-Tap verbunden. In einer Serie wurde der BM-Retikulingehalt bei 26 von 29 Patienten mit Haarzellenleukämie erhöht. Das Vorhandensein von haarigen mononukleären Zellen mit tartratresistenter saurer Phosphatase oder dem entsprechenden Phänotyp im peripheren Blut oder BM sollte die Differenzierung von PMF von Haarzellleukämie erleichtern (siehe Kapitel 78). Diese Übung ist wichtig wegen der verschiedenen Behandlungsmodalitäten, die erfolgreich bei Haarzellenleukämie eingesetzt werden können.
BM-Fibrose kann bei Patienten mit anderen MPNs, insbesondere PV und CML, und seltener bei ET auftreten. Bei CML kann eine fortschreitende BM-Fibrose den Beginn einer beschleunigten Erkrankung oder Blastenkrise ankündigen. MF in CML tritt in zwei verschiedenen Mustern auf, eines, bei dem Patienten mit CML und signifikanter assoziierter BM-Fibrose auftreten, und ein zweites, bei dem sich die MF spät im Verlauf der CML entwickelt. Der MF in der letzteren Gruppe erscheint im Mittel 36 Monate nach der Diagnose von CML, ist mit einer mittleren Überlebenszeit von 4,9 Monaten ab dem Nachweis von MF verbunden und stellt daher ein bedrohliches prognostisches Zeichen dar.
Post-PV-MF tritt bei 5-15% der Patienten mit PV auf. Dieser Übergang tritt im Durchschnitt 10 Jahre nach der Erstdiagnose der PV auf, kann jedoch in Einzelfällen nach kürzeren oder längeren Intervallen auftreten. PMF ist klinisch nicht von Post-PV-MF zu unterscheiden, mit Ausnahme der Vorgeschichte der Erythrozytose in der letzteren Gruppe. Von Patienten mit Post-PV-MF entwickeln 25-50% Leukämie und 70% sind innerhalb von 3 Jahren nach diesem Übergang tot. Post-PV-MF stellt ein myeloproliferatives Übergangssyndrom mit relativ schwerwiegenden prognostischen Implikationen dar. MF wurde auch nach ET berichtet. Diese Forscher behaupteten, dass diese Patienten keine Personen mit präfibrotischen Stadien der PMF darstellten, sondern eine Evolution von Patienten mit echter ET. Sie schätzten die Wahrscheinlichkeit, eine solche Komplikation zu entwickeln, auf 3% 5 Jahre nach der Diagnose, 8% nach 10 Jahren und 15% nach 15 Jahren und betrachteten diese Entwicklung zur BM-Fibrose als eine wichtige Langzeitkomplikation von ET.
Die akute Panmyelose mit Myelofibrose (APMF) stellt eine klinische Einheit dar, die sich von der PMF unterscheidet (siehe Abb. 70.6). Diese Störung wurde auch als akute MF, akute Myelosklerose, akute megakaryozytäre MF und akute Myelodysplasie mit MF bezeichnet. APMF ist äußerst selten und entspricht weniger als 1% der Fälle von AML. Patienten mit charakteristischer Panzytopenie, Fieber, Fehlen einer klinisch signifikanten Splenomegalie, minimaler oder fehlender Tränenpoikilozytose und fibrotischem BM. Das BM ist durch das Auftreten von unreifen myeloischen Zellen und Blastenzellen gekennzeichnet, die häufig megakaryozytäre phänotypische Eigenschaften exprimieren. Das Überleben liegt zwischen 1 und 9 Monaten nach der Diagnose. Die Unterscheidung von PMF ist wichtig, da aggressive Chemotherapie und möglicherweise SCT die Behandlungen der Wahl sind. Es wurde berichtet, dass bis zu 12% der Patienten mit MF an einer zugrunde liegenden Autoimmunerkrankung wie SLE leiden, obwohl dies in der klinischen Praxis der Autoren ein außergewöhnlich seltenes Ereignis ist. Primäres Autoimmun-MF (primäres AIMF) stellt wahrscheinlich ein ausgeprägtes klinisch-pathologisches Syndrom dar, das nicht mit anderen gut definierten Autoimmunerkrankungen zusammenhängt. Acht diagnostische Kriterien für MF, einschließlich Grad 3 oder 4 Retikulinfibrose im BM, Mangel an gruppierten oder atypischen Megakaryozyten, Mangel an Dysplasie oder Eosinophilie oder Basophilie, lymphoide Infiltration des BM, Mangel an Osteosklerose, fehlende oder leichte Splenomegalie, Vorhandensein von Autoantikörpern und Fehlen von Störungen im Zusammenhang mit MF wurden skizziert. Autoimmun-MF tritt vorwiegend bei Frauen mit einem breiten klinischen Spektrum auf. Patienten können MF im Rahmen eines etablierten SLE oder bei Patienten mit minimalen Manifestationen einer Autoimmunerkrankung wie bei primärem MF aufweisen. Das Vorhandensein von Tränenerythrozyten oder Leukoerythroblastose bei einem Patienten mit Lupus deutet auf eine autoimmune MF hin. Solche Patienten haben in der Regel ein positives ANA-Testergebnis oder einen erhöhten Anti-DNA-Titer. Da die körperlichen Manifestationen einer Autoimmunerkrankung möglicherweise nicht offensichtlich sind, sollten alle Patienten mit MF einen ANA-Test durchführen lassen, um eine Autoimmunätiologie auszuschließen. Primären AIMF-Patienten fehlen MPN-Mutationen wie JAK2V617F, MPL W515L / K und CALR oder zytogenetische Markeranomalien im Einklang mit polyklonaler und nicht klonaler Hämatopoese