differentiële diagnose
een patiënt met hepatosplenomegalie, perifere cytopenieën, teardroppoikilocytose, leukoerytroblastose en BM-fibrose heeft waarschijnlijk PMF, maar andere aandoeningen kunnen ook leiden tot dit klinische beeld (zie tabel 70.1 en Fig. 70.6). De diagnostische criteria van de WHO werden herzien, met inbegrip van het testen op JAK2V617F en het activeren van MPL-mutaties, evenals een grotere nadruk op histomorfologische criteria, die het mogelijk maken vroege fasen van PMF te onderscheiden van ET (tabel 70.5). De WHO-criteria zijn gebaseerd op de erkenning van een prefibrotische vorm van PMF zonder reticulinefibrose en dat de primaire diagnostische kenmerken van PMF verhoogde megakaryocytenaantallen, megakaryocytenmorfologie en afwijkingen van granulocytenmutatie zijn. Secundaire MF komt vaak voor bij patiënten met lymfoom of gemetastaseerd carcinoom van de maag, prostaat, long of borst. De arts moet uiterst voorzichtig zijn bij het stellen van de diagnose van PMF bij een patiënt met een voorgeschiedenis van een primair neoplasma. Demonstratie van carcinoomcellen in de BM stelt vast dat gemetastaseerd carcinoom de oorzaak is van de BM-fibrose (Fig. 70,7 A en B). Het vinden van blastische of lytische botlaesies bij patiënten met MF suggereert de aanwezigheid van een onderliggend carcinoom. Gedissemineerde tuberculose en histoplasmose zijn geassocieerd met de ontwikkeling van secundaire MF. Caseating of noncaseating granulomen waargenomen op BM biopsie suggereren de aanwezigheid van deze infectieuze aandoeningen. De identificatie van de veroorzakende organismen door middel van kweektechnieken moet worden nagestreefd.
een aantal andere primaire hematologische aandoeningen kunnen ook gepaard gaan met BM-fibrose (zie tabel 70.1). Een verscheidenheid van overlap syndromen die kenmerken van zowel PMF als MDS delen zijn gemeld en worden vaak gezien in de klinische praktijk. Deze zogenaamde overlappingssyndromen hebben pathologische en klinische kenmerken van zowel MPN als MDS, en worden gekenmerkt door BM hypercellulariteit, dysplasie van verschillende myeloïde lijnen, en proliferatieve kenmerken, evenals ineffectieve hematopoiese, bescheiden hepatosplenomegalie, en een zekere mate van BM-fibrose. Deze patiënten zijn af en toe JAK2V617F positief en hebben vaak TET2 mutaties. Dergelijke patiënten presenteren vaak met cytopenias en zijn op een hoog risico om scherpe leukemie te ontwikkelen. Deze gevallen wijzen op de beperkingen van het vasthouden aan strikte ziekteclassificaties en onderstrepen dat er een continuüm bestaat tussen MPNs en MDS. De perifere bloed-en BM-bevindingen die differentiatie van deze aandoeningen mogelijk maken, kunnen worden verbeterd door JAK2V617F, MPL W515L/K en CALR mutationele analyses. Patiënten met de variant MDS met MF vertonen vaak cytopenieën en hebben dysplastische cellulaire afwijkingen die niet te onderscheiden zijn van die van andere patiënten met myelodysplasie. Hun BMs, echter, worden gekenmerkt door de aanwezigheid van BM fibrose en een opvallende megakaryocytaire hyperplasie, met een overwicht van kleine hypolobulated vormen, in sommige gevallen omringende fibrose. Reticulocytopenie is kenmerkend voor deze patiënten, evenals traan-RBC ‘ s en een klinisch beeld van leukoerytroblastose. In tegenstelling tot patiënten met PMF hebben patiënten met myelodysplasie en BM-fibrose geen vergroting van de lever of milt die meer dan 3 cm onder de kustmarge ligt. De OS tijd van patiënten met deze variant van MDS is gemeld om te zijn 30 maanden, met dood als gevolg van de effecten van cytopenias of transformatie naar acute leukemie. Aanvullende studies hebben aangetoond dat de aanwezigheid van MF bij patiënten met myelodysplasie in verband werd gebracht met een bijzonder korte overlevingstijd (9,6 maanden) in vergelijking met patiënten met myelodysplasie zonder fibrose (17,4 maanden).Haarcelleukemie kan ook verward worden met PMF. In één studie, werden vijf van 61 patiënten die oorspronkelijk waren gediagnosticeerd als het hebben van PMF achteraf getoond om harige celleukemie te hebben gehad. De haarcelleukemie kan als pancytopenie met splenomegaly voorstellen en met een droge BM-kraan geassocieerd zijn. In één reeks was het BM-reticulinegehalte verhoogd bij 26 van de 29 patiënten met haarcelleukemie. De aanwezigheid van harige mononucleaire cellen met tartraatresistente zure fosfatase of het juiste fenotype in het perifere bloed of BM moet differentiatie van PMF van haarcelleukemie vergemakkelijken (zie hoofdstuk 78). Deze oefening is belangrijk vanwege de verschillende modaliteiten van de behandeling die met succes kan worden gebruikt voor haarcelleukemie.
BM-fibrose kan voorkomen bij patiënten met andere MPN ‘ s, vooral PV en CML, en minder vaak met ET. Bij CML kan progressieve BM-fibrose het begin van een versnelde ziekte of blastaire crisis inluiden. MF bij CML komt voor in twee verschillende patronen, één waarin patiënten aanwezig zijn met CML en significante geassocieerde BM-fibrose, en een tweede waarin de MF zich laat in de loop van de CML ontwikkelt. De MF in de laatste groep verschijnt gemiddeld 36 maanden na de diagnose van CML, wordt geassocieerd met een gemiddelde overlevingstijd van 4,9 maanden vanaf de detectie van MF en vertegenwoordigt daarom een onheilspellend prognostisch teken.
Post-PV MF komt voor bij 5-15% van de patiënten met PV. Deze overgang vindt gemiddeld 10 jaar na de eerste diagnose van PV plaats, maar in individuele gevallen kan het optreden na kortere of langere intervallen. PMF is klinisch niet te onderscheiden van post-PV MF, met uitzondering van de voorgeschiedenis van erytrocytose in de laatste groep. Van de patiënten met post-PV MF, ontwikkelen 25-50% leukemie, en 70% zijn dood binnen 3 jaar na deze overgang. Post-PV MF vertegenwoordigt een overgangsmyeloproliferatief syndroom met relatief ernstige prognostische implicaties. MF is ook gemeld na ET. Deze onderzoekers beweerden dat deze patiënten geen individuen met prefibrotische stadia van PMF vertegenwoordigden, maar eerder de evolutie van patiënten met true ET. Zij schatten de kans op het ontwikkelen van een dergelijke complicatie op 3% 5 jaar na diagnose, 8% op 10 jaar, en 15% op 15 jaar, en beschouwden deze evolutie naar BM-fibrose als een belangrijke complicatie op lange termijn van ET.Acute panmyelose met myelofibrose (APMF) is een klinische entiteit die verschilt van PMF (zie Fig. 70.6). Deze wanorde is ook genoemd scherpe MF, scherpe myelosclerose, scherpe megakaryocytic MF, en scherpe myelodysplasia met MF. APMF is buitengewoon zeldzaam en komt overeen met minder dan 1% van de gevallen van AML. Kenmerkend voor de patiënten zijn pancytopenie, koorts, afwezigheid van klinisch significante splenomegalie, minimale of afwezige teardroppoikilocytose en fibrotisch BM. BM wordt gekenmerkt door de verschijning van onrijpe myeloid cellen en ontploffingscellen, die vaak megakaryocytic fenotypic eigenschappen uitdrukken. De overleving varieert van 1 tot 9 maanden na de diagnose. Zijn onderscheid van PMF is belangrijk omdat agressieve chemotherapie en mogelijk SCT de behandelingen van keuze zijn. Tot 12% van de patiënten die aanwezig zijn met MF is gemeld om een onderliggende auto-immuunziekte zoals SLE te hebben, hoewel in de klinische praktijk van de auteurs, dit een buitengewone zeldzame gebeurtenis is. Primair auto-immuun MF (primair aimf) vertegenwoordigt waarschijnlijk een duidelijk klinisch-pathologisch syndroom dat geen verband houdt met andere goed gedefinieerde auto-immuunziekten. Acht diagnostische criteria voor AIMF, waaronder reticulinefibrose graad 3 of 4 in de BM, gebrek aan geclusterde of atypische megakaryocyten, gebrek aan dysplasie of eosinofilie of basofilie, lymfoïde infiltratie van de BM, gebrek aan osteosclerose, afwezigheid of milde splenomegalie, aanwezigheid van auto-antilichamen en afwezigheid van aandoeningen geassocieerd met MF, zijn beschreven. Auto-immuun MF komt voornamelijk voor bij vrouwen met een breed klinisch spectrum. Patiënten kunnen MF vertonen in de setting van vastgestelde SLE of bij patiënten met minimale manifestaties van een auto-immuunziekte, zoals in primaire AIMF. De aanwezigheid van Teardrop erytrocyten of leukoerytroblastose in een patiënt met lupus suggereert auto-immune MF. Dergelijke patiënten hebben universeel een positief ANA-testresultaat of een verhoogde anti-DNA-titer. Omdat de fysieke manifestaties van een auto-immuunziekte mogelijk niet duidelijk zijn, moeten alle patiënten met MF een ANA-test ondergaan om een auto-immuunetiologie uit te sluiten. Primaire aimf-patiënten hebben geen MPN-mutaties zoals JAK2V617F, MPL W515L / K en CALR, of cytogenetische markerafwijkingen die consistent zijn met polyclonale in plaats van klonale hematopoiese