Danni agli organi bersaglio e l’effetto a lungo termine della non aderenza alle linee guida della pratica clinica nei pazienti con ipertensione: uno studio di coorte retrospettivo

Abstract

Background. Sono stati pubblicati dati limitati sul danno agli organi bersaglio (TOD) e sull’effetto della non aderenza alle linee guida pratiche in Etiopia. Questo studio ha determinato la TOD e l’effetto a lungo termine della non aderenza alle linee guida cliniche sui pazienti ipertesi. Metodo. Uno studio di coorte retrospettivo a livello aperto è stato impiegato presso la clinica cardiaca dell’ospedale universitario di Gondar per un periodo di follow-up medio di 78 mesi. La regressione multivariata di Cox è stata condotta per testare l’associazione di fattori di TOD. Risultato. Del numero totale di 612 pazienti esaminati, la prevalenza complessiva di TOD ipertesi era del 40,3%. La presenza di comorbidità, COR = 1.073, AOR = 1.196, e la non conformità alle linee guida della pratica clinica , COR = 1.537 , AOR = 1.636, sono stati trovati per predire i fattori per TOD. Secondo l’analisi Kaplan-Meier i pazienti che sono stati avviati con farmaci appropriati tendevano a sviluppare TOD molto tardi: Log Rank . Conclusione. Più del quaranta per cento dei pazienti ha acquisito TOD che è più significativo. La presenza di comorbidità e la non aderenza alle linee guida pratiche sono state correlate con l’incidenza di TOD. Una gestione appropriata dell’ipertensione e la modifica dei fattori scatenanti sono essenziali per prevenire le complicanze.

1. Contesto

L’ipertensione (HTN) è considerata la principale causa di morbilità e mortalità in tutto il mondo. Colpisce circa 1 miliardo di individui a livello globale . HTN classificato come il principale fattore unico per il carico globale di malattie, in particolare nelle regioni dell’Africa sub-sahariana e dell’Asia meridionale, dove risiede una percentuale sostanziale della popolazione mondiale. Nell’Africa sub-sahariana, la prevalenza di aumento della pressione sanguigna era di circa il 30% . Una recente revisione sistematica ha mostrato che la prevalenza di ipertensione tra la popolazione etiope è stata stimata al 19,6%. Il suo peso dovrebbe aumentare a causa della crescita e dell’invecchiamento della popolazione in tutto il mondo . La morte per ipertensione deriva da danni agli organi bersaglio (TOD) come incidenti cardiovascolari, cerebrovascolari e renovascolari. TOD è la compromissione strutturale e funzionale dei principali organi del corpo a causa dell’elevata pressione sanguigna (BP). Queste menomazioni vitali dell’organo compreso ipertrofia ventricolare sinistra (LVH), proteinuria, retinopatia e demenza vascolare si riferiscono collettivamente come danno dell’organo bersaglio . Il cuore, il cervello ed il rene sono l’obiettivo principale di pressione sanguigna elevata perché questi organi prendono la grande parte del sangue che circola nel sistema vascolare . Le complicanze cardiovascolari includono ipertrofia ventricolare sinistra (LVH), insufficienza cardiaca (HF), cardiopatia ischemica (IHD) e aritmie cardiache. La lesione cerebrovascolare ha provocato la forma degli eventi ischemici ed emorragici dell’ictus, mentre l’effetto renale varia da danno strutturale asintomatico alla malattia renale dello stadio terminale con urea massiccia della proteina. Paziente iperteso anche occasionalmente presentato con retinopatia, malattia vascolare periferica, e disfunzione sessuale .

A livello globale, circa il 62% delle malattie cerebrovascolari e il 49% della cardiopatia ischemica sono attribuibili a pressione sanguigna elevata (BP) . Nei paesi in via di sviluppo, la sua morbilità e mortalità sono in aumento a causa di un cambiamento nello stile di vita. I pazienti con pressione arteriosa incontrollata (UBP) sono i più a rischio di TOD. Uno studio di coorte ha riferito che l’ipertensione scarsamente controllata è associata indipendentemente alla mortalità, al rischio cardiovascolare e alla progressione della malattia . Alcuni altri fattori come l’età avanzata (longevità), il sovrappeso e l’obesità sono stati anche trovati correlati all’incidenza di complicanze cardiovascolari nei pazienti ipertesi .

L’onere del TOD potrebbe essere modificato dalla diagnosi precoce, dal trattamento e dallo stretto follow-up di HTN. Revisione periodica delle modalità di trattamento è stato provato a livello globale in modo da portare il miglior approccio di trattamento . Nuove manovre diagnostiche e trattamenti vengono introdotti ogni anno per abbassare la pressione sanguigna. Altri interventi come la terapia di combinazione sono spesso praticati per ottenere un controllo ottimale della BP . Queste misure raggiungono un’efficace riduzione del TOD attraverso il controllo della pressione sanguigna (BP). Nonostante questi sforzi, l’incidenza TOD sta aumentando drammaticamente in tutto il mondo a causa, in parte, della mancanza di attuazione delle linee guida di pratica clinica (CPGs). La stima dell’entità di TOD tra i pazienti HTN e l’indagine dei potenziali fattori di rischio per TOD ci consentiranno di ridurre o modificare l’onere di TOD . L’attuale studio dovrebbe affrontare il nichilismo epidemiologico di TOD. Per la conoscenza dei ricercatori, c’erano dati pubblicati limitati sui determinanti della TOD nei paesi in via di sviluppo, tra cui l’Etiopia. Questo studio si è concentrato sulla prevalenza e sui fattori predittivi di TOD su pazienti ipertesi che frequentano l’ospedale terziario di cura, nord Etiopia, durante l’anno 2015-2016.

2. Metodologia

2.1. Area di studio e popolazione di studio

Gondar University hospital (GUH) è un ospedale di riferimento per l’insegnamento che serve 5 milioni di persone nel nord-ovest dell’Etiopia. Ha sia reparti ospedalieri che ambulatoriali (OPD). L’OPD medico comprendeva il reparto medico di 1000 letti di nuova costituzione, comprese le malattie croniche. Il follow-up della malattia cronica viene somministrato in questo ospedale per pazienti ipertesi, diabetici, asmatici e con insufficienza cardiaca della zona. Il periodo di follow-up è organizzato tra settimane e mesi in base alla scelta del paziente e alla nomina per ulteriori indagini da parte di medici senior. Tutti i pazienti ipertesi che hanno il follow-up a GUH erano la nostra popolazione di origine. I pazienti che avevano una documentazione completa sono stati inclusi nella popolazione in studio. Tutti i gruppi di età sono stati considerati per lo studio.

2.2. Progettazione dello studio e periodo di studio

È stato applicato uno studio di coorte retrospettivo a livello aperto con il quale tutti i pazienti idonei sono arruolati nello studio non appena sono registrati in cardiac clinic fino al completamento dello studio. I pazienti sono stati seguiti retrospettivamente per un periodo medio di 78 mesi. Durante questo periodo i pazienti potrebbero sviluppare TOD, essere persi per il follow-up o rimanere senza complicazioni. TOD al momento della presentazione è stato incluso anche. I pazienti in trattamento sono stati particolarmente valutati per l’adeguatezza della loro terapia rispetto all’incidenza di TOD.

2.3. Determinazione della dimensione del campione e tecnica di campionamento

Circa 664 pazienti ipertesi che ritornano in clinica alle loro date di appuntamento sono stati valutati per l’ammissibilità. Figura 1 illustrato l’iscrizione graduale di soggetti di studio.

Figura 1

L’inclusione di soggetti nello studio di coorte.

2.4. Criteri di inclusione ed esclusione

I pazienti che hanno avuto una cartella clinica completa e che hanno un follow-up di routine e regolare sono stati inclusi nel nostro studio. Sono stati esclusi i pazienti che sono stati persi al follow-up e la morte per causa di nonipertensione.

2.5. Variabili

I tipi di complicanze erano le nostre variabili dipendenti mentre data di appuntamento, livello BP, concordanza con le linee guida nazionali di trattamento e l’ottava conferenza nazionale congiunta (JNC-8), cambio di regime, età, sesso e tipo di terapia erano le variabili indipendenti.

2.6. Inserimento e analisi dei dati

I dati sono stati inseriti e analizzati dal software SPSS per Windows versione 21. È stato adottato un metodo person-time per calcolare il tasso di incidenza di TOD. La regressione di Cox è stata condotta per testare l’associazione di fattori di danno agli organi bersaglio. L’analisi di Kaplan è stata fatta per valutare l’effetto delle selezioni inappropriate della droga su TOD. il valore è stato impostato a 0,05 con intervallo di confidenza del 95%. Il tasso di incidenza (IR) di ciascun TOD è stato determinato tenendo conto del tempo di osservazione effettivo di ciascun soggetto durante il periodo di studio. È stato calcolato sulla base della seguente formula:

2.7. Procedura di raccolta dei dati

I dati sono stati raccolti da raccoglitori di dati addestrati che hanno lavorato presso l’Università di Gondar, School of Pharmacy. Un questionario strutturato contenente dati sociodemografici, tipo di complicazione, anno di complicazione e periodo di follow-up è stato progettato dagli investigatori. I raccoglitori di dati compilano direttamente il questionario cercando le informazioni pertinenti disponibili sulla tessera sanitaria dei pazienti. I risultati dell’ecocardiografia e dell’elettrocardiografia sono stati riferiti durante la nostra raccolta di dati. La misurazione della pressione arteriosa è avvenuta durante l’ultimo follow-up. Ogni soggetto è stato sottoposto a un ulteriore esame fisico per determinare le caratteristiche cliniche di LVH, HF, ictus, insufficienza renale e fundoscopia per retinopatia ipertensiva. Il danno cardiaco ipertensivo è stato definito dalla presenza di LVH elettrocardiografico in base ai criteri di tensione . I ritmi cardiaci anormali, i movimenti delle pareti e la tensione sono stati prelevati dai risultati ecocardiografici utilizzando l’ecocardiografia M-mode e bidimensionale (2D). Il danno renale è stato confermato in base alla presenza di microalbuminuria determinata dal rapporto albumina-creatinina nelle urine spot. I risultati della TAC sono stati studiati per distinguere gli eventi di ictus . La disfunzione erettile è stata valutata con il questionario International Index for Erectile Function.

Considerazioni etiche. Il permesso di School of Pharmacy è stato ottenuto sotto forma di consenso scritto. L’autorizzazione etica è stata richiesta e ottenuta dal direttore clinico dell’ospedale dell’Università di Gondar.

3. Risultati

3.1. Caratteristiche sociodemografiche e cliniche degli intervistati

Dei 664 pazienti totali, 612 che soddisfacevano i criteri di inclusione sono stati arruolati per lo studio che dà un tasso di risposta del 92,2%. L’età media dei partecipanti era . Il periodo medio di follow-up è stato di 78 mesi. Circa 341 (55,72%) soggetti dello studio erano femmine. La maggior parte dei partecipanti aveva sia ipertensione sistolica che diastolica (70,7%). Quasi quarantacinque per cento (44,94%) degli intervistati sono stati nominati per eseguire nuovamente in clinica per la prossima visita ogni due mesi. Circa il quaranta percento dei partecipanti allo studio ha incontrato TOD (40.35) Tabella 1.

La maggior parte delle complicazioni riscontrate è apparsa al momento della presentazione (22,8%). Le complicanze sono diminuite da 1 a 3 anni dopo la diagnosi (11,9%). Ma, dopo cinque anni di diagnosi, la complicazione è diventata di nuovo più comune (18,7%) (Figura 2).

Figura 2

Il verificarsi di complicanze ipertensive ogni anno.

3.2. Tasso di incidenza di TOD ipertesi

Il tasso di incidenza di HF è stato di circa 30,8 casi/1000/persona all’anno (PY). Il secondo TOD più comune è IHD (22 casi/1000/PY). Un numero significativo di pazienti ha anche manifestato urgenze ipertensive (17,55/1000/PY). La disfunzione sessuale è il danno d’organo meno riportato (0,49/1000/PY) ogni anno (Tabella 2).

La TOD più diffusa è stata l’HF (11,6) seguita da cardiopatia ischemica (8,3). La TOD meno comune è stata la disfunzione sessuale (0,67), la retinopatia (0,9) e la AF (0,9) (Tabella 3).

Un risultato di regressione di Cox ha indicato che diversi fattori sono stati associati alla comparsa di TOD in pazienti ipertesi. La non conformità dei medici alle linee guida sulla pratica clinica (CPGs) è stata associata all’insorgenza di TOD, COR = 1.537 , AOR = 1.636 . Assenza di cambiamento di regime, COR = 1.702, AOR = 1.857, e la presenza di comorbidità, COR = 1.073 , AOR = 1.196, ha aumentato il rischio di TOD. Inoltre, i pazienti con durata di sette anni di ipertensione avevano quasi tre volte più probabilità di sviluppare complicanze, COR: 2.951 , AOR: 2.974 . Inoltre, la monoterapia con beta-bloccanti è stata trovata per aumentare l’incidenza di TOD COR: 2.951 e AOR: 2.974 . Tuttavia, sesso, età, tipo di terapia e residenza non erano significativamente associati al tasso di TOD (Tabella 4).

Quando i pazienti sono stati seguiti per un periodo di 78 mesi in termini di trattamento concordanti con le linee guida, c’era una differenza significativa nel tasso di TOD tra i pazienti: Log Rank 11.975 (). I pazienti concordanti sviluppano TOD molto tardi rispetto a quelli che ricevono farmaci senza la linea guida di trattamento standard. Il periodo medio libero da progressione per i pazienti discordanti è stato più breve rispetto ai pazienti concordanti (Figura 3).

Figura 3

Analisi Kaplan Meier curva di TOD basata sulla concordanza dei farmaci prescritti: un follow-up di 78 mesi.

4. Discussione

Le complicanze ipertensive manifestate come danno d’organo finale sono il principale indicatore della malattia avanzata. I tempi di comparsa del danno d’organo dipendevano dalla presenza di fattori scatenanti. Questo studio mirava a valutare l’onere e i determinanti del TOD nei pazienti ipertesi che frequentano GUH. Si è constatato che i casi complessivi di TOD erano 40.3%. Risultati comparativi (43,1%) sono stati riportati in pazienti ipertesi nigeriani . Un altro studio ha rivelato 44.5% TOD in pazienti ipertesi che frequentano cure primarie . Nel presente studio la maggior parte delle complicanze sono state riscontrate al momento della presentazione (22,8%). Ciò potrebbe essere dovuto alla presentazione tardiva dei pazienti e alla sottodiagnosi dei casi . Le complicanze sono diminuite da 1 a 3 anni dopo la diagnosi a causa dell’inizio della terapia e delle modifiche dello stile di vita . Ma dopo cinque anni la complicazione è diventata di nuovo comune; questo potrebbe essere dovuto al fatto che la terapia è superata a causa della progressione della malattia nella resistenza all’HTN e all’invecchiamento dei pazienti .

L’incidenza cumulativa di HF era del 30,8%, che era un tasso relativamente più alto rispetto a un risultato riportato da Sahle et al. 6.26 / 1000 / anno . L’elevata incidenza di HF nel nostro studio potrebbe essere dovuta alla mancanza di aderenza al CPGs al fine di prescrivere farmaci con un’indicazione convincente che avrebbe potuto ridurre la progressione della cardiopatia strutturale in HF palese . Inoltre, la regressione della LVH potrebbe essere ritardata se non viene iniziato un trattamento appropriato perché i farmaci antipertensivi hanno effetti diversi sulla regressione ventricolare . Inoltre l’alto tasso di IHD potrebbe contribuire alla presenza di HF in quanto IHD potrebbe gradualmente progredire a HF . La prevalenza di LVH è stata del 2,2% nel presente studio. L’elevata entità di LVH è stata segnalata in Spagna (22,9%), Nigeria (27,9%) e Grecia (33%) . Il risultato inferiore di LVH nel nostro studio potrebbe essere attribuito alla rapida progressione di LVH in HF che diminuisce il numero di casi di LVH . Il tasso di retinopatia ipertensiva era inferiore all’uno per cento nel presente studio ed era quasi del 2% nei pazienti nigeriani . Al contrario, era significativamente più alto (39,9%) nei pazienti ipertesi iraniani (HPs); ciò potrebbe essere dovuto all’alto livello di pressione BP, nella popolazione iraniana che potrebbe imporsi direttamente con il verificarsi di complicanze. Inoltre, c’era una differenza significativa nella progettazione dello studio e nel periodo tra i due studi .

In questo studio, quasi il 5,5% dei pazienti ipertesi ha riscontrato eventi di ictus. Risultato quasi simile (6,3%) è stato osservato in uno studio multicentrico dalla Grecia . Choi e Park hanno riportato un tasso relativamente più alto di ictus nell’HPs coreano. Ciò potrebbe essere dovuto al periodo di follow-up più lungo e quasi la metà degli intervistati stava avendo AF che è il principale fattore di rischio per l’ictus in HPs coreano . I nostri studi hanno rivelato quasi l’uno per cento di prevalenza di AF. Uno studio nazionale dalla Tailandia ha dichiarato che la prevalenza di AF in individui ipertesi è stata trovata per essere (3.46%) . La prevalenza della fibrillazione atriale è stata del 16,4% nella popolazione nigeriana. Questa disparità potrebbe essere attribuita al basso tasso di controllo della BP e alla malattia vascolare periferica comorbida nell’HPS nigeriano .

È stato riscontrato che più fattori sono stati trovati implicati con l’incidenza di TOD a pazienti ipertesi di lunga data. La frequenza dei cambiamenti del regime influisce in modo indipendente sul verificarsi di TOD. Variazioni periodiche del regime sono state associate a una bassa incidenza di TOD. Ciò potrebbe essere dovuto all’inizio di un singolo agente terapeutico alla dose subterapeutica . Quindi, la modifica del regime potrebbe consentire nuove e appropriate opzioni terapeutiche, comprese le terapie di combinazione . Il sesso non è stato correlato con una maggiore incidenza di TOD. Tuttavia, Papazafiropoulou et al. ha riferito che TOD era più prevalente nei maschi che nelle femmine . Altri studi hanno identificato che il genere maschile era associato all’incidenza di ictus e AF . Un ampio sondaggio condotto dalla popolazione HTN cinese ha scoperto che l’età avanzata, il sesso maschile e la SBP erano associati indipendentemente a complicanze cardiovascolari, coronariche e renali . Tuttavia, in questo studio qualsiasi gruppo di età e tipo di HTN non è stato correlato con danni cardiovascolari o cerebrovascolari.

Il presente studio ha anche rilevato che la coincidenza di comorbidità ha aumentato il rischio di TOD quasi 1,5 volte. Ciò è dovuto al fatto che queste popolazioni speciali predisposti per altri stati di malattia non trasmissibili che potrebbero causare indipendentemente TOD . Inoltre, quando i pazienti acquisiscono più di uno stato di malattia allo stesso tempo, sono costretti a prendere più farmaci che è comunemente indicato polifarmacia. L’effetto della polifarmacia sta sfuggendo di una o più dosi di un determinato farmaco a causa del carico della pillola e soffre di effetti collaterali che portano a HTN incontrollato. Studi precedenti hanno indicato che la polifarmacia era correlata indipendentemente con HTN incontrollato che a sua volta determina l’incidenza di TOD . Le raccomandazioni del farmaco alle linee guida nazionali delle norme sono state trovate per ridurre sostanzialmente il numero di TOD. È vero che la fornitura di farmaci secondo le linee guida nazionali di trattamento standard consente un adeguato controllo della pressione sanguigna e la regressione di TOD attraverso la somministrazione del giusto agente terapeutico per il paziente giusto . Questo follow-up di 78 mesi dei soggetti ha indicato che i pazienti che hanno assunto farmaci appropriati sviluppano TOD molto tardi rispetto a quelli che ricevono farmaci senza la linea guida di trattamento standard. Il periodo medio libero da progressione per i pazienti discordanti è stato più breve rispetto ai pazienti concordanti. Uno studio ha confrontato le linee guida di trattamento e il controllo della BP ha anche affermato che i pazienti a cui è stato prescritto un regime antipertensivo che è JNC concordante stavano avendo un controllo ottimale della BP . L’obiettivo fondamentale dell’aderenza alle linee guida di trattamento standard nel trattamento dell’ipertensione è quello di ottenere un adeguato controllo della malattia, poiché l’ipertensione controllata provoca complicanze ritardate e progressione del danno d’organo bersaglio.

Nel complesso, questo studio ha fornito una prova di base sull’onere e sui determinanti del TOD in Etiopia. Tuttavia, non ha studiato l’impatto dell’obesità, della sindrome metabolica e delle abitudini sociali come la storia del fumo su TOD. Viene anche effettuato in un unico centro con un numero limitato di pazienti. Quindi, un’indagine approfondita di questi fattori è giustificata a livello nazionale.

5. Conclusione

Più del quaranta per cento dei pazienti ha acquisito danni agli organi bersaglio che è più significativo. L’insufficienza cardiaca è la forma più comune TOD nei pazienti ipertesi. Fattori come la presenza di comorbidità, la non aderenza alle linee guida pratiche e la mancata modifica del regime sono stati correlati con l’incidenza di danni agli organi bersaglio. I pazienti che ricevono farmaci secondo il trattamento standard sviluppano TOD molto tardi rispetto a quelli che hanno assunto farmaci senza la linea guida di trattamento standard. La diagnosi precoce e la gestione dell’ipertensione e la modifica dei fattori scatenanti sono essenziali per prevenire le complicanze. Inoltre, la prescrizione di farmaci dovrebbe essere basata sulle linee guida di trattamento standard.

Abbreviazioni

Accesso ai dati

I set di dati utilizzati durante lo studio in corso sono disponibili presso l’autore corrispondente su ragionevole richiesta.

Approvazione etica

Il permesso è stato ottenuto da School of Pharmacy, College of Medicine and Health Sciences, Università di Gondar. L’approvazione etica è stata data dal direttore clinico dell’ospedale universitario di Gondar.

Conflitti di interesse

Gli autori non dichiarano conflitti di interesse.

Contributi degli autori

Tadesse Melaku Abegaz concepì lo studio, preparò il manoscritto e supervisionò lo studio e Tamrat Befekadu Abebe e Yonas Getaye Tefera raccolsero i dati necessari, analizzarono i dati grezzi e revisionarono il manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

Riconoscimenti

I ricercatori desiderano ringraziare l’Università di Gondar, College of Medicine and Health Sciences per aver facilitato e permesso lo svolgimento dello studio. La gratitudine degli autori va anche a tutti i medici e gli infermieri che lavorano presso la clinica cronica dell’Università di Gondar referral hospital.