Elettiva pectus bar di rimozione di seguito Nuss procedura per pectus excavatum: una singola istituzione esperienza☆

Abstract

Obiettivo: Molto pochi dati sono disponibili sulla complicazioni a seguito elettiva bar di rimozione dopo la Nuss procedura per pectus excavatum. L’obiettivo di questo studio era studiare i dati di 343 pazienti consecutivi. Metodo: Dal 2003 al 2009, 343 pazienti (85% maschi) hanno avuto la loro barra di pectus rimossa. Nove pazienti sono stati esclusi a causa della rimozione della barra entro il primo anno dopo l’impianto. I dati sono stati registrati dai registri ospedalieri riguardanti: tempo di operazione, formazione di callo intorno alla barra, incisione unilaterale o bilaterale, complicazioni, degenza ospedaliera postoperatoria e se un residente anziano o uno stagista ha eseguito l’operazione. Risultati: L’età media al momento della rimozione della sbarra era di 19,1 anni. Il tempo mediano per la rimozione dopo l’inserimento della barra è stato di 1139 giorni (intervallo 641-2575 giorni). Il tempo di funzionamento mediano è stato di 34 min (intervallo 5-183 min). Il tempo di funzionamento dipendeva dalla formazione di callo intorno alla barra (p < 0,0001), dal numero di barre da rimuovere (p < 0,0002), dalla necessità di incisione bilaterale (p < 0,0001) e dalla carica del chirurgo che esegue l’operazione (p < 0,0008). Otto pazienti (2,4%) hanno avuto complicazioni dopo l’intervento chirurgico. Cinque pazienti hanno avuto pneumotorace, di cui tre sono stati trattati con tubi toracici e due controllati con radiografia del torace. Tre pazienti avevano emotorace. Due sono stati trattati con un tubo toracico e il terzo ha richiesto un intervento chirurgico aperto. La maggior parte dei pazienti è stata dimessa il giorno dell’intervento (94%) o il giorno dopo l’intervento (4%). Solo sei (2%) hanno richiesto più di un solo giorno di ricovero. Conclusioni: La rimozione della barra seguendo la procedura Nuss è un’operazione rapida e sicura con pochissime complicazioni. L’insorgenza di complicanze non dipende dall’esperienza del chirurgo.

1 Introduzione

La procedura Nuss è stata ampiamente accettata e utilizzata per la correzione di pectus excavatum per diversi anni, e molti articoli sono stati pubblicati sulla tecnica utilizzata per impiantare la barra di pectus . Più comunemente, la barra viene rimossa 2-3 anni dopo. I dati sulla rimozione della barra sono pochi e solo un piccolo numero di centri ha pubblicato dati su quale tecnica usano e quali complicazioni hanno sperimentato .

Sono state descritte diverse tecniche personalizzate che coinvolgono sia la rotazione del paziente durante l’operazione, utilizzando due tavoli operatori o strumenti appositamente progettati e personalizzati . Nella nostra istituzione, usiamo un metodo semplice, che non comporta alcun movimento del paziente o strumenti speciali.

Lo scopo di questo studio era quello di riportare la nostra esperienza nella rimozione della barra di pectus in modo semplice e con pochissime complicazioni.

2 Materiali e metodi

Dal 2003 al 2009, 343 pazienti hanno rimosso una o due barre di pectus presso l’Ospedale universitario di Aarhus, Skejby. Nove pazienti sono stati esclusi a causa della rimozione della barra prematuramente, entro il primo anno dopo l’impianto. Due pazienti avevano un’infezione intorno al bar e non desideravano ulteriori trattamenti per l’excavatum. Un paziente aveva una fistola tra la barra e la pelle e sei avevano la barra rimossa prematuramente a causa del dolore. Un totale di 334 sono stati inclusi in questo studio. Le cartelle cliniche sono state recuperate e le informazioni riguardanti il tempo di funzionamento, la formazione di callo intorno al bar, l’incisione uni – o bilaterale, le complicanze, la durata della degenza ospedaliera e l’esperienza del chirurgo registrata.

Tutti i dati sono stati inseriti in un database Microsoft Excel®. L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando STATA 11 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). I dati sono stati analizzati da test t su due lati. Valori di p < 0.05 sono stati considerati statisticamente significativi.

2.1 Tecnica chirurgica

Tutti i pazienti sono stati operati in anestesia generale in posizione supina con entrambe le braccia rapite e poste sul tavolo operatorio verso il lato in cui si trovava lo stabilizzatore. La nostra tecnica chirurgica è stata precedentemente descritta . Come procedura standard, normalmente posizioniamo uno stabilizzatore e l’incisione è stata eseguita in quel lato. Tutte le barre e gli stabilizzatori sono stati posizionati per via sottocutanea. L’estremità della barra e lo stabilizzatore erano posizionati e sezionati liberamente usando la diatermia. Una volta liberato, lo stabilizzatore è stato rimosso dalla barra o rimosso insieme alla barra stessa (Fig. 1 ). Un gancio è stato posto nell’occhiello all’estremità della barra, che è stato tirato verso il basso per assicurarsi che l’estremità opposta della barra seguisse la forma della parete toracica (Fig. 2 ). In caso di formazione di callo attorno alla barra, sono stati utilizzati un martello e uno scalpello per rimuovere il tessuto osteogenico per liberare l’estremità della barra e dello stabilizzatore. Se la barra era ancora fissa, una nuova incisione è stata eseguita sul lato opposto del paziente, e anche questa estremità della barra è stata sezionata. Se la barra era estremamente piegata, è stato utilizzato uno strumento di piegatura per raddrizzare la barra in qualche modo alla fine prima di rimuoverla, ma non è stata utilizzata come routine.

3 Risultati

L’età mediana dei pazienti era di 19,1 anni e il tempo mediano dall’impianto alla rimozione era di circa 3 anni (1139 giorni, intervallo 641-2575 giorni). A otto pazienti è stata rimossa la barra tra 1 e 2 anni dopo l’impianto. La maggioranza (85%) erano maschi. La lunghezza mediana della barra era 11 in.

Il tempo di funzionamento mediano complessivo è stato di 34 min (intervallo 5-183 min). Come si vede nella Tabella 1, i tempi di intervento variavano in base alla formazione del callo, al numero di barre da rimuovere, alle incisioni bilaterali e all’esperienza del chirurgo. C’erano 21 diversi chirurghi che eseguivano le operazioni (cinque residenti senior e 16 stagisti). Nessun assistente è stato richiesto per le operazioni.

Otto pazienti (2,4%) hanno avuto complicazioni dopo la procedura. In cinque casi, i pazienti avevano un pneumotorace. Di questi, quattro sono stati sospettati durante l’intervento chirurgico e uno è stato scoperto in seguito a causa di sintomi respiratori. Due dei pazienti hanno fatto una radiografia del torace il giorno seguente, rivelando il recupero del pneumotorace e sono stati dimessi senza ulteriore controllo, e tre pazienti sono stati trattati con un tubo toracico per 1 giorno. I tre pazienti rimasti avevano un emotorace. Due di loro sono stati trattati con un tubo toracico per 2 e 5 giorni, rispettivamente. Un paziente ha richiesto un intervento chirurgico aperto a causa di sanguinamento da un’arteria intercostale.

La radiografia postoperatoria non è stata utilizzata come routine ed è stata eseguita solo in caso di complicanze.

La maggior parte dei pazienti (94%) è stata dimessa lo stesso giorno dell’intervento. In alcuni casi, l’intervento è stato eseguito nel tardo pomeriggio o i pazienti hanno avuto una lunga distanza di viaggio; quindi, i pazienti sono stati dimessi il giorno successivo (4%). La maggior parte degli scarichi del giorno successivo (nove) sono stati tra le prime 40 operazioni. Solo sei pazienti sono rimasti più di 1 giorno (3-8 giorni).

4 Discussione

Da Nuss et al. , nel 1998, ha introdotto la tecnica minimamente invasiva per correggere pectus excavatum, la procedura ha guadagnato ampia accettazione in tutto il mondo. La tecnica è stata introdotta nella nostra istituzione nel 2001 e abbiamo corretto più di 700 pazienti. Nella nostra istituzione, abbiamo , come altri gruppi, modificato la tecnica Nuss. Molti autori suggeriscono un’ulteriore fissazione della barra . Invece, usiamo abitualmente una barra che è 5-8 cm più corta di quanto originariamente descritto da Nuss et al. . Utilizzando una barra più corta, lo stabilizzatore può essere posizionato molto vicino al punto di svolta della barra e quindi riduce lo spostamento della barra, che, nella nostra istituzione, è visto in meno del 2% dei casi .

Utilizzando la tecnica per stabilizzare la barra ad entrambe le estremità significa che sono necessarie incisioni bilaterali. Con la nostra strategia, la barra è sagomata come una parte di un cerchio e, a causa della sua lunghezza più breve, è posizionata solo sulla parete toracica anteriore. Ciò facilita la rimozione della barra, poiché una singola incisione sul lato con lo stabilizzatore è sufficiente nella maggior parte dei casi. Una lunga barra di pectus richiede spesso il raddrizzamento della barra o la rotazione del paziente per evitare la lacerazione della parete toracica laterale con l’estremità della barra quando la si estrae. La rotazione del paziente a 90° consente di tirare nella direzione corretta, ma ciò richiede che il paziente venga girato sotto l’operazione, il che è difficile da fare in modo sterile. San Pietro et al. descritto un metodo per posizionare il paziente in modo che il tiro possa essere fatto senza girare. Ciò comporta un set-up più ampio e l’uso di due diversi tavoli operatori.

La trazione utilizzata per rimuovere una barra corta può essere effettuata all’interno dello spazio consentito in una normale posizione supina del paziente, che è posizionato vicino al bordo del tavolo operatorio. Se le estremità della barra sono piegate in larga misura, devono essere raddrizzate prima di tirare; ma questo era necessario solo in pochissimi pazienti.

La lacerazione di un’arteria intercostale è stata osservata in un caso ed è stata causata dalla dentatura della barra. De Campos et al. suggerito l’aggiunta di una copertura di plastica, cioè un pezzo di un tubo toracico sulla barra prima di rimuoverlo . Il test di questa modifica è stato pubblicato solo rispetto a un paziente finora e non ci sono dati sufficienti sull’effetto sulla riduzione al minimo delle complicanze emorragiche utilizzando la copertura di plastica. Crediamo che, anche usando questa tecnica, non ci sarà una superficie perfetta sulla barra, e il danno a un’arteria intercostale sarà ancora un rischio.

I tempi operativi in questo studio mostrano una correlazione tra il numero di barre da rimuovere, la necessità di incisione bilaterale, la formazione di callo attorno alla barra e quale carica aveva il chirurgo che eseguiva l’operazione. Sia la formazione del callo che l’incisione bilaterale aggiungono circa 20 minuti al tempo di funzionamento; e questo è probabilmente perché la formazione del callo è la ragione più comune per la necessità di un’incisione bilaterale. Gli stagisti che eseguono l’operazione aggiungono 8 min al tempo di operazione, ma, anche se questo è statisticamente significativo, non troviamo che sia una differenza clinicamente rilevante.

Utilizzando una barra di pectus corta, abbiamo scoperto che il tasso di complicanze era molto basso durante la sua rimozione. L’operazione è stata rapida, facile da eseguire per tutti i chirurghi coinvolti, indipendentemente dalla loro esperienza chirurgica e potrebbe, per la maggior parte, essere eseguita in un set-up ambulatoriale.