IGHV e TP53 Sequenziamento: Utilità Clinica nella Leucemia Linfocitica Cronica (CLL)

Da MCL di Istruzione • agosto 12, 2019

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Scadenza: Agosto 12, 2022

Relatore

Curtis Hanson, M. D., è il Chief Medical Officer presso Mayo Clinic Laboratories e detiene il grado accademico di Professore di Medicina di laboratorio e Patologia.

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Trascrizione e Riferimenti

Introduzione

Ciao, io sono Matt Binnicker, Direttore della Clinica Virologia e Vice presidente di Pratica nel Dipartimento di Medicina di Laboratorio e Patologia presso la Mayo Clinic. Nel tema caldo di questo mese, il Dott. Curt Hanson discuterà l’uso di marcatori prognostici basati su laboratorio in pazienti con leucemia linfocitica cronica o LLC. Evidenzierà l’importanza delle analisi molecolari per il sequenziamento di Iv e TP53 in questi pazienti. Spero che ti piaccia il tema caldo di questo mese, e voglio ringraziarti personalmente per aver permesso alla Mayo Clinic l’opportunità di essere un partner nell’assistenza sanitaria del tuo paziente.

Grazie per questa introduzione, Matt. Come il Dott. Binnicker menzionato, parlerò oggi circa il ruolo di immunoglobuline variabile a catena pesante (Iv) sequenziamento e TP53 sequenziamento nella valutazione dei pazienti con leucemia linfocitica cronica (CLL).

Informazioni integrative

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Today’s Outline

I nostri obiettivi oggi sono, in primo luogo, comprendere l’uso dei marcatori prognostici nei pazienti affetti da LLC; in secondo luogo, evidenziare l’importanza delle analisi molecolari per il sequenziamento di Iv e TP53 nei pazienti affetti da LLC; in terzo luogo, per capire come l’analisi delle mutazioni IV fornisce informazioni prognostiche nella LLC e può aiutare a informare i medici sulle possibili decisioni di trattamento; e, infine, riconoscendo che le mutazioni TP53 identificate dagli studi di sequenziamento sono associate a risultati scarsi, poiché questi pazienti hanno maggiori probabilità di essere resistenti ai regimi terapeutici standard.

Breve panoramica di CLL

Quindi, iniziamo con una breve panoramica di CLL. La CLL è una neoplasia di piccole cellule B mature ed è la leucemia più comune diagnosticata negli adulti. L’età media alla diagnosi è di circa 70 anni. Circa il 10% dei casi si verifica in pazienti di età inferiore ai 55 anni e il tasso di sopravvivenza a 5 anni è abbastanza buono a oltre l ‘ 80%. Il suo decorso clinico, tuttavia, varierà enormemente dall’essere indolente e lentamente progressivo ad un corso più progressivo che richiede un trattamento aggressivo. È questa variazione nel corso clinico che ha guidato lo sviluppo di marcatori prognostici e nuovi protocolli di trattamento nella LLC con l’obiettivo finale di identificare coloro che hanno bisogno di un approccio terapeutico più aggressivo rispetto a quelli in cui un approccio hands-off è meglio. Questo è il motivo per cui vari marcatori prognostici sono stati sviluppati nel tempo nella LLC. Questi hanno incluso sistemi di stadiazione clinica, marcatori sierici, marcatori immunofenotipici e anomalie genetiche. Altrettanto importante, le terapie per la malattia progressiva nella LLC si sono rapidamente espanse con significativi miglioramenti nella sopravvivenza globale.

Marcatori prognostici CLL: basati sul flusso

Mentre i marcatori prognostici iniziali erano i processi basati sullo stadio Rai e Binet, i marcatori successivi erano tutti basati sul flusso. La maggior parte di noi ha familiarità con CD38 e ZAP70 poiché erano i marcatori prognostici aggiuntivi in CLL. Sfortunatamente, nessuno dei due si è alzato in piedi come marcatore indipendente nel tempo con entrambi che hanno fino al 30% di discordanza rispetto allo stato di mutazione Iv. Quindi, in conclusione, CD38 e ZAP70 non possono essere usati come sostituto dello stato di mutazione Iv nel determinare una prognosi e, in effetti, abbiamo interrotto il test per i pazienti qui alla Mayo Clinic. Voglio menzionare un altro marker basato sul flusso, CD49d. Di tutti i marker di flusso, è quello che potrebbe avere un ruolo prognostico. Tuttavia, non è attualmente parte dell’indice prognostico internazionale di cui parlerò più tardi.

CLL Marcatori prognostici: PESCE

La maggior parte sono consapevoli del ruolo che la fluorescenza in situ ibridazione (PESCE) gioca nella prognosi di CLL. È importante rendersi conto che i marcatori di PESCE non sono diagnostici della LLC in quanto tali anomalie possono essere trovate in altri disturbi delle cellule B di basso grado. Nella CLL, 13q-è certamente associato a una buona prognosi, la trisomia 12 è tipicamente associata a una prognosi intermedia, 11q – è associata a una prognosi infausta e, infine, la delezione 17p – o P53 è associata a una prognosi molto scarsa. Ha un’incidenza relativamente bassa alla diagnosi, ma un’incidenza molto più alta dopo il trattamento con fludarabina.

Marcatori prognostici CLL: Iv

Successivamente, voglio parlare della regione variabile a catena pesante dell’immunoglobulina, o Iv. Ci sono principalmente due possibili risultati con questo test. Il primo è Iv non mutato, che è definito come la sequenza della catena pesante dell’immunoglobulina dal CLL che ha meno di 2% di differenza nelle sequenze della coppia di basi rispetto ad una sequenza germinale di riferimento. Uno stato non mutato è associato a una prognosi più povera e circa il 40% di tutti i CLL sarà non mutato alla diagnosi. Questo è in contrasto con l’mutv mutato, che è definito come la sequenza CLL avente maggiore o uguale a quella differenza del 2% dalla sequenza a catena pesante germinale. Questo stato è associato a una prognosi clinica molto migliore. Si prega di notare la differenza significativa nella sopravvivenza globale tra queste due categorie. Quindi, l’IV ha una chiara associazione con la sopravvivenza mediana dei pazienti con LLC, e come tale viene ora utilizzato per aiutare i medici con le decisioni di trattamento e per identificare i pazienti che possono beneficiare di terapie moderne come gli inibitori di BTK come ibrutinib.

Marcatori prognostici CLL: TP53

È anche importante essere consapevoli del ruolo del sequenziamento di TP53 per le mutazioni puntiformi nella CLL, che è correlato ma separato da FISH per 17p-. I due hanno un’incidenza simile alla diagnosi e al trattamento post-fludarabina, ma la cosa importante da sapere è che si possono avere mutazioni puntiformi pur non avendo un’anomalia di PESCE e viceversa. Pertanto, è fondamentale che entrambi i test vengano eseguiti. Entrambi questi sono associati a scarsi risultati e i pazienti possono essere relativamente resistenti ai regimi standard di chemioterapia e chemioimmunoterapia. Se la passano molto meglio se trattati con inibitori di piccole molecole di BTK, come la fosfatidilinositolo 3-chinasi o BCL2. Venetoclax è un esempio di un inibitore BCL2 in uso oggi. Pertanto, la valutazione sia di 17p-by FISH che di TP53 mediante sequenziamento ha valore prognostico e può aiutare a guidare le decisioni terapeutiche nella pratica di routine.

Applicazione tipica del “Rischio” in un paziente con LLC

Questa diapositiva successiva passa attraverso il processo graduale di ciò che i nostri medici fanno quando applicano il rischio alle decisioni cliniche nei pazienti con LLC. Prima di tutto, la valutazione iniziale del rischio si basa sullo stato di mutazione del PESCE e dell’Iv. Il rischio più basso, come si può vedere, sarebbe stato mutato con test FISH a basso rischio e il contrario è vero per identificare quei pazienti a rischio più elevato. Per quei pazienti a basso rischio, il trattamento tradizionale sarebbe con chemioimmunoterapia. Se c’è intolleranza alla terapia o progressione della malattia, o per quei pazienti con rischio più elevato, l’uso di un inibitore di BTK come ibrutinib sarebbe fortemente considerato. Poi il trattamento passerebbe agli altri inibitori della piccola molecola se un paziente ha progressione della malattia con ibrutinib.

International Prognostic Index (CLL-IPI): Studio

Uno degli studi migliori e più completi che ho visto in CLL ha portato allo sviluppo dell’International Prognostic Index (CLL-IPI). Questo studio ha esaminato oltre 3.400 pazienti naïve al trattamento come parte di uno studio internazionale. C’è stata una convalida esterna utilizzando oltre 800 pazienti con CLL della Mayo Clinic, e ciò che è venuto giù è che c’erano solo cinque parametri necessari per stratificare questi pazienti in quattro gruppi a rischio. Questi gruppi si sono chiaramente separati in base ai risultati e al tempo di trattamento. Pertanto, la CLL-IPI ha portato a una migliore stadiazione clinica, che a sua volta ci ha permesso di testare meglio nuove terapie in questi gruppi ad alto e molto alto rischio.

Iv e TP53 Raccomandati da IWCLL

Queste linee guida, aggiornate nel 2018, sono riassunte in questa tabella. Puoi vedere i test raccomandati sia alla diagnosi che al pre-trattamento. È importante evidenziare la raccomandazione che i test di mutazione TP53 e Iv devono essere eseguiti prima di trattare i pazienti con LLC.

CLL-IPI Summary

Ecco un riepilogo del sistema di classificazione dei rischi CLL-IPI. È un sistema di punteggio ponderato basato su cinque fattori di rischio con P53 che ha il punteggio più alto di 4. L’Iv e la beta-2-microglobulina sierica hanno 2 punti e lo stadio clinico e l’età hanno 1. Quindi puoi vedere che il punteggio prognostico può essere eseguito ovunque da 0 a 10. Il gruppo ad alto rischio è identificato come avente un punteggio da 7 a 10, e se si osservano attentamente i numeri, si può vedere che l’unico modo per arrivare a quel gruppo ad alto rischio è avere un’anomalia di P53 sia per mutazione puntiforme che per stato di PESCE. Il modo più probabile per arrivare a un gruppo ad alto rischio è avere anomalie di Iv e/o beta-2-microglobulina. Così, il tema ricorrente di oggi – l’importanza di studi molecolari Iv e TP53 nei nostri pazienti CLL.

CLL-IPI e sopravvivenza globale

Questa curva di sopravvivenza di Kaplan-Meier della coorte Mayo mostra chiaramente le distinte differenze nella sopravvivenza globale tra le varie categorie di rischio CLL-IPI. Il gruppo ad alto rischio ha una sopravvivenza di 3½ anni per il 50% della popolazione, mentre il gruppo a basso rischio non ha nemmeno raggiunto tale soglia dopo un follow-up di 13 anni.

Applicazione semplicistica di CLL-IPI

Quindi, come viene applicato nella cura della vita reale del paziente con CLL? Questa diapositiva delinea un’applicazione molto semplicistica della CLL-IPI nella pratica clinica. Prima di tutto, non sto certamente raccomandando questo come dogma nel trattamento clinico, ma almeno ti dà un’idea di come questi gruppi a rischio potrebbero essere applicati clinicamente. Per il gruppo a basso rischio, il trattamento classico della LLC è fondamentalmente “aspetta e guarda” poiché questi pazienti hanno una probabilità molto bassa di progressione della malattia. Il gruppo intermedio in genere deve essere seguito più da vicino, ma questi pazienti di solito non hanno bisogno di cure a meno che non diventino sintomatici. Sono i prossimi due gruppi, il rischio alto e molto alto, che in genere richiedono un trattamento. Il gruppo ad alto rischio, che avrebbe un’anomalia TP53, può essere trattato come parte di un protocollo sperimentale poiché la chemioterapia tipica o la chemioimmunoterapia potrebbero non essere l’opzione migliore.

Sommario

In sintesi, la nostra conoscenza su CLL continua a crescere. Con l’emergere di tecnologie molecolari, è così fondamentale che i test giusti vengono ordinati in anticipo nei pazienti con LLC. Nel mondo di oggi, è più che fare solo citometria a flusso e fare la diagnosi. Dobbiamo essere sicuri che i giusti test prognostici vengano ordinati in questi pazienti. Spero di avervi presentato alla CLL-IPI come un modo relativamente semplice ma elegante per stratificare i pazienti in gruppi prognostici appropriati. Sappiamo che il test FISH è ben consolidato e compreso, ma dobbiamo renderci conto dell’importanza che l’analisi delle mutazioni Iv ha nel fornire informazioni prognostiche critiche e in che modo può aiutare a informare i medici sulle decisioni di trattamento. E, infine, le mutazioni identificate dagli studi di sequenziamento TP53 sono associate a scarsi risultati nei pazienti e possono essere resistenti ai regimi standard di chemioterapia e chemioimmunoterapia.

Vi ringrazio per l’attenzione di oggi. Spero di essere stato in grado di fornire qualche nuova intuizione nella comprensione della CLL e del ruolo critico che laboratoriani e patologi hanno nel workup e nella valutazione di questi pazienti.

Risorse Aggiuntive

PAC Oggi Webinar: Utilità clinica Iv in CLL e pratiche di test preferite

MCL Education

Questo post è stato sviluppato dal nostro team di pubblicazioni educative e tecniche.