Paziente 1
1 Paziente era un 32 anni Caucasico, donna con una storia di grave sonno, l’insorgenza e il mantenimento del sonno insonnia di molti anni associata con grave diurna stanchezza. L’ora di andare a dormire media del paziente era 11: 00 p. m. Non ha preso ipnotici, e le ci sono volute 1-3 ore per addormentarsi. Circa la metà della settimana, ha sperimentato pensieri intrusivi associati alla sua incapacità di addormentarsi. Non ha mai sperimentato la sindrome delle gambe senza riposo.
Una volta che il paziente dormiva, il suo compagno di letto non ha assistito a russare, episodi di apnea o bruxismo. Non si girò durante la notte, e il suo letto non era in disordine al mattino. Ha sperimentato un po ‘ di sonno a parlare, ma non sonnambulismo o mangiare sonno. Si svegliava più volte a notte, iniziando una mezz’ora dopo aver dormito, soffocando e ansimando come se stesse strangolando. Dopo aver ripreso fiato, le ci sono volute da mezz’ora a 2 ore per tornare a dormire. Ha vissuto incubi due o tre notti a settimana.
Il paziente si svegliò a un allarme alle 9 del mattino dopo cinque-nove ore di sonno. A volte era rinfrescata, e più sonno era più rinfrescante. Spesso si svegliava con mal di testa, secchezza delle fauci, congestione nasale e mal di gola. Il paziente non ha pisolino durante il giorno, ma si sentiva molto assonnato durante la guida e assonnato/affaticato durante i suoi corsi come studente laureato in un campo correlato alla salute.
La revisione dei sistemi del paziente è stata notevole per dolori articolari/muscolari e sensazioni di “intorpidimento e formicolio.”Non ha avuto ansia o depressione. La sua storia medica era altrimenti insignificante, e il suo unico farmaco era un contraccettivo orale.
La figura 1 illustra i punteggi del questionario del paziente al momento della sua consultazione iniziale. Il punteggio ESS del paziente era 1/24, che indica assenza di sonnolenza, e il suo punteggio FSS era 5,1 / 7,0 (affaticamento da moderato a grave). Il suo punteggio ISI era 26/28, indicando insonnia grave, e il suo punteggio BSQ era 29/85, indicando la presenza di eccitazione somatica. (Nella nostra precedente ricerca, i soggetti di controllo sani hanno ottenuto un punteggio pari o inferiore a 20/85 .)
I punteggi dei quattro questionari compilati dal paziente 1 per quantificare la gravità della sua insonnia cronica (Insomnia Severity Index), eccitazione somatica (Questionario sulle sensazioni corporee), affaticamento (Fatigue Severity Scale) e sonnolenza (Epworth Sleepiness Scale). L’asse x di ogni grafico descrive la durata, in mesi, della nostra interazione con il paziente, e l’asse y mostra l’intero intervallo di punteggio per ogni questionario. La data della procedura chirurgica è indicata da un marcatore sulla griglia superiore di ciascun grafico. La figura indica un alto livello di gravità dell’insonnia, gravità della fatica e eccitazione somatica per oltre 2 anni prima dell’avanzamento maxillomandibolare con una rapida diminuzione della gravità di tutti e tre i sintomi postoperatori
All’esame fisico, il paziente era alto 168 cm e pesava 62 kg (indice di massa corporea 22,0 kg/m2). La sua pressione sanguigna era di 134/87 mmHg e il suo polso era di 75 / minuto. L’aspetto del paziente era quello di ipoplasia midface (mascellare) con una mascella sporgente. L’esame della sua bocca ha dimostrato un morso aperto (con i suoi molari opposti, il suo morso è rimasto aperto anteriormente; Fig. 2). Il suo palato duro era alto-arcuato e stretto con un palato molle allungato. La sua lingua appariva molto grande per le dimensioni della sua cavità orale, con la punta appoggiata nel morso aperto (Fig. 2). Le sue tonsille non sono state ingrandite, e il suo punteggio Mallampati era 2. Il resto del suo esame era insignificante.
Paziente 1 ” morso aperto.”Con i suoi molari opposti, il morso del paziente è aperto anteriormente con la punta della lingua appoggiata nell’apertura
Il polisonnogramma del paziente ha dimostrato una latenza del sonno di 189,5 minuti con un tempo di sonno totale di 138 minuti. Il suo sonno era diviso in due periodi di circa 1 ora composti in gran parte da stadi N1 e N2 con una piccola quantità di N3 in ogni periodo. (Il sonno del movimento oculare non rapido è classificato come tre fasi di profondità crescente: N1, N2 e N3.) Non aveva un sonno REM (Rapid Eye Movement). Il suo modello di flusso d’aria durante il sonno era in gran parte lieve limitazione del flusso d’aria inspiratorio in assenza di russare udibile. Il suo indice di apnea-ipopnea era 0,4 / ora, e il suo indice di disturbo respiratorio (RDI) (compresi gli arousals respiratori correlati allo sforzo) era 15,2/ora, coerente con mild da lieve a moderata .
La paziente è tornata al laboratorio del sonno 1 settimana dopo per uno studio di titolazione CPAP nasale, ma ha dormito male come durante il polisonnogramma diagnostico. CPAP nasale a 6 cmH2O è stato prescritto, empiricamente, per la lieve limitazione del flusso d’aria inspiratorio del paziente. Il paziente ha tentato di dormire a casa con CPAP nasale, ma non è stata in grado di tollerarlo. A causa della giovane età del paziente, della gravità della sua insonnia e stanchezza, del suo morso aperto e delle implicazioni estetiche della sua ipoplasia mascellare, i medici di medicina del sonno raccomandarono MMA e il paziente accettò una consultazione chirurgica maxillo-facciale.
Il chirurgo maxillo-facciale ha determinato che le mascelle del paziente sono state retroposizionate con una stretta via aerea nasale. La mandibola non era retroposizionata, ma doveva essere avanzata per allargare lo spazio delle vie aeree posteriori (Fig. 3a, cefalografo laterale sinistro). Il chirurgo maxillo-facciale ha raccomandato un avanzamento mascellare LeFort 1 con avanzamento separato di ciascuna mascella, posizionandoli per allargare le vie aeree nasali (Fig. 3); una bilaterale sagittale split ramus osteotomia per allungare il corpo della mandibola, posizionando la lingua in avanti (Fig. 3); e un’osteotomia mandibolare inferiore anteriore per avanzare ulteriormente la lingua e creare un mento più prominente (genioplastica) (Fig. 3). Prima dell’intervento chirurgico, tuttavia, il paziente ha subito la correzione del suo morso aperto da un ortodontista, un processo che ha richiesto circa 1 anno.
Cefalogrammi laterali del paziente 1 preoperatorio (a) e postoperatorio (b), nonché un’illustrazione dell’intervento chirurgico associato all’avanzamento maxillomandibolare del paziente. a ipoplasia midface del paziente, con la freccia orizzontale evidenziando la punta della lingua nel morso aperto. La linea bianca un po ‘ verticale posta sopra la base della lingua illustra la sua vicinanza alla parete faringea posteriore. I tre elementi dell’avanzamento maxillomandibolare sono il LeFort 1 (LF), che avanza le mascelle; l’osteotomia bilaterale sagittale split ramus (BSSRO), creando un avanzamento “trombone slide” della mandibola; e un’osteotomia mandibolare anteriore inferiore (AIMO) o “genioplastica”, spostando in avanti l’inserimento del genioglosso sulla mandibola. b Cefalogramma laterale postoperatorio del paziente 1. L’ipoplasia del midface è stata corretta e il morso aperto è stato chiuso dall’intervento ortodontico. La linea bianca verticale evidenzia l’aumento dello spazio tra la base della lingua e la parete faringea posteriore
Il paziente è stato sottoposto a una procedura MMA 2 anni e 4 mesi dopo la sua prima consultazione del sonno (Fig. 3b, un cefalografo laterale sinistro postoperatorio che illustra l’ortodonzia e MMA). Il primo giorno postoperatorio, la paziente ha avuto poco gonfiore e ha riferito al chirurgo che aveva dormito “molto bene” la notte precedente. A 6 settimane, il paziente ha riferito che ci sono voluti da 5 a 15 minuti perché si addormentasse, che non si svegliasse più ansimando e che tornasse a dormire rapidamente dopo i risvegli, che di solito erano correlati a disturbi esterni (il suo cane). Non aveva più incubi e non aveva più dolori articolari/muscolari, che si rendeva conto erano stati causati da ” tensione muscolare.”Il paziente non stava più usando oppioidi e stava usando poco analgesico di qualsiasi tipo per il dolore postoperatorio. La gravità dell’insonnia del paziente, il livello di eccitazione somatica e la gravità della fatica erano rimasti costantemente elevati per oltre 2 anni fino all’esecuzione dell’intervento chirurgico. Tutti i suoi punteggi questionario poi normalizzato entro 6 settimane senza ulteriori interventi (Fig. 1). Alcuni mesi dopo l’intervento, il paziente ha accettato un’offerta di lavoro in un altro stato e non è tornato per un polisonnogramma per valutare oggettivamente l’effetto dell’MMA sul suo sonno e sulla respirazione.
Paziente 2
Il paziente 2 era un uomo caucasico di 22 anni indicato dal suo psichiatra per problemi con il sonno di molti anni. A volte, dormiva per tutta la notte senza problemi, ma si svegliava non fresco e affaticato, incapace di gestire le attività quotidiane. A volte, non era in grado di dormire per tre o quattro notti consecutive e non poteva funzionare affatto. La sua incapacità di dormire era episodica, senza schemi e senza trigger. Ha riferito l’assunzione minima di caffeina e ha negato l’abuso di sostanze o l’uso di droghe ricreative. Aveva provato una varietà di farmaci e nessuno aveva migliorato il suo sonno (zolpidem, escitalopram, trazodone e melatonina). Non era in grado di mantenere un lavoro o frequentare il college, motivo per cui ha richiesto una valutazione del sonno.
Nelle notti in cui non riusciva ad addormentarsi, il paziente sperimentava pensieri intrusivi ma nessuna sindrome delle gambe senza riposo. Una volta addormentato, il paziente non russare, hanno assistito apnea, o risvegliare soffocamento o senza fiato. Digrignava i denti. Era un dormiente irrequieto, e il suo letto era in disordine al mattino. Non era consapevole di camminare o parlare nel sonno. Ha avuto incubi due volte al mese.
Durante l’infanzia del paziente, il suo pediatra lo aveva inviato per un polisonnogramma. Il risultato è stato “inconcludente” e non è mai tornato dallo specialista della medicina del sonno per il follow-up. All’età di 15 anni, ha avuto un espansore del palato per circa 8 mesi, ma ha avuto “molti problemi” con esso, ed è stato interrotto. Oltre alla sua insonnia, aveva infezioni croniche del seno, ansia, disturbo bipolare, disturbo da deficit di attenzione/iperattività, emicrania, malattia da reflusso gastroesofageo e sindrome dell’intestino irritabile. Non ha preso medicine.
Il punteggio ESS del paziente era 3/24, che indica assenza di sonnolenza; il suo punteggio FSS era 5.2/7.0, che indica affaticamento da moderato a grave; il suo punteggio ISI di 17/28 caratterizzava l’insonnia a insorgenza di sonno grave senza problemi di mantenimento del sonno; e il suo punteggio BSQ di 33/85 era coerente con la presenza di eccitazione somatica. Il paziente ha completato una scala di depressione self-report, il questionario sulla salute del paziente – 9 (PHQ-9), su cui ha segnato 21/27, depressione grave, con ideazione suicidaria più della metà dei suoi giorni. Pertanto, i dati del questionario riflettevano una grave depressione con grave insonnia ad insorgenza di sonno, caratterizzata da eccitazione somatica e grave affaticamento (Fig. 4).
Punteggi degli stessi quattro questionari illustrati in Fig. 1: Indice di gravità dell’insonnia, questionario sulle sensazioni corporee, scala di gravità della fatica e scala di sonnolenza di Epworth, che valuta rispettivamente la gravità dell’insonnia, l’eccitazione somatica, l’affaticamento e la sonnolenza. Questi questionari sono stati completati dal paziente 2 durante la sua valutazione e il trattamento. L’asse x di ogni grafico fornisce la durata, in mesi, della nostra interazione con il paziente, e l’asse y fornisce l’intero intervallo di punteggio per ogni questionario. La data della procedura chirurgica è indicata da un marcatore sulla griglia superiore di ciascun grafico. Poiché il paziente 2 ha sperimentato il disturbo bipolare, una scala di depressione, il questionario sulla salute del paziente a nove voci, è illustrato nella parte inferiore della figura. La figura indica un livello elevato ma alquanto variabile di gravità dell’insonnia, eccitazione somatica, affaticamento/sonnolenza e depressione per poco più di 1 anno prima dell’avanzamento maxillomandibolare, con una rapida e persistente diminuzione della gravità di tutti i sintomi postoperatori. Il leggero aumento del livello di stress del paziente (questionario sulle sensazioni corporee) e della fatica (intorno al mese 24) coincide con il suo trasferimento negli Stati Uniti sud-occidentali. L’ultima serie di punteggi è stata ottenuta dopo che il trasferimento è stato completato
All’esame fisico, l’altezza del paziente era di 178 cm e il suo peso era di 109 kg (BMI 34,4 kg/m2). Il paziente aveva guadagnato 18 kg nei 6 mesi precedenti dopo che un forte dolore alla schiena aveva limitato la sua attività. La sua pressione sanguigna era 127/80 mmHg con un impulso periferico di 80. La sua via aerea orale era caratterizzata da un palato duro ad arco alto, leggermente ristretto, con un palato molle allungato e un punteggio Mallampati di 3. Il resto del suo esame fisico era insignificante.
La mattina seguente il polisonnogramma del paziente, ha affermato che gli era stato richiesto “molto tempo” per addormentarsi e che aveva dormito, leggermente, solo per 3 o 4 ore. Il polisonnogramma ha dimostrato una latenza del sonno di 28 minuti (il limite superiore del normale è di 30 minuti), un tempo di sonno totale di 375 minuti e un’efficienza del sonno dell ‘ 89% (normale). La percentuale di sonno N2 è stata leggermente aumentata (60%); la latenza REM è stata prolungata (tempo di insorgenza del sonno REM 148,5 minuti); e la percentuale di sonno REM è stata ridotta (14%). L’indice di apnea-ipopnea del paziente era 6,2 con un RDI di 12.2, coerente con mild delicato .
Per trattare l’SA lieve del paziente, abbiamo prescritto CPAP autotrattante nasale (APAP) con limiti di pressione di 4 cmH2O e 8 cmH2O. Contemporaneamente, è stato indirizzato a un chirurgo maxillo-facciale per essere considerato per MMA curativa. Dopo settimane di tentativi di dormire con APAP nasale, il paziente non era in grado. Abbiamo indirizzato il paziente a un dentista per un dispositivo di avanzamento mandibolare, e lui è andato per un consulto, ma non ha acquistato un dispositivo. Il chirurgo maxillo-facciale ha detto al paziente che era un candidato per MMA ma che avrebbe dovuto prima rimuovere i denti del giudizio e consentire 6 mesi per la guarigione. Ha scelto di farsi togliere i denti del giudizio.
Mentre il paziente aspettava 6 mesi, il suo schema sintomatico è continuato senza sosta. Ha vissuto diversi giorni consecutivi” senza sonno ” seguiti da una notte migliore ma senza un miglioramento della sua stanchezza diurna o del suo affetto. Si preoccupava che la sua capacità intellettuale si stava deteriorando. Ha anche espresso scetticismo sul suo miglioramento dell’insonnia dopo l’MMA.
Circa 1 anno dopo la prima osservazione, il paziente è tornato al SBUSDC. I suoi sintomi erano sempre peggiori durante il tardo autunno e l’inverno, e sentiva che stavano peggiorando. Si lamentava di grave insonnia, stanchezza e sonnolenza con mal di testa da tensione a giorni alterni e mal di schiena cronico che veniva trattato con iniezioni. Il suo punteggio ISI era 24/28, e il suo punteggio BSQ era 47/85, indicando grave insonnia con marcata eccitazione somatica. Il suo punteggio FSS era 6.3 / 7.0, che indica una grave stanchezza, e il suo punteggio PHQ-9 era 17/27, che indica una depressione moderatamente sintomatica (Fig. 4). Il paziente è stato incoraggiato a procedere con MMA come procedura curativa per tutti i suoi sintomi, e ha lasciato l’appuntamento impegnato a procedere con MMA.
La MMA del paziente è stata eseguita 13 mesi dopo la sua consultazione iniziale del sonno. La procedura includeva un avanzamento mascellare LeFort 1, un’osteotomia ramus bilaterale sagittale per allungare il corpo della mandibola, posizionando la lingua in avanti e un’osteotomia mandibolare inferiore anteriore (genioplastica) per far avanzare ulteriormente la lingua e creare un mento più prominente (la procedura illustrata in Fig. 3). La figura 5 illustra l’anatomia delle vie aeree superiori del paziente prima e dopo l’intervento chirurgico.
I cefalogrammi laterali del paziente 2 prima e dopo l’avanzamento maxillomandibolare. I due cefalogrammi a sinistra sono viste midsagittal evidenziando le strutture dei tessuti molli. Al basale, il paziente ha dimostrato restringimento delle vie aeree alla base della lingua, con allargamento dopo la procedura. I due cefalogrammi a destra evidenziano l’anatomia ossea e illustrano la procedura LeFort 1, l’osteotomia bilaterale sagittale ramus split della mandibola e la genioplastica (vedi Fig. 3 legenda)
L’effetto di MMA sull’insonnia del paziente è venuto rapidamente. A 6 settimane dopo l’intervento, il paziente ha osservato “un sonno più riposante”, sentendosi stanco e pronto per andare a letto nel tardo pomeriggio/sera e risvegliandosi più facilmente al mattino. Prima dell’intervento, aveva richiesto un allarme molto forte per svegliarlo, mentre dopo l’intervento, si è svegliato al suo telefono cellulare vibrante. Nel complesso, il paziente si sentiva meglio e la sua famiglia se ne accorse. A 7 mesi dopo l’intervento, il paziente dormiva in media 8 ore a notte, che considerava un risultato “fantastico”.
Un effetto imprevisto della procedura MMA era una grande perdita di peso. Il paziente ha osservato che, sebbene non avesse dieta o aumentato il suo esercizio fisico, non era “costantemente desideroso di calorie”, e mangiava “significativamente meno”, andando più a lungo tra spuntini e pasti. Il paziente ha perso 19 kg tra la sua visita iniziale e la sua visita finale 23 mesi dopo.
Entro 7 mesi, l’affetto del paziente era notevolmente migliorato e la sua fiducia nel suo miglioramento della salute era notevolmente aumentata. Fu accettato in un programma universitario online e fece piani per trasferirsi da Long Island in una città nel sud-ovest degli Stati Uniti, dove le sue opportunità di bilanciare il lavoro con la scuola e la ricreazione erano migliori. I punteggi del questionario del paziente nell’anno successivo all’intervento chirurgico (Fig. 4) dimostrare la risoluzione rapida e persistente della sua insonnia, stanchezza, eccitazione somatica (BSQ) e depressione.
La polisonnografia è stata eseguita 9 mesi dopo l’intervento. La mattina successiva allo studio, il paziente ha affermato di non sapere quanto tempo ci è voluto per addormentarsi e che ha dormito male rispetto a casa, per 5-6 ore. Il polisonnogramma ha dimostrato una latenza del sonno di 7,5 minuti, un tempo di sonno totale di 346,5 minuti e un’efficienza del sonno del 75%. Rispetto al suo primo polisonnogramma, il sonno del paziente era meno consolidato. Dopo aver inizialmente addormentato per 45 minuti, il paziente si è svegliato per quasi 2 ore prima di tornare a dormire per il resto della notte. La percentuale di sonno N2 è stata leggermente aumentata (58%); la latenza REM è stata prolungata (223,5 minuti); e la percentuale di sonno REM è stata normale (19%). Il paziente ha continuato ad avere una respirazione disordinata nel sonno con un indice di apnea-ipopnea di 3,3 e un RDI di 6,8, non soddisfacendo più i criteri per l’SA (RDI ≥ 15 in un individuo asintomatico) . Il mantenimento del sonno peggiorato del paziente è stato attribuito a un “effetto di prima notte”, il sonno più leggero e meno continuo di un individuo” sano ” che dorme in un ambiente nuovo .
Paziente 3
La paziente 3 era una donna caucasica di 27 anni sottoposta a una valutazione del sonno dal suo chirurgo maxillo-facciale, a cui è stata sottoposta per artroplastica dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) dopo anni di bruxismo. All’età di 15 anni, ha fatto eseguire un lavoro ortodontico e le è stato detto che aveva bisogno di “chirurgia dell’ATM”, ma in quel momento non aveva una procedura.
Dopo la consultazione del sonno, il paziente ha riconosciuto di essere un “povero dormiente” per tutta la vita.”Andò a letto alle 9:30 dopo aver preso un integratore di magnesio e si addormentò in 30-60 minuti. Intorno al suo periodo mestruale, tuttavia, la sua latenza del sonno è aumentata notevolmente e ha affermato di avere episodi di insonnia completa che durano da 3 giorni a 1,5 settimane. In attesa di dormire, il paziente ha riconosciuto il disagio alle gambe e ha sperimentato episodicamente allucinazioni ipnagogiche visive accoppiate a paralisi. Una volta addormentato, il paziente era irrequieto, russava, digrignava i denti e sperimentava l’apnea, che occasionalmente la eccitava in uno stato senza fiato. Circa tre volte alla settimana, ha sperimentato un incubo ricorrente di essere intrappolato / danneggiato. Il paziente aveva anche insonnia di mantenimento del sonno, risvegliando tre o quattro volte a notte e prendendo una mezz’ora, ogni volta, per tornare a dormire.
Il paziente si è svegliato alle 7:00 del mattino non rinfrescato, nonostante di solito abbia dormito 8 ore. Si svegliò con congestione nasale, bocca secca, mal di gola e, spesso, mal di testa. Durante il giorno, era assonnata e affaticata, in particolare dopo le notti in cui non dormiva affatto. Durante la guida, poteva addormentarsi a luci rosse e periodi vissuti quando credeva di essere sveglia ma non aveva alcun ricordo degli eventi.
Il paziente aveva un setto nasale deviato con rinite / sinusite e allergie nasali stagionali. Ha anche provato ansia ed è stata prescritta fluoxetina (20 mg) dal suo ginecologo, il suo unico farmaco, che ha fornito un certo sollievo.
All’esame obiettivo, il paziente era alto 158 cm e pesava 59 kg (BMI 23,6 kg/m2). La sua pressione sanguigna era 111/69 mmHg e il suo polso periferico era 70. Le sue vie aeree superiori erano notevoli per ATM disarticolati con una mandibola spostata posteriormente (Fig. 6; viste preoperatorie). Le sue vie aeree orali erano caratterizzate da un punteggio Mallampati di 3 con un palato duro stretto e ad arco alto e 1+ tonsille.
Anatomia orofaringea del paziente 3 prima e dopo la sua chirurgia maxillo-facciale per sostituire le articolazioni temporo-mandibolari e alleviare la sua apnea ostruttiva del sonno. Preoperatorio, i condili mandibolari degeneranti del paziente possono essere visti disarticolati dalla fossa glenoidea dell’osso temporale, cerchiati con una sottile linea bianca nella vista laterale dell’osso. Di conseguenza, il corpo mandibolare (e il mento, nella vista laterale dei tessuti molli) si è ritirato e le vie aeree sono marcatamente ristrette. La procedura chirurgica comprendeva un’artroplastica, un’osteotomia LeFort 1 e un’osteotomia mandibolare anteriore inferiore (genioplastica; vedi anche Fig. 5). Le protesi condilari su misura servivano sia per articolare con la fossa glenoidea che per far avanzare il corpo mandibolare, rendendo inutile un’osteotomia ramus bilaterale sagittale (vedi Fig. 3 legenda). Le viste ossee laterali e frontali mostrano l’hardware impiantato durante l’intervento e le parentesi graffe applicate dall’ortodontista. La vista postoperatoria dei tessuti molli mostra l’allungamento della linea della mascella e le vie aeree faringee allargate
La valutazione del questionario del paziente ha rivelato un punteggio ESS di 15/24, o sonnolenza moderata; un punteggio FSS di 4,9/7.0, o affaticamento moderato; un punteggio ISI di 9/28, insonnia subclinica (la visita del paziente non coincideva con l’insonnia grave al momento del suo periodo); e un punteggio BSQ di 39/85, aumento dell’eccitazione somatica (Fig. 7).
I punteggi della paziente 3 sugli stessi quattro questionari compilati dai pazienti 1 e 2 nel corso del suo trattamento (vedere Fig. 1 legenda). Dopo la serie di base di questionari, il paziente è stato posto su pressione delle vie aeree positiva continua di autotrazione nasale, che ha usato, con conformità eccezionale, per 6 mesi prima di completare la seconda serie di questionari. Dopo l’intervento, tutti i punteggi del paziente sono migliorati a livelli minimamente sintomatici. La data dell’intervento chirurgico è indicato da un segno sulla parte superiore della griglia di ogni grafico
a Causa della paziente reclami suggerendo di sonno-disordinata, la respirazione, la sindrome delle gambe senza riposo, e le allucinazioni ipnagogiche con paralisi (sintomi della narcolessia), il paziente è stato sottoposto diagnostica polisonnografia seguita da un multiple sleep latency test (MSLT). La sua fluoxetina non è stata interrotta prima degli studi.
Nella notte del polisonnogramma, il paziente ha trascorso 499 minuti a letto dormendo per 364,5 minuti, un’efficienza del sonno del 73%. La sua latenza del sonno è stata prolungata a 102 minuti. Il sonno NREM era caratterizzato da una diminuzione della percentuale di N2 (36%) e da un aumento di N3 (33%). La latenza REM è stata aumentata a 132,5 minuti con una percentuale normale di sonno REM (24%). Il paziente russava con un indice di ipopnea da apnea di 5,8 e un RDI di 10,9. Non sono stati osservati movimenti delle gambe coerenti con disturbi periodici del movimento delle gambe. Durante l’eccitazione dal sonno, l’attività elettromiografica (EMG) del cuoio capelluto era marcatamente aumentata, e c’erano scoppi episodici di aumento dell’attività EMG del mento durante lo studio, ma i brevi e ripetitivi scoppi di attività EMG del mento comunemente osservati con bruxismo erano assenti. Durante il MSLT, il paziente non ha dormito durante quattro dei cinque tentativi di pisolino. La latenza del sonno del pisolino rimanente era di 17 minuti senza insorgenza REM. Al paziente è stata diagnosticata una lieveSA associata a insonnia cronica e sindrome dell’ATM.
Poiché l’SA del paziente potrebbe aver preceduto la distruzione del suo ATM (il suo bruxismo potrebbe essere stato un indicatore di ostruzione faringea durante il sonno), il chirurgo maxillo-facciale ha deciso di eseguire un’osteotomia LeFort 1 con avanzamento mascellare e genioplastica insieme all’artroplastica bilaterale dell’ATM. L’artroplastica è stata eseguita utilizzando protesi condilari su misura che non solo hanno sostituito i condili mandibolari del paziente, ma hanno anche spinto il corpo mandibolare in avanti, rendendo inutile un’osteotomia ramus bilaterale sagittale. Prima dell’intervento chirurgico, il chirurgo maxillo-facciale ha indirizzato il paziente per l’ortodonzia correttiva per allineare il suo morso postoperatorio (Fig. 6). In attesa di un intervento chirurgico, alla paziente è stato prescritto un APAP nasale con limiti di pressione di 5 cmH2O e 8 cmH2O, un intervallo di pressione appropriato per il suo lieve O.
Il paziente è tornato per il follow-up circa 6 mesi dopo l’inizio dell’APAP nasale. Il suo rapporto di conformità per i giorni 30 prima della sua nomina ha dimostrato l’uso quotidiano di APAP con cuscini nasali in media 8 ore e 42 minuti a notte. La sua pressione nasale mediana era 6.6 cmH2O con il 95% della notte trascorsa a pressioni inferiori a 7,9 cmH2O (il suo limite di pressione superiore era 8,0 cmH2O). La paziente ha riferito che la sua solita latenza del sonno era diminuita a 10 minuti dall’inizio dell’APAP nasale e non aveva più avuto allucinazioni ipnagogiche con paralisi. Durante le mestruazioni, non rimase più sveglia ” per giorni “ma impiegò ancora” 2 o 3 ore ” per addormentarsi. Durante il sonno, non si svegliava più soffocando e ansimando, ma credeva di essere ancora bruxing. I suoi risvegli notturni erano leggermente diminuiti di frequenza e lei era in grado di tornare a dormire entro 10 minuti. Al mattino, non si è più svegliata con congestione nasale e mal di testa. Nel complesso, credeva che la sua capacità di concentrarsi e concentrarsi fosse migliorata, ma la sua ansia non era migliorata.
I punteggi del questionario del paziente riflettevano il suo miglioramento delle condizioni (Fig. 7). Il suo punteggio ESS era sceso a 6/24. Il suo punteggio FSS era diminuito a 3.6 / 7.0 e il suo punteggio BSQ era diminuito a 31/85. Il suo punteggio ISI è rimasto invariato a 10/28. Il livello persistentemente elevato di eccitazione somatica e affaticamento erano coerenti con l’insonnia e l’ansia continuate, se più lievi, del paziente.
Circa 8 mesi dopo la visita di follow-up, è stata eseguita l’artroplastica/MMA del paziente. Le viste postoperatorie in Fig. 6 dimostrare il lavoro chirurgico e ortodontico eseguito. Immediatamente dopo l’intervento, la paziente ha interrotto l’APAP nasale e, 6 settimane dopo l’intervento, ha avuto una polisonnografia ripetuta.
Nella notte del polisonnogramma postoperatorio, il paziente ha trascorso 477,5 minuti a letto, dormendo per 422.5 minuti, una normale efficienza del sonno dell ‘ 88%. La sua latenza del sonno è stata notevolmente ridotta dal suo studio iniziale a 21,5 minuti. Rispetto al suo polisonnogramma iniziale, il suo sonno NREM è diventato più leggero con un aumento di N1 (26%), N2 normale (55%) e una diminuzione di N3 (5%). La latenza REM è rimasta prolungata a 177 minuti con una diminuzione del sonno REM (14%). L’indice di apnea-ipopnea del paziente è diminuito a 0,9 con un RDI di 3,0, al di sotto della soglia per una diagnosi di O. Il sonno più leggero del paziente con sonno REM ritardato e diminuito è stato attribuito a un ” effetto di prima notte “che si verifica in un paziente” sano ” che dorme per la prima volta in un ambiente nuovo .
La paziente è tornata alla SBUSDC circa 2 mesi dopo il suo polisonnogramma postoperatorio. Ha riportato un ulteriore miglioramento dei suoi sintomi dai loro livelli usando l’APAP nasale, la completa risoluzione della sua insonnia (anche durante le mestruazioni) e un ulteriore miglioramento delle sue capacità cognitive e ansia (sebbene non avesse interrotto la fluoxetina). I suoi punteggi del questionario riflettevano il suo netto miglioramento, con il punteggio ESS, il punteggio FSS, il punteggio BSQ e il punteggio ISI tutti ridotti al minimo. Il miglioramento è stato riconfermato da un’altra serie di punteggi del questionario 3 mesi dopo (Fig. 7).