La lesione Essex-Lopresti non diagnosticata

La lesione Essex-Lopresti è una rara lesione complessa dell’avambraccio costituita da una frattura della testa del radio, rottura della membrana interossea e interruzione dell’articolazione radioulnare distale. Mentre prende il nome da Peter Essex-Lopresti, che ha riportato due casi in 1951,1 è generalmente accettato che la prima descrizione risale a 1946 in un documento di Curr e Coe.2 Di solito è il risultato di una caduta sulla mano tesa. Una forza longitudinale viene trasmessa attraverso il polso alla testa del raggio che è fratturato.1,3 Se viene esercitata una forza sufficiente, la testa del raggio si dislocerà, dopo di che la membrana interossea si rompe, l’articolazione distale del radioulnar viene interrotta e il raggio migra prossimalmente lasciando al paziente una complessa instabilità dell’avambraccio.4,5 L’infortunio è spesso mancato perché l’attenzione è focalizzata sulla frattura della testa del radio.6 I sintomi nell’avambraccio e nel polso possono essere minimi in questa fase. Tra 0.il 3% e il 5% di tutte le fratture della testa sono associati a una lesione alla membrana interossea.7 Dopo alcune settimane il paziente avverte dolore ulnocarpale al polso con limitazione del movimento a causa della relativa prominenza dell’ulna.8,9 Quando il raggio si accorcia, il dolore e la restrizione del movimento al gomito aumentano. Mentre accorciamento fino a 2 mm può verificarsi dopo una semplice frattura della testa ed essere alloggiati da legamenti radioulnar distali intatti, 10, 11 maggiore accorciamento di questo suggerisce fortemente una lesione Essex-Lopresti. Anche piccole differenze nella varianza ulnare tra i polsi feriti e non feriti dovrebbero essere apprezzate.

Nel 1988, Edwards e Jupiter6 classificati Essex-Lopresti lesioni in tre tipi: tipo I, una frattura della testa con un grande sfollati frammento e una minima o nessuna polverizzazione che è suscettibile di riduzione aperta e fissazione interna; tipo II, una frattura comminuta che non può essere ricostruito. L’escissione della testa con una sostituzione silastica (Dow Corning, Arlington, Tennessee) è sostenuta per prevenire la migrazione prossimale dell’albero del raggio;6 tipo III, casi cronici con migrazione prossimale irriducibile del raggio. I due pazienti nella loro serie sono stati trattati accorciando l’ulna perché la trazione intra-operatoria non è stata in grado di ripristinare la lunghezza del raggio.6

Le opzioni per il trattamento delle lesioni di tipo III sono limitate e controverse. Non esiste una strategia concordata a causa della rarità della lesione. Dal 1951, solo 20 casi sono stati descritti da sette autori.1,3,7,11 – 14 Il nostro obiettivo era quello di stabilire un approccio standard a questa lesione.

Pazienti e metodi

Tra il 1999 e il 2005 abbiamo trattato 12 pazienti con una lesione di tipo III Essex-Lopresti precedentemente non diagnosticata e almeno 3 mm di accorciamento radiale. C’erano sette uomini e cinque donne con un’età media di 44,9 anni (da 26 a 54). Dieci pazienti avevano lesioni aggiuntive all’arto superiore, mentre due avevano lesioni multiple e solo due avevano lesioni isolate di Essex-Lopresti (Tabella I). La chirurgia è stata eseguita a una media di 4,6 mesi (da 1 a 16) dopo la lesione originale in 11 pazienti e dopo 18 anni in uno. La gestione operativa di ciascun paziente è mostrata nella Tabella I. La sostituzione della testa del radio è stata intrapresa in dieci pazienti; una protesi monopolare (Link, Amburgo, Germania) è stata utilizzata in nove e una protesi bipolare (Tornier, Burscheid, Germania) in una (Fig. 1). Uno è stato rimosso a causa dell’allentamento (caso 8) e uno è stato rivisto due volte per l’allentamento (caso 9). Tre pazienti sono stati sottoposti a una procedura Sauve-Kapandji, inclusa quella a cui è stata rimossa la protesi monopolare. La procedura Sauve-Kapandji consiste in un’artrodesi dell’articolazione radioulnare distale con la testa ulnare avvitata alla base del raggio distale dopo aver compensato il movimento in avanti dell’ulna. Allo stesso tempo, la rotazione dell’avambraccio viene ripristinata resecando un segmento dell’ulna di circa 12 mm di lunghezza. Questo produce una pseudartrosi iatrogena nella regione dell’ulna. Il segmento ulnare prossimale assume quindi la funzione di un’articolazione rotante.15,16

Il follow-up è stato effettuato mediante esame clinico e radiologico ad una media di 29,2 mesi (da 2 a 69). La funzione dell’arto superiore è stata misurata utilizzando il questionario di esito della disabilità del braccio, della spalla e della mano (DASH).17 Su questa scala, un punteggio di 0 indica la funzione normale e 100, disabilità massima. La gamma di movimento è stata misurata nel gomito, nell’avambraccio e nel polso. La funzione del gomito è stata valutata utilizzando il punteggio di prestazione del gomito Morrey.18 Un punteggio di 95 a 100 rappresenta un risultato eccellente, 80 a 95 buono, 50 a 80 media e meno di 50, scarso. La funzione del polso è stata misurata utilizzando il punteggio del polso Mayo modificato.I punteggi 19 tra 91 e 100 indicano una funzione eccellente, da 80 a 90 buoni, da 65 a 79 moderati e inferiori a 65, poveri. L’articolazione distale radioulnar è stata esaminata clinicamente per l’instabilità.

La forza di presa è stata misurata con un dinamometro Jamar (Fabrication Enterprises Inc., White Plains, New York) usando l’altra mano come controllo. Dopo tre misurazioni bilaterali consecutive, la forza di presa nel polso ferito è stata espressa come percentuale del controllo, consentendo un fattore di correzione di 1,07 per la mano dominante rispetto a quella non dominante.20

La soddisfazione del paziente è stata determinata mediante questionario. I pazienti erano tenuti a dichiarare se erano soddisfatti del risultato della loro operazione, se aveva ridotto il dolore e migliorato la mobilità e se, in retrospettiva, si sarebbero sottoposti nuovamente alla stessa procedura.

Sono state effettuate radiografie antero-posteriori e laterali del gomito e dell’avambraccio feriti e di entrambi i polsi.

Risultati

Il punteggio medio del DASH post-operatorio era 55 (da 37 a 83) e il punteggio delle prestazioni del gomito di Morrey era 72.2 (da 39 a 92). La flessione del gomito era da una media di 25° flessione fissa (0° a 40°), a 117,1° (90° a 135°). La pronazione media era di 43,3° (da 5° a 90°) e la supinazione era di 68,8° (da 5° a 90°).

Il punteggio medio del polso di Mayo era di 61,3 (da 35 a 80); la dorsiflessione media era di 47,1° (da 25° a 80°) e la flessione palmare media era di 47,1° (da 30° a 60°). Non c’erano segni di instabilità del polso. La migrazione radiale prossimale preoperatoria media era di 7,25 mm (da 5 a 10) e postoperatoria il valore era di 0,25 mm (da 0 a 11).

La forza di presa media era del 68,5% (dal 39,6% al 91.3%) del lato non influenzato quando è stato preso in considerazione un fattore di correzione di 1,07 per la dominanza.

In quattro casi siamo stati in grado di ottenere una funzione soddisfacente o buona semplicemente sostituendo la testa radiale. Questi pazienti hanno anche riacquistato un’eccellente forza di presa (media 89,2% (87% a 91,3%)), sebbene i pazienti considerassero più importante il sollievo dal dolore.

In due casi, la lesione Essex-Lopresti è stata combinata con una frattura di Monteggia. Questi pazienti hanno gestito solo la funzione media o scarsa con una presa debole. La presenza di una frattura dell’albero dell’ulna non solo ha reso la diagnosi più problematica a causa della difficoltà di stabilire la vera lunghezza relativa del raggio, ma ha anche reso più difficile giudicare il riallineamento operativo dell’articolazione radioulnare.

In altri due casi la lussazione carpale ha causato difficoltà pratiche nel riallineare l’articolazione distale radioulnare.

Dieci pazienti sono stati soddisfatti dei risultati della loro operazione e hanno affermato che, date le stesse circostanze, si sarebbero sottoposti nuovamente alla procedura. Due non erano soddisfatti perché la loro mobilità non migliorava. Il dolore è stato ridotto in 11 e sette hanno dichiarato che la loro mobilità era migliorata.

Discussione

La gestione della lesione Essex-Lopresti rimane un problema perché non esiste una strategia chiara per il suo trattamento. I pochi casi pubblicati1, 3, 7, 11-14, 21 non danno una direzione chiara.

Crediamo che il fattore più importante sia ristabilire l’appropriata relazione longitudinale tra il raggio e l’ulna. Le articolazioni radioulnare prossimale e distale devono essere completamente ridotte per stabilizzare l’avambraccio. Ciò può essere ottenuto sostituendo la testa del raggio, che corregge la migrazione prossimale, o accorciando l’ulna distale.3,11-13 La resezione della testa del raggio da sola è inappropriata.3

Sostituire la testa è un’operazione impegnativa in queste circostanze. L’articolazione distale radioulnar deve essere ridotta dalla trazione radiale e tenuta con un filo di Kirschner. Dimensionamento dell’impianto può anche essere fastidioso, perché una protesi che è troppo piccolo si tradurrà in instabilità. In futuro, potrebbe essere possibile utilizzare protesi modulari (Fig. 2). La protesi al silicio tradizionale non è raccomandata a causa del suo alto tasso di complicanze.12 Il luogo degli allotrapianti della testa non è chiaro. Nel 1997, Szabo et al13 hanno riportato successo in due casi, ma più recentemente, Karlstad et al12 hanno raggiunto un risultato soddisfacente solo in uno dei quattro pazienti.

La procedura Sauve-Kapandji può essere utile quando l’articolazione radioulnare distale rimane instabile, nonostante il ripristino del normale allineamento radioulnare.3,7,16 Abbiamo trattato con successo tre pazienti usando questa tecnica (Fig. 3). Tutti e tre si fusero solidamente e riacquistarono una buona presa. Nonostante i rapporti in letteratura al contrario, 22-24 non c’era un ponte osseo del difetto ulnare e nessuna irritazione del nervo ulnare.16 Daecke e Martini3 e Neuber et al7 hanno riportato risultati altrettanto buoni.

È stato suggerito che se l’instabilità persiste, una sinostosi radioulnar (l’operazione “un avambraccio osseo”) dovrebbe essere eseguita per prevenire un’ulteriore migrazione radiale.9 Ciò, tuttavia, comporta la completa perdita della rotazione dell’avambraccio e non è raccomandato.25 Tentativi di ricostruire la membrana interossea utilizzando il tendine palmaris longus rimangono in una fase sperimentale.3,4,26-28

I nostri casi illustrano che l’esito funzionale di una lesione Essex-Lopresti dipende dalla presenza e dalla natura di qualsiasi lesione associata. Evidenziano anche la notevole forza necessaria per interrompere la colonna ossea del raggio e dei legamenti interossei. La maggior parte dei casi segnalati sono stati associati a lesioni simili.1,4,6,7,13,14

Mentre ci siamo concentrati sulla lesione Essex-Lopresti non diagnosticata, sottolineiamo l’importanza di fare la diagnosi corretta nella fase acuta. Quando c’è una frattura spostata della testa del radio, in particolare quando questo si è lussato, il polso deve essere attentamente esaminato per dolore, instabilità e prominenza dell’ulna, accompagnato da dolore sulla pronazione e supinazione dell’avambraccio. Se le radiografie di entrambi i polsi su due piani suggeriscono uno spostamento prossimale del raggio superiore a 1.9 mm, deve essere sospettata una lesione Essex-Lopresti e eseguita una scansione MR dell’intero avambraccio per identificare danni alla membrana interossea e al complesso legamentoso ulnocarpale.10,11 La diagnosi può essere complicata dalla presenza di lesioni associate.

Non è possibile prevedere il risultato funzionale di una lesione Essex-Lopresti non diagnosticata nel singolo caso. Tuttavia, la disabilità residua sarà ridotta al minimo se il raggio e l’ulna vengono riallineati e la testa del raggio sostituita. Se questo non riesce a stabilizzare l’avambraccio, si consiglia la procedura di Sauve-Kapandji per artrodese l’articolazione radioulnar distale.

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