Primo Consensus Meeting sulla menopausa nella regione dell’Asia orientale
Osteoporosi: sfondo, patogenesi, la misurazione della densità ossea,
la prevenzione e il trattamento
Kobchitt Limpaphayom
Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Università di Chulalongkorn di Bangkok, Thailandia
Sfondo
La definizione adottata al Consensus Development Conferenze nel 1990 e 1993, si dice che l’Osteoporosi è una malattia scheletrica sistemica caratterizzata dalla ridotta massa ossea e deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità ossea e suscettibilità alle fratture . Questa definizione include non solo l’osteoporosi accertata in cui si sono verificate fratture, ma anche l’osteoporosi preclinica con potenziale rischio di frattura.
Esistono due categorie di osteoporosi: osteoporosi primaria e osteoporosi secondaria. L’osteoporosi primaria può essere suddivisa in tre tipi. Il tipo 1, o osteoporosi postmenopausale, caratterizzato dalla perdita sproporzionata dell’osso trabecolare, è associato a fratture in siti ricchi di osso spongioso come il corpo vertebrale e il raggio distale. Il tipo 2, o osteoporosi età-associata che pregiudica tutti i siti scheletrici con sia l’osso corticale che spongioso quale il femore prossimale, è un risultato del declino senile nella massa dell’osso. Il tipo 3 è l’osteoporosi idiopatica che colpisce le donne in premenopausa e gli uomini di mezza età e giovani. L’osteoporosi secondaria può essere causata da un agente identificabile come i glucocorticoidi o da una malattia come l’ipertiroidismo o il mieloma. Sebbene ci siano molte cause di osteoporosi, la causa più comune è la carenza di estrogeni nelle donne in postmenopausa .
La frattura osteoporotica, che è la principale conseguenza di salute di questa condizione, può verificarsi in qualsiasi sito scheletrico. Tuttavia, i siti primari sono la colonna vertebrale, l’anca (femore prossimale) e l’avambraccio distale .
L’osteoporosi e le sue conseguenze possono essere considerate una delle principali fonti di mortalità, morbilità e spese mediche in tutto il mondo . È stato stimato che 75 milioni di persone in Europa, Giappone e Stati Uniti combinati sono affetti da osteoporosi. Inoltre, in molti paesi è stato segnalato un aumento significativo dell’incidenza di fratture osteoporotiche aggiustata per età negli ultimi 40-50 anni. Su base mondiale, l’osteoporosi diventerà in futuro un problema di salute pubblica crescente perché la popolazione mondiale sta invecchiando . Riggs e Melton nel 1986 hanno riferito che circa 1,3 milioni di fratture costano al sistema sanitario statunitense più di 10 miliardi di dollari all’anno e queste si verificano come risultato dell’osteoporosi.
Patogenesi
Due fattori che influenzano la probabilità di sviluppare osteoporosi in età avanzata sono il picco di massa ossea e il tasso di perdita ossea durante la vecchiaia . L’osso si forma durante i primi anni di vita e la quantità massima di osso nello scheletro sarà raggiunta nei primi anni dell’adulto, all’età di 18-20 anni. La genetica è il fattore principale che determina la massa ossea di picco . Tuttavia, i fattori dietetici, ormonali e meccanici contribuiscono anche al picco della massa ossea . Disturbi di questi fattori possono provocare un picco di massa ossea che è meno ottimale. I rischi insiti in questa situazione sono di grande importanza perché la sostanza ossea raggiunta durante i primi anni viene consumata man mano che l’individuo avanza verso la vecchiaia. All’età di circa 50 anni, la perdita ossea si verifica ad un tasso dello 0,5-1% ogni anno nella maggior parte dei siti ossei in entrambi i sessi . Nelle donne in postmenopausa, la perdita ossea si verifica ad un ritmo più rapido. Il tasso può essere fino al 3-5% all’anno nell’osso spongioso (trabecolare) e 1-3% nell’osso corticale durante i primi anni successivi alla menopausa . Anche se i singoli modelli di perdita ossea possono variare, il modello usuale è esponenziale. Il tasso accelera nei 5-10 anni dopo la menopausa e diminuisce dopo. Una perdita totale approssimativa del 15% della massa ossea di picco si verifica nei primi anni postmenopausali e la perdita di vita può ammontare al 30-40%.
Un disturbo del rimodellamento osseo è il meccanismo alla base della perdita ossea . Il rimodellamento è un processo che accoppia il riassorbimento osseo con la formazione ossea e la perdita ossea si verifica quando vi è una maggiore rimozione cellulare dell’osso e una sostituzione relativamente ridotta. Nella terza o quarta decade della vita di una donna, la massa ossea inizia a diminuire nell’anca a causa di uno squilibrio tra il volume di minerale e matrice rimosso e quello incorporato durante il processo di rimodellamento.
Dopo la menopausa, la perdita ossea si verifica prevalentemente nell’osso spongioso, che si trova nei corpi vertebrali e nelle metafisi delle ossa lunghe, rappresentando così la frattura da compressione della vertebra e la frattura di Colles nei primi anni della menopausa. La perdita dell’osso corticale si verifica ad un ritmo più lento perché ci sono meno siti di rimodellamento nell’osso corticale. Questo declino senile della massa ossea si verifica in entrambi i sessi, anche se la perdita ossea inizia in età avanzata tra gli uomini. Le fratture che coinvolgono il sito dell’osso principalmente corticale si verificano in età avanzata. La frattura dell’anca è un esempio di questo tipo di frattura osteoporotica.
Esiste una forte relazione tra perdita ossea e perdita di produzione ovarica di ormoni steroidei . Quando la produzione di estradiolo diminuisce nelle donne in postmenopausa, inizia la perdita di tessuto osseo. Il meccanismo alla base di questa relazione non è completamente compreso. Diversi studi hanno suggerito che ci sono recettori degli estrogeni nelle cellule di origine osteoblastica e che l’estrogeno agisce direttamente sulle cellule ossee . Tuttavia, da recenti studi risulta che gli effetti degli estrogeni devono essere raggiunti indirettamente . Sebbene il fattore patogenetico dominante per l’osteoporosi nelle donne sia la carenza di estrogeni, molti altri fattori giocano un ruolo, come la nutrizione, l’attività fisica e le malattie croniche . Alcuni fattori nutrizionali e di stile di vita, come l’assunzione inadeguata di calcio, possono contribuire a una bassa massa ossea indipendente dal livello di estrogeni, e questo può aumentare ulteriormente il rischio di una donna di sviluppare l’osteoporosi postmenopausale .
Sebbene sia stabilita la relazione tra massa ossea e frattura osteoporotica, non è inevitabile che ogni paziente osteoporotico subisca fratture. Il verificarsi di fratture dipende non solo dalla fragilità ossea ma anche dal grado di trauma sperimentato . Di solito, le fratture osteoporotiche sono associate a una caduta sul pavimento, a cui le persone anziane hanno una maggiore tendenza . Ci sono una serie di cause di aumento della tendenza a cadute in età avanzata, come ridotta acuità visiva, disfunzione vestibolare, demenza, disturbi muscolo-scheletrici e uso di farmaci . Tuttavia, una grave ipotensione posturale è spesso una caratteristica dominante .
Misurazione della densità di massa ossea
La misurazione della densità di massa ossea (BMD) è indicata ogni volta che una decisione clinica di intervenire con un agente sarà direttamente influenzata dall’esito dei test. Quando si sospetta l’osteoporosi, la misurazione della BMD è il miglior strumento diagnostico perché aiuta il medico a determinare il rischio di frattura e identificare i pazienti candidati all’intervento, Kanis et al. ha riferito che per ogni diminuzione della massa ossea di 1 deviazione standard (SD), il rischio relativo di frattura aumenta da 1,5 a 3 volte.
La fragilità ossea è strettamente correlata con una riduzione del minerale osseo che può essere misurata con una serie di tecniche diverse . Fino a poco tempo fa, l’unico modo per stimare la quantità di massa ossea era prendere regolari raggi X dello scheletro . La radiografia convenzionale è molto insensibile e la perdita ossea non viene riconosciuta fino a quando non si è perso circa il 25-30% della densità ossea , tempo in cui si è sviluppata l’osteoporosi e il paziente ha spesso subito una serie di fratture e l’intervento terapeutico può essere troppo tardi. Il ruolo principale della radiografia convenzionale oggi è per la diagnosi di fratture secondarie all’osteoporosi.
Negli ultimi due decenni è stata sviluppata una tecnologia più avanzata per la determinazione della massa ossea e sono disponibili diverse tecniche. Con queste tecniche di densitometria ossea, il clinico può rilevare una bassa massa ossea prima della frattura. Ciò beneficerà nel trattamento precoce dell’osteoporosi e nella prevenzione della frattura osteoporotica.
Le misurazioni della BMD devono essere eseguite nelle seguenti impostazioni:
— nelle donne inizio o la ricezione di lungo termine della terapia con glucocorticoidi, intervento previsto non è un’opzione;
— per perimenopausal o le donne in postmenopausa con asintomatica iperparatiroidismo primario in cui la prova di scheletrico perdita comporterebbe parathyroidectomy;
— nelle donne sottoposte a trattamento per l’osteoporosi, come strumento per il monitoraggio della risposta terapeutica.
Alcune donne che hanno avuto diverse fratture a basso trauma e una diagnosi radiografica di osteoporosi possono essere diagnosticate senza misurazione della BMD; tuttavia, l’unico modo efficace per monitorare obiettivamente la terapia è il confronto con una misurazione della BMD al basale. La misurazione della BMD non è indicata nelle donne in terapia con estrogeni per indicazioni non scheletriche e che non presentano fratture da fragilità.
La tabella I mostra le tecniche disponibili per la stima della massa ossea. Tutti si basano sull’alterazione di un segnale esterno da parte del tessuto duro, che assorbe più energia rispetto ai tessuti molli.
Tabella I: Tecniche di stima della massa ossea.
Assorbimetria a fotone singolo
La tecnica dell’assorbimetria a fotone singolo (SPA) prevede il passaggio di un fascio collimato di fotoni a bassa energia da una sorgente 125I attraverso un arto e la misurazione della radiazione trasmessa utilizzando un rilevatore di scintillazione a ioduro di sodio. L’assorbimento differenziale del fotone tra l’osso e uno strato uniforme di tessuto molle attorno ad esso consente il calcolo del minerale osseo nel percorso del fascio, espresso in grammi per centime-tre al quadrato quando normalizzato per il diametro osseo. Nella pratica clinica vengono misurate aree dello scheletro appendicolare, come il raggio o il calcagno. Questo metodo non può distinguere tra osso corticale e trabecolare e l’interferenza del tessuto circostante limita il suo utilizzo alla misurazione di siti periferici come il raggio distale o medio.
SPA è preciso e molto preciso. L’errore di precisione (la misura in cui le misurazioni ripetute differiscono; chiamato anche affidabilità o riproducibilità) è basso al raggio medio, rendendo questa tecnica particolarmente utile per misurazioni seriali nello stesso individuo. Tuttavia, i cambiamenti a breve termine nel contenuto di minerali ossei in questo sito diafisario sono in genere di piccola entità. Il cambiamento è più rapido nell’osso spongioso della metafisi, ma la precisione è leggermente inferiore a causa del riposizionamento inesatto dell’arto nelle scansioni successive. Errore di precisione (la misura in cui la misura differisce dal vero stato; chiamato anche validità) è di circa il 5% e deriva da fattori tecnici all’interno del sistema e dalle variazioni nei tessuti molli, in particolare il grasso all’interno e intorno all’osso. Il contenuto di minerali ossei nel radio o nei calcis dell’os è correlato con il minerale osseo nella colonna vertebrale e nell’anca, ma non riflette accuratamente la massa ossea negli altri siti nei singoli pazienti. Tuttavia, come notato sopra, le misurazioni SPA consentono la stratificazione dei pazienti sulla base del loro rischio complessivo di frattura.
SPA è stato utilizzato per più di 20 anni. La tecnica richiede solo circa 15 minuti e il costo è basso. Tuttavia, il suo principale svantaggio è l’incapacità di valutare il minerale osseo dell’anca o della colonna vertebrale.
Dual photon absorptiometry
Dual photon absorptiometry (DPA) è un’estensione diretta della SPA, ma utilizza 153Gd come fonte e misura la densità ossea determinando l’assorbimento di due fasci di fotoni a due energie diverse. È quindi in grado di misurare la densità ossea (come massa per area) nel femore prossimale e nella colonna lombare, nonché nel corpo totale. Tuttavia, non può distinguere tra osso corticale e trabecolare in ogni sito. Nella colonna lombare, l’area di scansione copre generalmente L2-L4 e include l’osso nei corpi vertebrali e negli elementi posteriori, ma non i processi trasversali. I risultati sono solitamente espressi in grammi per unità di area scansionata. Per il femore prossimale, la densità minerale ossea è stimata in tre regioni anatomiche: il collo femorale, il triangolo di Ward (un’area all’interno del femore prossimale contenente una grande quantità di osso trabecolare) e la regione trocanterica. La precisione per questa tecnica sia per le misurazioni della colonna vertebrale che dell’anca è dell’ordine del 2-4%.
Il tempo di scansione è significativamente più lungo rispetto alla SPA; per le misurazioni dell’anca e della colonna vertebrale occorrono circa 20 min per ogni sito.
Assorbimento a raggi X a doppia energia
L’assorbimento a raggi X a doppia energia (DEXA) è simile al DPA, ma la sorgente radioisotopica è sostituita da una sorgente a raggi X. Questo risolve il problema del decadimento delle sorgenti isotopiche, ma più importante, il maggiore flusso di fotoni permette tempi di scansione per essere accelerato notevolmente senza perdita di precisione. La collimazione del fascio è anche più stretta, con una risoluzione spaziale più elevata. Le apparecchiature DEXA possono effettuare le stesse misurazioni possibili con DPA, cioè colonna vertebrale, anca, regioni scheletriche specifiche o total body, con un errore di precisione di circa 1-2%. L’errore di precisione è paragonabile al DPA, che varia dal 4 al 10% a seconda del sito scheletrico, e un certo miglioramento rispetto al DPA convenzionale può derivare dalla capacità di scansionare la colonna lombare lateralmente.
Il tempo di scansione per DEXA è inferiore a quello per DPA (circa 5 min in ogni sito) e la dose di radiazioni è inferiore. Inoltre, le macchine DEXA sembrano essere più facili da usare, con una minore interazione con l’operatore. L’esposizione alle radiazioni ad una distanza di un metro dall’apparecchiatura è inferiore a 1 mR. Non è necessaria alcuna schermatura aggiuntiva per l’operatore paziente nella stanza.
Tomografia computerizzata quantitativa
La tomografia computerizzata quantitativa (QCT) è un’estensione dell’approccio di imaging della tomografia computerizzata che quantifica l’assorbimento delle radiazioni ionizzanti da parte del tessuto calcificato. Le misurazioni, di solito da una singola fonte di raggi X di energia, vengono confrontate con un materiale di riferimento standard (come K2HPO4) per calcolare gli equivalenti di minerali ossei. Questa tecnica misura la vera densità e i risultati sono espressi come milligrammi di K2HPO4 per centimetro cubo di volume osseo, riflettendo così la densità tridimensionale piuttosto che la densità areale bidimensionale di DPA e DEXA.
I vantaggi del QCT sono che l’osso trabecolare può essere distinto dall’osso corticale e il calcio extraosseo, che eleverà artificialmente la densità ossea misurata da DEXA, può essere facilmente identificato. Gli svantaggi di questa tecnica sono l’elevata dose di radiazioni e la minore precisione e riproducibilità (6-8%) rispetto a DPA e DEXA. L’accettabilità del paziente di QCT è buona, ma la spesa è superiore rispetto alle altre tecniche. Di conseguenza, il QCT è meno desiderabile per le misurazioni seriali. Le scansioni richiedono circa 15 minuti e possono essere programmate su una varietà di dispositivi QCT. Tuttavia, le macchine dedicate alla misurazione dei minerali ossei generalmente producono i migliori risultati.
Le correlazioni della densità minerale ossea tra le varie misurazioni effettuate presso l’ospedale di Chulalongkorn hanno rivelato una correlazione significativa della parte distale e ultradistale dell’avambraccio con la colonna vertebrale (r = 0,619, p < 0,001) e con l’anca (r = 0,602, p < 0.001), che può essere applicato in programmi di screening di massa in qualsiasi paese .
Ecografia
Mentre la densità ossea è un utile predittore clinico del rischio di frattura, altri fattori sono importanti. Tali fattori possono includere la “qualità” intangibile dell’osso, compresa l’architettura trabecolare dell’osso. Le perforazioni nell’osso trabecolare possono portare a una diminuzione della continuità o della “connettività” dell’osso e portare a un compromesso nella sua integrità architettonica. Sebbene questa architettura non possa essere analizzata con tecniche densitometriche, vi sono alcune prove che la trasmissione di onde sonore attraverso l’osso può riflettere non solo il contenuto di minerali ossei, ma anche le proprietà architettoniche e la “connettività” dell’osso trabecolare. L’attenuazione ultrasonica a banda larga (BUA) descrive l’aumento nell’attenuazione di ultrasuono sopra una gamma di frequenza particolare, tipicamente 0.2-0.6 MHz e può essere usata per stimare la densità ossea del calcagno . Il tallone è posto in un piccolo bagno d’acqua tra due trasduttori ultrasonici ad una separazione fissa. Un trasduttore funge da trasmettitore, l’altro da ricevitore. La misurazione richiede tra 1 e 10 min, a seconda del macchinario utilizzato, e non comporta radiazioni ionizzanti.
Diversi studi hanno mostrato correlazioni significative tra calcagno BUA e densità della colonna vertebrale o dell’anca misurata da DEXA e DPA. In questo settore sono chiaramente necessari ulteriori dati prospettici. Gli scanner a ultrasuoni ossei stanno ora diventando disponibili in commercio e possono diventare strumenti di screening utili poiché evitano l’uso di radiazioni ionizzanti e possono essere meno costosi.
Poshyachinda e Chaiwatanarat hanno riferito che nelle donne tailandesi, la BMD aumenta dall’età di 20 anni e raggiunge i picchi intorno ai 35 anni sia alle spine lombari anteriori che laterali e al collo femorale, e la perdita ossea inizia all’età di 40 anni. La perdita ossea accelerata è stata osservata tra i 50 ei 65 anni.
Grandezza del problema
La prevalenza dell’osteoporosi sia della colonna lombare che del collo del femore è rispettivamente del 15,7 e del 9,5%, secondo i dati ospedalieri . Non ci sono fattori di rischio rilevati nella premenopausa per quanto riguarda la colonna vertebrale o il collo del femore. Nella postmenopausa, l’età superiore ai 60 anni e il basso indice di massa corporea sono fattori di rischio significativi sia nella colonna vertebrale che nel collo del femore. Anni dalla menopausa sono associati all’osteoporosi solo nella colonna vertebrale.
Prevenzione dell’osteoporosi
La prevenzione è l’approccio più efficace all’osteoporosi. Ciò può essere fatto ottimizzando la massa ossea di picco alla maturità scheletrica, prevenendo la perdita ossea o ripristinando il minerale osseo e l’architettura nell’osso osteoporotico.
Criteri diagnostici
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito i seguenti criteri diagnostici basati sulla BMD per le donne che non hanno subito fratture da fragilità . Questi criteri forniscono al medico un quadro diagnostico di base e non dovrebbero servire come precetto per la decisione terapeutica.
— normale: un valore di BMD entro 1 SD della media del giovane adulto;
— osteopenia: un valore di BMD superiore a 1 SD ma inferiore a 2,5 SD rispetto alla media del giovane adulto;
— osteoporosi: un valore di BMD pari o superiore a 2,5 SD rispetto alla media del giovane adulto.
Il paziente con una o più fratture a basso trauma è considerato osteopo-rosis, indipendentemente dal valore della BMD.
La maggior parte dei rapporti di densitometria ossea designa la SDs dalla media normale del giovane adulto sotto forma di punteggi “T”. I criteri diagnostici sono comunemente indicati come punteggi T perché il rischio di frattura deriva da studi epidemiologici che utilizzano questa designazione come riferimento. I rapporti di densitometria forniscono anche punteggi “Z”, che rappresentano la SDs da soggetti di controllo abbinati all’età e al sesso. Il punteggio Z può fornire informazioni diagnostiche utili perché un punteggio Z di 2 o più al di sotto del controllo dell’età e del sesso può suggerire una causa secondaria di osteoporosi. Per ogni diminuzione del 10% della BMD, il rischio di frattura raddoppia approssimativamente.
Siti di misurazione
La misurazione BMD in qualsiasi sito assiale (cioè anca, vertebra) o periferico (cioè raggio, calcagno) è utile per una valutazione una tantum del rischio di frattura. Attualmente, tuttavia, l’American Association of Clinical Endocrinologists raccomanda di eseguire la prima misurazione quando è pianificato un intervento terapeutico. La compressione vertebrale e la presenza di impianti spinali, artrite degenerativa o altre condizioni spinali possono falsificare la misurazione della BMD. Idealmente, se le risorse lo consentono, le misurazioni dovrebbero essere effettuate in entrambi i siti per la linea di base e il follow-up perché l’osso trabecolare della colonna vertebrale produce la risposta terapeutica più rapida .
Ottimizzazione della massa ossea di picco
La massa ossea di picco è principalmente sotto controllo genetico; tuttavia, durante la crescita la quantità di tessuto osseo che si deposita all’interno dello scheletro può essere modificata dalla dieta, dallo stile di vita o dalla presenza di malattie croniche .
Non c’è dubbio che la massa ossea alla maturità scheletrica può essere migliorata ottimizzando la dieta, cioè garantendo un ragionevole apporto soprattutto di calcio ma anche di proteine, carboidrati, grassi e altri nutrienti. L’esercizio fisico, così come l’astinenza da tabacco, alcol e droghe, è anche benefico per lo scheletro come lo è per tutto il corpo.
La pubertà è anche un fattore importante nello sviluppo scheletrico. È durante questa fase della vita che le differenze nelle dimensioni scheletriche e nella diversità tra i sessi diventano massime. Il raggiungimento e il mantenimento della funzione ovarica ciclica regolare sono cruciali per la salute scheletrica nelle donne. Qualsiasi disfunzione ovarica provoca perdita ossea e deve essere studiata e trattata per evitare la possibilità di frattura osteoporotica.
Accettazione da parte del paziente del trattamento proposto
Il medico deve informare il paziente di tutti i rischi e benefici associati all’intervento e il paziente deve prendere una decisione sulla base di queste informazioni.
Prevenzione della perdita ossea
Calcio
Il calcio è significativo per la creazione di massa ossea ottimale . È importante sia per lo sviluppo scheletrico durante l’infanzia e l’adolescenza che per il mantenimento di un’elevata qualità ossea negli adulti .
È stato dimostrato in diversi studi clinici che l’integrazione di calcio può ridurre la perdita ossea e le fratture postmenopausali . Tuttavia, i benefici sono maggiori nelle donne che sono più di 5 anni oltre la menopausa. Non è sufficiente rallentare la perdita ossea nei primi 5 anni del periodo postmenopausale con la sola integrazione di calcio perché la perdita ossea durante i primi anni postmenopausali è dovuta principalmente alla carenza di estrogeni.
Si raccomanda che le donne in postmenopausa aumentino l’assunzione di calcio a 1000-1500 mg al giorno . Il calcio è un nutriente e dovrebbe essere ottenuto da fonti dietetiche; tuttavia, un supplemento può essere usato se il calcio dietetico è inadeguato.
Gli integratori di calcio devono essere assunti insieme a un pasto una volta alla fine della giornata o due volte al giorno e ogni dose non deve superare i 500-700 mg. Il supplemento deve essere assunto insieme a abbondante acqua (da uno a due bicchieri). L’assunzione giornaliera di calcio (cioè integratori alimentari più) non deve superare i 1000-1500 mg. A questo livello è improbabile che produca effetti collaterali. Tuttavia, se il paziente ha una storia di calcoli renali, un elevato apporto di calcio non è consigliato senza un’adeguata indagine .
Vitamina D
I metaboliti della vitamina D sono importanti nella regolazione del metabolismo del calcio. La carenza di vitamina D con una diminuzione dei livelli sierici del metabolita attivo, 1,25-vitamina D, provoca rachitismo nei bambini e osteomalacia negli adulti. Per molte persone, la fonte più importante di vitamina D è la luce solare. Trenta minuti di esposizione diretta alla luce solare al giorno garantiranno un’adeguata produzione di vitamina D nella pelle. Le persone che vivono alle latitudini settentrionali o che per motivi tradizionali o di altro tipo sono solo raramente esposte al sole dipendono più dalle fonti alimentari di vitamina D. La vitamina D si trova in quantità abbondanti solo negli oli di fegato di pesce e in piccole quantità nei pesci oleosi di acqua salata, uova, burro, margarina e latte. Per molte persone, un supplemento giornaliero di vitamina D sarà quindi necessario per raggiungere l’assunzione che preverrà la carenza di vitamina D. L’assunzione giornaliera non deve superare l’indennità raccomandata. Negli Stati Uniti, si raccomanda di integrare la dieta degli anziani con 800 UI di vitamina D. Diversi studi clinici nei paesi sviluppati hanno dimostrato che l’integrazione di vitamina D negli anziani può ridurre la perdita ossea e le fratture .
Estrogeni
Molti studi hanno dimostrato che l’intervento degli estrogeni riduce il tasso di perdita ossea tra le donne in postmenopausa . Lo studio di durata più lunga ha dimostrato che l’intervento estrogeno ha fermato la perdita ossea periferica per almeno 10 anni. L’effetto è persistito per tutto il tempo in cui è stata somministrata la terapia e quando il trattamento è stato interrotto la perdita ossea è ricominciata . La perdita ossea che era stata prevenuta non si è persa rapidamente quando il trattamento è stato interrotto. Si è ripresentato dopo aver interrotto la terapia estrogenica alla stessa velocità di prima dell’inizio della terapia. Il ritardo della perdita ossea è stato osservato anche quando l’intervento è stato ritardato per diversi anni dopo la menopausa. Tuttavia, il massimo beneficio si ottiene quando l’intervento viene iniziato il prima possibile dopo la cessazione della funzione ovarica. La dose minima efficace per l’estrogeno equino coniugato orale sembra essere 0,625 mg / die . Anche altri estrogeni sono efficaci nella prevenzione, sia per via orale che non orale .
Numerosi studi epidemiologici hanno ulteriormente dimostrato che la terapia estrogenica riduce il numero di fratture osteoporotiche nelle donne in postmenopausa . La maggior parte degli studi ha esaminato gli effetti degli estrogeni sul rischio di frattura dell’anca e la conclusione generale sembra essere che l’intervento degli estrogeni riduce il rischio di frattura dell’anca di circa il 50%. Dati simili esistono per le fratture del raggio distale. I dati sono più scarsi per la frattura vertebrale. Uno studio epidemiologico ha dimostrato che gli estrogeni forniscono una protezione considerevole e uno studio controllato ha dimostrato che gli estrogeni a lungo termine riducono la comparsa di deformità radiologiche vertebrali , che si presume siano il precursore delle fratture vertebrali. Pertanto, la maggior parte delle prove suggerisce che l’intervento a lungo termine degli estrogeni ridurrà significativamente il rischio di tutte le fratture osteoporotiche tra la popolazione femminile che invecchia.
Trattamento
Gli obiettivi per la terapia dovrebbero essere specifici come: prevenire le fratture, stabilizzare o aumentare la massa ossea, alleviare i sintomi di fratture e deformità scheletriche e infine massimizzare la funzione fisica.
Il restauro dello scheletro osteoporotico è difficile. Ci sono poche possibilità mediche per l’osteoporosi grave con fratture. Tuttavia, se la diagnosi viene fatta quando la massa ossea è diminuita solo in misura limitata, ci sono più opzioni terapeutiche. Il trattamento farmacologico per l’osteoporosi può ritardare la perdita ossea o stimolare la formazione ossea. In tutti i pazienti, i fattori ambientali che possono aggravare la perdita ossea o aumentare il rischio di frattura dovrebbero essere eliminati.
Vitamina D
Studi longitudinali su donne che passano dallo stato premenopausale a quello postmenopausale non hanno dimostrato alcuna variazione delle concentrazioni sieriche dei metaboliti della vitamina D. Tuttavia, uno studio negli Stati Uniti ha dimostrato che i livelli sierici di vitamina D diminuiscono con l’età e, vivendo alle latitudini settentrionali, i valori nei giovani adulti sono generalmente superiori a 100 nmol/l, ma per le persone sopra gli 80 anni, i valori sono spesso inferiori a 30 nmol/l . Ci sono prove da molti studi clinici che la vitamina D o suoi analoghi hanno poco o nessun effetto sulla perdita ossea postmenopausale o massa ossea in pazienti osteoporotici. Tuttavia, diversi studi dalla Danimarca e dal Giappone hanno dimostrato un effetto di 1a-vitamina D sulla massa ossea e sulla frequenza delle fratture . La risposta può dipendere dai pazienti selezionati e i pazienti con il grado più grave di osteoporosi hanno avuto la risposta migliore. In un ampio studio in Nuova Zelanda, il calcitriolo ha dimostrato di ridurre significativamente la frattura rispetto al supplemento di calcio .
Estrogeni
Gli estrogeni possono fermare la perdita ossea se le donne hanno 50, 60 o 70 anni . Per molti anni è stato considerato inutile iniziare una donna in postmenopausa in terapia con estrogeni perché gli studi hanno dimostrato che gli estrogeni hanno solo fermato un’ulteriore perdita ossea ma non hanno aumentato la massa ossea. Inoltre, era scomodo per le donne che non avevano avuto periodi per più di 10 anni di sperimentare nuovamente sanguinamento regolare.
Tuttavia, recenti studi clinici hanno rilevato un aumento della densità ossea nella colonna lombare e nel femore di donne in postmenopausa che assumono estrogeni . Tutte le vie di somministrazione di estrogeni si sono dimostrate efficaci . Inoltre, il nuovo trattamento combinato continuo estrogeno / progestinico non induce sanguinamento vaginale. Questo è particolarmente vero per quelle donne anziane che hanno avuto un endometrio atrofico per molti anni. Questo rende la terapia ormonale un trattamento pratico per i pazienti con osteoporosi sintomatica.
L’aggiunta di progestinici non riduce l’efficacia degli estrogeni; i derivati delle nandrolone possono realmente migliorare la risposta scheletrica .
Calcitonina
La calcitonina sopprime direttamente l’attività degli osteoclasti e inibisce anche il loro reclutamento . È stato isolato da un gran numero di specie animali. Le calcitonine di pesce sono le più resistenti alla degradazione nell’uomo e quindi hanno la massima potenza per unità di peso. Non è noto se altre specie di calcitonine si dimostreranno più efficaci.
La letteratura contiene numerosi studi sugli effetti del trattamento con calcitonina in pazienti con osteoporosi. Il risultato complessivo è che il trattamento con calcitonina (mediante iniezione e spray nasale) interrompe un’ulteriore perdita ossea nei pazienti con osteoporosi sintomatica. Non vi è alcuna prova conclusiva, tuttavia, che la terapia con calcitonina determini un aumento sostanziale della massa ossea tranne che nel sottoinsieme di pazienti con alto turnover osseo e non ci sono dati sull’effetto a lungo termine sulla massa ossea o sulla velocità di frattura. La calcitonina, tuttavia, è stata approvata in molti paesi per il trattamento di pazienti con osteoporosi sintomatica .
Nell’osteoporosi stabilita, il dolore osseo è una delle principali lamentele. La calcitonina ha effetti analgesici significativi, riducendo la durata del confinamento a letto e diminuendo la necessità di analgesici concomitanti .
Bisfosfonati
I bisfosfonati sono analoghi stabili del pirofosfato che si legano alla superficie ossea e inibiscono l’attività osteoclastica. È stato dimostrato che il disodio etidronato aumenta la densità ossea nelle donne con osteoporosi spinale rispetto a un gruppo di controlli trattati con placebo, che hanno perso densità ossea. L’incidenza di nuove fratture nelle donne trattate in uno studio è stata inferiore a quella dei controlli .
Sono stati sviluppati bisfosfonati più recenti e più potenti come il tiludronato e l’aminoidrossipropilidene difosfonato. L’aminoidrossipropilidene difosfonato somministrato continuamente ha dimostrato di causare un aumento medio della densità ossea lombare di circa il 3% all’anno; in alcuni pazienti la densità è aumentata del 50% dopo 4 anni di trattamento .
I bifosfonati sono emersi come una nuova classe di composti non ormonali disponibili per il trattamento dell’osteoporosi. Ulteriori ricerche possono dimostrare bifosfonati benefici per la prevenzione e il trattamento attivo di questa condizione.
Fluoruro
Il fluoruro stimola la formazione ossea aumentando la popolazione dell’osteoblasto e quindi aumentando significativamente la massa ossea . Molti studi hanno confermato che il fluoruro di sodio o monofluorofosfati possono aumentare la densità ossea, in particolare alla colonna lombare. I tassi di frattura vertebrale possono essere ridotti se vengono selezionate dosi appropriate . L’effetto sull’osso corticale è molto meno marcato. La nuova massa ossea che si forma è diversa dall’osso normale ma sembra avere una certa forza. Quando il fluoro viene somministrato da solo in grandi dosi terapeutiche, vi è una marcata compromissione della mineralizzazione, che porta all’osteomalacia istologica. La somministrazione concomitante di calcio e vitamina D, tuttavia, compensa in gran parte questo effetto .
La risposta al fluoro varia considerevolmente tra i pazienti. Quelli con osso più giovane mostrano la minima risposta, forse perché l’attività delle cellule ossee in questi soggetti è già elevata e quindi meno in grado di essere aumentata . In diverse grandi serie di pazienti trattati con fluoro, il 30-50% ha avuto effetti avversi significativi. I più frequenti erano l’irritazione gastrica e una sindrome da dolore agli arti inferiori. I sintomi gastrici comprendevano dolore, nausea, vomito e, occasionalmente, perdita di sangue che causava anemia .
Gli effetti del fluoro sull’osso corticale sono ancora in discussione. In alcuni studi è stato dimostrato che l’incidenza della frattura dell’anca aumenta nei pazienti trattati con fluoro . Tuttavia, diversi studi controllati non hanno rilevato alcun cambiamento nel tasso di frattura dell’anca nei gruppi trattati con fluoro .
In considerazione della sua risposta variabile al trattamento e degli effetti collaterali, il trattamento dell’osteoporosi con fluoro è raccomandato solo in centri specializzati.
Conclusioni e raccomandazioni
Il medico deve eseguire valutazioni annuali di follow-up di tutti i pazienti ad alto rischio e dei pazienti che fanno parte di qualsiasi programma di prevenzione o trattamento dell’osteoporosi. La valutazione di follow-up dovrebbe includere quanto segue:
— una storia completa;
— mammografia e Pap test se indicato;
— valutazione della conformità e del livello di attività;
— valutazione della statura;
— rafforzamento del programma terapeutico e valutazione del livello di comprensione e preoccupazione del paziente.
Il medico deve eseguire misurazioni della BMD di follow-up per monitorare le variazioni della massa ossea. Utilizzando la tecnica DEXA, un cambiamento del 5% è considerato clinicamente significativo e di solito non viene osservato in meno di 2 anni.
Si raccomandano le seguenti misurazioni ossee di follow-up:
— BMD normale (punteggio T < 1.5): ogni 2-3 anni;
— prevenzione dell’osteoporosi: ogni 1-2 anni fino a quando la massa ossea si stabilizza, quindi ogni 2-3 anni;
— programma terapeutico: ogni anno per 3 anni consecutivi, quindi misurazione ogni 2 anni.
Per la valutazione medica, un controllo annuale è essenziale per tutti i pazienti. La valutazione deve includere un esame pelvico, un esame del seno e, se indicato, una mammografia e Pap test. Per tutti i pazienti che continuano la terapia estrogenica, la biopsia endometriale, l’ecografia transvaginale o la dilatazione e il curettage sono indicati per escludere disturbi neoplastici ogni volta che si verifica un sanguinamento uterino prolungato (>10 giorni) o persistente e irregolare.
1. Conferenza sullo sviluppo del consenso. Profilassi e trattamento dell’osteoporosi. Am J Med 1991; 90: 107-10.
2. Conferenza sullo sviluppo del consenso. Diagnosi, profilassi e trattamento dell’osteoporosi. Am J Med 1993; 94: 646-50.
3. Riggs BL, Melton LJ III. Osteoporosi involutiva. 1986; 314: 1676-84.
4. Melton LJ III, Riggs BL. Spettro clinico. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosi: eziologia, diagnosi e gestione. New York: Raven Press; 1988: 155-79.
5. Aitken M. Osteoporosi nella pratica clinica. Bristol, Regno Unito: John Wright; 1984.
6. Melton LJ III. Epidemiologia delle fratture. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosi: eziologia, diagnosi e gestione. New York: Raven Press; 1988: 133-54.
7. Garraway WM, Stauffer RN, Kurland LT, O’Fallon WM. Fratture degli arti in una popolazione definita. II. Trattamento ortopedico e utilizzo dell’assistenza sanitaria. Mayo Clin Proc 1979; 54: 708-13.
8. Holbrook TL, Grazier K, Kelsey JL, Stauffer RN. La frequenza di occorrenza, impatto e costo di condizioni muscolo-scheletriche selezionati negli Stati Uniti. Chicago, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons; 1984.
9. Cooper C, Fogelman I, Melton LJ III. Bifosfonati e fratture vertebrali: una prospettiva epidemiologica. Osteoporosi Int 1991; 2: 1-4.
10. Per maggiori informazioni:
Epidemiologia dell’osteoporosi e delle fratture osteoporotiche. Epidemiol Rev 1985; 7: 178. 11. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. Il contributo della perdita ossea all’osteoporosi postmenopausale. 1990; 1: 30-4.
12. Kelly PJ, Eisman JA, Sambrook PN. Interazione di influenze genetiche e ambientali sulla densità ossea di picco. Osteoporosi Int 1990; 1: 56-60.
13. Per maggiori informazioni:
Fattori genetici nel determinare la massa ossea. J Clin Investire 1973; 52: 2800-8. 14. Burckhardt P, Michel CAP. Il concetto di massa ossea di picco. Clin Reumatol 1989; 8 (suppl 2): 16-21.
15. Stevenson JC, Banche LM, Spinks TJ et al. Misurazioni scheletriche regionali e totali nella prima postmenopausa. J Clin Investire 1987; 80: 258-62.
16. Wark JD. Osteoporosi: patogenesi, diagnosi, prevenzione e gestione. Bailliere’s Clin Endocrinol Metab 1993; 7: 151-81.
17. Dempster DW, Shane E, Horbert W, Lindsay R. Un metodo semplice per la luce correlativa e la microscopia elettronica a scansione di biopsie ossee della cresta humanaca umana: osservazioni qualitative in soggetti normali e osteoporotici. J Bone Miner Res 1986; 1: 15-21.
18. Heaney RP, Recker RR, POLIZIA di Saville. Cambiamenti della menopausa nel rimodellamento osseo. J Lab Clin Med 1978; 92: 964-70.
19. Melton LJ III, Chao EYS, Lane J. Aspetti biomeccanici delle fratture. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosi: eziologia, diagnosi e gestione. New York: Raven Press; 1988: 111-31.
20. Parfitt AM. Rimodellamento osseo: relazione con la quantità e la struttura dell’osso, e la patogenesi e la prevenzione delle fratture. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosi: eziologia, diagnosi e gestione. New York: Raven Press; 1988: 45-93.
21. Lindsay R. Steroidi sessuali nella patogenesi e prevenzione dell’osteoporosi. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosi: eziologia, diagnosi e gestione. New York: Raven Press, 1988; 333-58.
22. Eriksen EF, Colvard DS, Berg NJ et al. Evidenza di recettori degli estrogeni in normali cellule umane simili agli osteoblasti. Scienza 1988; 241/4861: 84-6.
23. Per maggiori informazioni:
Legame dell’estrogeno, mRNA del ricevitore e risposta biologica in osteoblast-come le cellule di osteosarcoma. Scienza 1988; 241/4861: 81-4. 24. Cosman F, Shen V, Xie F et al. Protezione dell’estrogeno contro gli effetti di riassorbimento osseo dell’infusione di ormone paratiroideo. Valutazione mediante l’uso di marcatori biochimici. Ann Stagista Med 1993; 118/5: 337-43.
25. McSheehy PM, Chambers TJ. Le cellule osteoblastiche mediano la reattività osteoclastica all’ormone paratiroideo. Endocrinologia 1986; 118/2: 824-8.
26. Krolner B, Toft B. Perdita ossea vertebrale: un effetto collaterale inascoltato del riposo a letto terapeutico. Clin Sic 1983; 64: 537-40.
27. Nordin BEC. La patogenesi dell’osteoporosi. Lancet 1961; ii: 1011-5.
28. Il suo nome deriva dal greco antico. La forza muscolare, la forma fisica e il peso ma non l’età predicono la massa ossea del collo femorale. J Bone Miner Res 1989; 4: 441-8.
29. Heaney Rp. Fattori nutrizionali nella salute delle ossa in soggetti anziani: problemi metodologici e contestuali. Am J Clin Nutr 1989; 50 (suppl 5): 1182-9.
30. Heaney Rp. Fattori nutrizionali nella salute delle ossa. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosi: eziologia, diagnosi e gestione. New York: Raven Press; 1988: 359-72.
31. Riggs BL, Melton LJ III. Osteoporosi involutiva. In: Evans JG, Williams TF, eds. Oxford libro di testo di medicina geriatrica. Oxford: Oxford University Press; 1992: 405-11.
32. Riggs BL. Gestione pratica del paziente con osteoporosi. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosi: eziologia, diagnosi e gestione. New York: Raven Press; 1988: 481-90.
33. Cummings SR, Nevitt MC. Epidemiologia delle fratture e delle cadute dell’anca. In: Kleerekoper M, Krane SM, eds. Disturbi clinici del metabolismo osseo e minerale. New York: Liebert, 1989; 231-3.
34. Gryfe CI, Amies A, Ashley MJ. Uno studio longitudinale delle cadute in una popolazione anziana. I. Incidenza e morbilità. Età Invecchiamento 1977; 6: 201-10.
35. Gibson MJ. La prevenzione delle cadute in tarda età. Dan Med Bull 1987; 34 (suppl 4): 1-24.
36. Nguyen T, Sambrook P, Kelly P et al. Previsione delle fratture osteoporotiche per instabilità posturale e densità ossea. Br Med J 1993; 307: 111-5.
37. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Fattori di rischio per cadute tra le persone anziane che vivono nella comunità. 1988; 319: 1701-7.
38. Il suo nome deriva dal greco antico. La diagnosi di osteoporosi. J Bone Miner Res 1994; 3: 1137-41.
39. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. La misurazione basale della massa ossea predice la frattura nelle donne bianche. Ann Intern Med 1989; 111: 355-61.
40. Genant HK, Bogler JB, Block JE. Radiologia dell’osteoporosi. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosi: eziologia, diagnosi e gestione. New York: Raven Press; 1988: 181-220.
41. Stevenson JC, Marsh MS. Un atlante di osteoporosi. Park Ridge, IL: Partenone, 1992; 27-9.
42. Melton LJ III, Wahner HW, Delmas PD. Misurazione dei minerali ossei e marcatori biochimici della funzione delle cellule ossee. In: Lorrain J, ed. Gestione completa della menopausa. New York: Springer; 1994: 97-109.
43. Lindsay R, Kelly P. Osteoporosi nelle donne in postmenopausa. In: Wren BG, Nachtigall LE, eds. Gestione clinica della menopausa. Sydney: McGraw-Hill, 1996; 86-105.
44. Limpaphayom K, Bunyavejchevin B, Taechakraichana N. Somiglianza della misurazione della massa ossea tra anca, spine e avambraccio distale. J Med Assoc Thai 1998; 81: 94-7.
45. Agren M, Karellas A, Leahey D et al. Attenuazione ad ultrasuoni del calcagno: discriminatore sensibile e specifico dell’osteopenia nelle donne in postmenopausa. Calcif Tissue Int 1991; 48: 240-4.
46. Poshyachinda M, Chaiwatanarat T. Valutazione della densità minerale ossea nei thailandesi normali. Asiatico J Radiol 1996; 11/1: 1-12.
47. Limpaphayom K, Taechakraichana N, Poshyachinda M, Jaisamrarn U. Cambiamenti ossei nelle donne tailandesi in postmenopausa con o senza terapia ormonale sostitutiva. J Med Assoc Thai 1995; 78/11: 573-7.
48. Per maggiori informazioni:
Dimostrazione che la massa ossea è maggiore in nero che nei bambini bianchi. J Bone Miner Res 1991; 6: 719-23. 49. Wahner HW, Donn WL, Riggs BL. Valutazione del minerale osseo (parte 2). J Nucl Med 1984; 25: 1241-53.
50. Sowers MF, Wallace RB, Lemke JH. Correlazioni della massa ossea dell’avambraccio tra le donne durante la mineralizzazione ossea massima. Prev Med 1985; 14: 585-96.
51. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Uno studio controllato dell’effetto della supplementazione di calcio sulla densità ossea nelle donne in postmenopausa. 1990; 323: 878-83.
52. Chapuy MC Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamina D3 e calcio per prevenire le fratture dell’anca nelle donne anziane. 1992; 327: 1637-42.
53. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Effetto della supplementazione di calcio sulla perdita ossea nelle donne in postmenopausa. 1993; 328: 460-4.
54. Gli anziani PJ, Netelenbos JC, Labbra P, et al. L’integrazione di calcio riduce la perdita ossea vertebrale nelle donne in perimenopausa: uno studio controllato in 248 donne tra i 46 ei 55 anni di età. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 533-40.
55. Heaney RP, Recker RR, POLIZIA di Saville. Equilibrio di calcio e requisiti di calcio nelle donne di mezza età. Am J Clin Nutr 1977; 30/10: 1603-11.
56. Heaney Rp. Massa ossea, nutrizione e altri fattori di stile di vita. Am J Med 1993; 95 (suppl 5a): 29-33.
57. Christiansen C, Riis BJ. Osteoporosi postmenopausale. Alborg, Danimarca: Handelstrykkeriet; 1990: 53-65.
58. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Vitamina D e salute delle ossa negli anziani. Am J Clin Nutr 1982; 36 (suppl 5): 1014-31.
59. Il suo nome deriva dal greco antico. Iniezione annuale di vitamina D e fratture di ossa invecchiate. Calcif Tissue Int 1992; 51: 105-10.
60. Ettinger B, Genant HK, Cann CE. La terapia sostitutiva a lungo termine dell’estrogeno impedisce la perdita ossea e le fratture. Ann Stagista Med 1985; 102/3: 319-24.
61. Lindsay R, Hart DM, MacLean A et al. Risposta ossea alla cessazione del trattamento con estrogeni. Lancet 1978; i/8078: 1325-7.
62. Lindsay R, Hart DM, Clark DM. La dose minima efficace di estrogeni per la prevenzione della perdita ossea postmenopausale. Obstet Gynecol 1984; 63/6: 759-63.
63. Riis BJ, Thomsen K, Strom V, Christiansen C. L’effetto dell’estradiolo percutaneo e del progesterone naturale sulla perdita ossea postmenopausale. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 61-5.
64. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Effetti della terapia ormonale sostitutiva transdermica rispetto a quella orale sulla densità ossea della colonna vertebrale e del femore prossimale nelle donne in postmenopausa. Lancet 1990; 336/8710: 265-9.
65. Hutchinson TA, Polansky SM, Feinstein AR. Gli estrogeni post-menopausali proteggono dalle fratture dell’anca e del radio distale. Uno studio caso-controllo. Lancet 1979; ii / 8145: 705-9.
66. Kreiger N, Kelsey JL, Holford TR, O’Connor T. Uno studio epidemiologico della frattura dell’anca nelle donne in postmenopausa. Am J Epidemiol 1982; 116/1: 141-8.
67. Naessen T, Persson I, Adami HO et al. Terapia ormonale sostitutiva e il rischio di prima frattura dell’anca. Uno studio prospettico di coorte basato sulla popolazione. Ann Intern Med 1990; 113: 95-103.
68. I nostri prodotti sono Diminuzione del rischio di fratture dell’anca e dell’avambraccio inferiore con l’uso postmenopausale di estrogeni. 1980; 303: 1195-8.
69. Lindsay R, Hart DM, Forrest C, Baird C. Prevenzione dell’osteoporosi spinale nelle donne ooforectomizzate. Lancet 1980; ii/8205: 1151-4.
70. Christiansen C, Riis BJ. Osteoporosi postmenopausale. Alborg, Danimarca: Handelstrykkeriet, 1990; 66-75.
71. Shiraki M, Orimo H, H H et al. Trattamento a lungo termine dell’osteoporosi postmenopausale con vitamina D3 attiva, 1-alfa-idrossicolecalciferolo (1 alfa-OHD3) e 1,24-diidrossicolecalciferolo (1,24 (OH) 2D3). Endocrinol Jpn 1985; 32: 305-15.
72. Lindsay R, Tohme JF. Trattamento con estrogeni di pazienti con osteoporosi postmenopausale stabilita. Obstet Gynecol 1990; 76: 290-5.
73. Christiansen C, Riis BJ. 17 Beta-estradiolo e noretisterone continuo: un trattamento unico per l’osteoporosi stabilita nelle donne anziane. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71/4: 836-41.
74. Mazzuoli GF, Passeri M, Gennari C et al. Effetti della calcitonina di salmone nell’osteoporosi postmenopausale: uno studio clinico controllato in doppio cieco. Calcif Tissue Int 1986; 38: 3-8.
75. Overgaard K, Riis BJ, Christiansen C, Hansen MA. Effetto della salcatonina somministrata per via intranasale sulla perdita ossea precoce postmenopausale da calcitonina per via intranasale. Lancet 1987; ii/8574: 1481-3.
76. Reginster JY. Calcitonina per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi. Am J Med 1993; 95 (suppl 5a): 44-7.
77. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T et al. Effetto della terapia ciclica intermittente con etidronato sulla massa ossea e sul tasso di frattura nelle donne con osteoporosi postmenopausale. 1990; 322: 1265-71.
78. Watts NB, Harris ST, Genant HK et al. Trattamento ciclico intermittente dell’etidronato dell’osteoporosi postmenopausale. 1990; 323: 73-9.
79. Reginster JY, Deroisy R, Denis D et al. Prevenzione della perdita ossea postmenopausale da parte del tiludronato. Lancet 1989; ii: 1469-71.
80. Valkema R, Papapoulis SE, Vismans FE et al. Un aumento continuo di quattro anni nella massa ossea nell’osteoporosi trattata con APD. In: Christiansen C, Johnsen J, Riis B, eds. Osteoporosi 1987. Glostrup, Danimarca: Alborg Stiftsbogtrykkeri, 1987; 36-9.
81. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Il fluoro stimola direttamente la proliferazione e l’attività della fosfatasi alcalina delle cellule che formano l’osso. Scienza 1983; 22: 330-2.
82. Riggs BL, Hodgson SF, O’Fallon WM et al. Effetto del trattamento con fluoro sul tasso di frattura nelle donne in postmenopausa con osteoporosi. 1990; 322/12: 802-9.
83. Il suo nome deriva dal greco antico. Rapporto rischio-beneficio del trattamento con fluoruro di sodio nell’osteoporosi vertebrale primaria. Lancet 1988; ii: 361-4.
84. Baud CA, Very JM, Courvoisier B. Studi biofisici sul minerale osseo in biopsie di pazienti osteoporotici prima e dopo un trattamento a lungo termine con fluoro. Bone 1988; 9: 361-5.
85. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Fluoruro nella frattura vertebrale osteoporotica: aumento trabecolare, protezione vertebrale, frattura femorale. In: Christiansen C, Arnaud CD, Nordin BEC et al., eds. Osteoporosi 1984. Glostrup, Danimarca: Aalborg Stiftsbogtrykkeri, 1984; 705-7.
86. Hedlund EH, Gallagher JC. Aumento dell’incidenza di fratture dell’anca in donne osteoporotiche trattate con fluoruro di sodio. J Bone Miner Res 1989; 4: 223-5.
A cura di Aldo Campana,