DISCUSSIONE
I leiomiomi uterini sono tumori benigni, presenti nel 20% al 30% delle donne, con manifestazioni cliniche nelle donne di età superiore ai 35 anni.6,7 Questi tumori sono composti principalmente da cellule muscolari lisce e contengono quantità variabili di tessuto connettivo fibroso.8 iiomiomi parassiti sono rare complicanze della chirurgia endoscopica quando i tessuti del mioma vengono rimossi attraverso un’incisione minima dopo la frammentazione. La maggior parte dei leiomiomi regredisce dopo la menopausa. Un leiomioma parassitario calcificato in una donna in postmenopausa è estremamente raro; in tali casi è più difficile prevedere i sintomi clinici e i risultati fisici. Nella maggior parte dei leiomiomi parassitari riportati, c’era una precedente storia di una miomectomia e c’erano lesioni multiple; tuttavia, nel nostro caso i pazienti non avevano un intervento chirurgico precedente e avevano un singolo leiomioma. Inoltre, i pazienti non avevano precedenti denunce di sintomi correlati al mioma.
Leiomiomi si trovano raramente nelle donne in postmenopausa perché la loro crescita è pensato per essere estrogeno dipendente. Tuttavia, ci sono alcuni casi segnalati di crescita del leiomioma nelle donne in postmenopausa.3,9 Kawamura et al9 hanno suggerito che altri estrogeni o fattori di crescita, come estrone, fattori di crescita insulino-simili (IGF) o fattori di crescita epidermici (EGF), potrebbero svolgere un ruolo nella crescita dei leiomiomi nelle donne in postmenopausa. Lumsden et al10 e Vollenhoven et al11 hanno suggerito che un’associazione di fattori di crescita polipeptidici, come i fattori di crescita derivati dalle piastrine (PDGF), i fattori di crescita trasformanti e i fattori di crescita endoteliali vascolari (VEGF), hanno stimolato la crescita dei leiomiomi. Molti di questi fattori di crescita sono sovraespressi nei leiomiomi e aumentano la proliferazione della muscolatura liscia (fattore di crescita trasformante TGF, fattori di crescita dei fibroblasti FGF) o la sintesi del DNA (EGF, PDGF), stimolano la sintesi della matrice extracellulare (TGF-β) e promuovono la mitogenesi (TGF-β, EGF, IGF, prolattina) o l’angiogenesi (FGF, VEGF).12 Se una donna in postmenopausa è obesa, la conversione periferica di androstenedione derivato surrenale in estrone mediante aromatizzazione del grasso potrebbe stimolare la crescita dei leiomiomi. Nel caso in esame, estrone o fattori di crescita, o entrambi, potrebbero aver giocato un ruolo nella crescita del leiomioma.
Occasionalmente, i leiomiomi subserosali peduncolati possono essere attorcigliati sul peduncolo uterino e staccarsi nella cavità peritoneale. Tali leiomiomi sono indicati come” leiomiomi parassiti”; questo tumore sopravvive per rivascolarizzazione da strutture adiacenti.8 Tuttavia, a volte il tumore può aderire alle strutture circostanti. Il fibroma peduncolato iniziale probabilmente si sviluppa in premenopausa, mentre il leiomioma parassitario può diventare clinicamente evidente prima o dopo la menopausa.13 Nel presente caso, all’esame laparoscopico, il leiomioma è stato trovato nella sacca anteriore della cavità pelvica, appena sopra la vescica, separata dall’utero. Pertanto, è stato classificato come un leiomioma parassita.
Man mano che leiomiomi si ingrandiscono, possono superare il loro apporto di sangue, causando vari tipi di degenerazione: degenerazione ialina o mixoide, calcificazione, degenerazione cistica o degenerazione rossa.14 In generale, la degenerazione ialina è la forma più comune (63%) di degenerazione, mentre le altre si verificano meno frequentemente, come cambiamenti mixomatosi (13%), calcificazione (8%), cambiamenti mucoidi (6%), degenerazione cistica (4%), degenerazione rossa (3%) e cambiamenti grassi (3%).15 Il ritrovamento di un leiomioma calcificato è più comune nella donna in postmenopausa.16 Il nostro caso è stato diagnosticato come un leiomioma comune che presentava degenerazione ialina e calcificazione distrofica. La superficie esposta del campione è costituita da molti piccoli frammenti irregolari di tessuto molle con muscolo scheletrico, tessuto adiposo e frammenti ossei. Nei casi con degenerazione ialina, la superficie di taglio di un’area ialinizzata è liscia e omogenea e non mostra il tipico pattern simile a una spirale. Nel tempo, con una diminuzione dell’afflusso di sangue e necrosi tissutale ischemica, i fosfati di calcio e i carbonati si depositano nel leiomioma. Il calcio viene depositato in quantità variabili, quando viene depositato nella periferia, simile a una cisti calcificata. Altri leiomiomi calcificati mostrano una distribuzione irregolare o diffusa del calcio.
Nel nostro caso, il leiomioma peduncolato potrebbe essere pensato per essere arrotolato sul suo peduncolo uterino. Nel corso del tempo, l’afflusso di sangue all’interno del mioma potrebbe diminuire e il tessuto diventa ischemico. Il calcio si deposita nella porzione periferica del leiomioma. Man mano che i cambiamenti degenerativi progrediscono, il leiomioma può diventare solidamente calcificato. Il leiomioma può separarsi completamente dall’utero e sviluppare un apporto di sangue alternativo da un’altra fonte, come l’omento e il tessuto adiposo.
Sono stati pubblicati pochi rapporti sullo sviluppo di una leiomioma parassita4,5,17,18 e leiomiomatosi peritoneale disseminata19 dopo miomectomia laparoscopica utilizzando un morcellatore. Paul e Koshy4 hanno riportato la rimozione laparoscopica di più leiomiomi parassiti in una donna che aveva una precedente miomectomia laparoscopica. I leiomiomi sono stati trovati nel precedente sito portuale, nel fondo dell’utero e nella grondaia paracolica destra. Un altro caso riportato da Moon et al5 descrive un leiomioma parassitario della parete addominale dopo miomectomia laparoscopica; questo paziente aveva anche una storia di un morcellatore usato in una precedente miomectomia. Un altro rapporto ha discusso l’impianto di frammenti trattenuti dopo l’uso della morcellazione durante la chirurgia laparoscopica.17
L’escissione laparoscopica è il trattamento di scelta. Il recupero dell’escissione del leiomioma è stato ottenuto utilizzando un endobag invece di un morcellatore nel nostro caso. L’endobag è stato spinto verso il sito del porto ombelicale e la massa è stata rimossa in frammenti tagliandola con un coltello. La tecnica della morcellazione è stata introdotta alla miomectomia laparoscopica a metà degli anni 1990; ha migliorato i risultati e ridotto la perdita di sangue e il tasso di complicanze con i grandi leiomiomi.20 Tuttavia, il rischio di rimozione incompleta e resti è aumentato con l’uso del morcellatore a causa dei molteplici piccoli frammenti risultanti dalla procedura.