Toxocariasis

La toxocariasi oculare è una rara infezione causata da nematodi, Toxocara canis e Toxocara cati. In primo luogo è stato riconosciuto per essere associato con i cani nel 1940. In genere colpisce i bambini e può portare a profonda perdita monoculare della vista, nonostante le terapie mediche e chirurgiche conosciute. La sua prevalenza è stata stimata in alcune popolazioni e si è rivelata rara. Le presentazioni includono tipicamente uveite posteriore con sintomi e segni come visione ridotta, fotofobia, floater e leucocoria. La gestione include calmare l’infiammazione, eliminare l’organismo incriminato e riparare le sequele vitreoretiniche. La prognosi è spesso correlata alla presentazione e al grado in cui sono presenti le sequele. Visione varia tipicamente da 20/40 a 20/400 a seconda di questi fattori.

Toxocariasi ICD9 128.0. Questo articolo è specifico per la variante oftalmica, ocular larva migrans (OLM).

Malattia

La toxocariasi è una zoonosi, che deriva dall’infezione da nematodi comuni Toxocara canis e Toxocara cati. L’ospite definitivo è cani e gatti. Esiste come due principali categorizzazioni, viscerale larva migrans (VLM) e oculare larva migrans (OLM). Sebbene la sieroprevalenza misurata dai livelli anticorpali di Toxocara negli Stati Uniti sia stata stimata al 13,9%, l’infezione sintomatica è significativamente meno comune, in particolare OLM.

Prevalenza e incidenza

La prevalenza di questa malattia è stata misurata in alcune sottopopolazioni e nella popolazione generale. In una popolazione uveitica della California settentrionale, l ‘ 1% dei pazienti è stato trovato con toxocariasi oculare. Secondo il rapporto settimanale di morbilità e mortalità pubblicato dal CDC, da settembre 2009 a settembre 2010 ci sono stati 68 nuovi casi di toxocariasi oculare nel paese con un’enfasi di nuovi casi dal Sud (57%).

Toxocarasi oculare
Tipicamente, questa malattia si manifesta nei bambini e nei primi adolescenti, ma 23 casi di studio hanno rilevato pazienti affetti da età compresa tra 8 e 45 anni. Nel 2010 il CDC ha riportato un’età media negli Stati Uniti di 8,1 anni con un intervallo da 1 a 60 anni di età.

Eziologia

Infezione da nematodi, Toxocara canis o Toxocara cati. Questi nematodi vivono e maturano rispettivamente nell’intestino del cane o del gatto. Come un adulto maturo l’organismo rilascia uova che sono passate nelle feci. Il contatto con materiali infetti porta all’infezione umana.

Fattori di rischio

Geofagia (consumo deliberato di terra, suolo o argilla), giovane età, gioco in scatole di sabbia, esposizione e proprietà di cuccioli e gattini (in particolare cani e gatti giovani). Nei cuccioli di età compresa tra 2 e 6 mesi la prevalenza di Toxocara canis è stata segnalata superiore all ‘ 80%. Nei cani di età superiore a un anno questo numero scende al 20%. L’acqua o l’alimento quali i prodotti contaminati con le uova di toxocara è un’altra esposizione possibile.

Fisiopatologia

L’ospite definitivo sono cani e gatti. L’ingestione con uova di toxocara porta a infezioni sistemiche e oculari. Dopo l’ingestione le uova maturano in larve e raggiungono la circolazione sistemica attraverso l’intestino. La larva può infettare molti organi tra cui cuore, fegato, cervello, muscoli, polmoni e occhi. Quando infetta diversi tessuti si chiama VLM. I processi infiammatori reattivi portano all’incapsulamento dell’organismo e alla formazione di granulomi eosinofili. La larva oculare migrans è il risultato dell’uovo ingerito che si sviluppa e migra verso l’occhio causando malattie locali.

Prevenzione primaria

Evitare l’esposizione a fattori di rischio. Da alcuni studi, oltre il 90% dei pazienti ha una storia identificabile di esposizione.

Diagnosi

La maggior parte dei pazienti possiede o ha un’esposizione a un cane o a un gatto. I pazienti senza questa storia probabilmente erano inconsapevolmente in contatto con superfici contaminate o sono segnalati come geofagici dai loro genitori. La stragrande maggioranza dei pazienti riporta una visione ridotta unilaterale e altri sintomi tipici dell’uveite, come la fotofobia. In circa il 10% dei casi è bilaterale.

L’esame fisico

OLM è unilaterale nel 90% dei casi. La toxocariasi oculare si presenta tipicamente come uveite posteriore in 3 diversi sottotipi

1. Granuloma posteriore centrale (25-46%) Acutamente, la retinocoroidite di Toxocara appare come una lesione bianca nebulosa e mal definita con una vitrite sovrastante. Quando l’infiammazione si risolve, la lesione è vista come una massa bianca distinta, ben delimitata e elevata che varia da metà a quattro diametri del disco.
2. Granuloma periferico (20-40%).
3. Endoftalmite cronica (25%) – il paziente presenta un’infiammazione vitrea densa che imita l’endoftalmite

Segni

Il segno più comune associato alla toxocariasi oculare è la vitrite poiché è identificata in oltre il 90% del paziente. Altri segni di presentazione includono leucocoria, iniezione oculare e strabismo.

Sintomi

Diminuzione della vista, del dolore, della fotofobia e dei galleggianti.

Diagnosi clinica

La diagnosi clinica si basa sulla storia e l’esame come descritto in questo articolo.

Test di laboratorio

A differenza di VLM, i pazienti OLM non hanno tipicamente eosinofilia marcata. Il test più utile per la toxacariasi oculare è un ELISA.

ELISA per l’antigene secretorio escretore di Toxocara (TES) ha una sensibilità e una specificità del 90% di VLM. OLM non è facilmente rilevabile nelle analisi del sangue periferico e quindi questo test è di supporto, ma non il gold standard di diagnosi nelle presentazioni oculari. La specificità è ridotta a causa della reazione incrociata con altre infezioni elmintiche. Inoltre, il valore di questo test è compromesso secondario all’elevata prevalenza di sieropositività a Toxocara senza infezione sintomatica nella popolazione generale. In uno studio, ELISA è risultato positivo nel 50% dei pazienti mentre negativo nel 36,4% dei pazienti e sconosciuto nel 13,6% dei pazienti (N=22). In particolare, un paziente in questo studio con un ELISA sierico negativo è stato successivamente trovato con un ELISA acquoso positivo. In alcuni casi il Elisa può essere negativo. L’esecuzione di questo test su campioni acquosi o vitrei può rivelarsi diagnostica.

Diagnosi differenziale

• Retinoblastoma (in questo caso le scansioni B trovano tipicamente calcificazioni che sono estremamente rare in OLM. Gli occhi non infiammati senza cataratta sono anche suggestivi di retinoblastoma.)
• Cappotti Malattia
• Persistente Vascolarizzazione Fetale
• Retinopatia della Prematurità
• la Vitreoretinopatia Essudativa Familiare
• Idiopatica Periferici Uveoretinitis
• Toxoplasmosi
• Istoplasmosi
• Neurite Ottica

Gestione

Gestione di questa malattia si concentra su tre punti principali:

• Riducendo al minimo l’infiammazione
• Eliminare offendere organismo
• Indirizzamento vitreali e retina complicazioni secondarie a infezione

la terapia Medica

terapia Anti-infiammatoria

steroidi Topici vengono in genere utilizzati per limitare l’infiammazione al fine di prevenire lo sviluppo di trazionale membrane e conseguenti distacchi di retina. Altre opzioni includono iniezioni perioculari e corticosteroidi orali a 0,5-1 mg / kg. Nel caso dell’infiammazione del segmento anteriore, i cicloplegici vengono anche utilizzati per prevenire la formazione di sinechie.

Terapia antiparassitaria

L’uso di questi farmaci non è dimostrato nel caso di toxocariasi oculare. C’è un certo supporto per l’uso di albendazolo o tiabendazolo per sradicare l’organismo. Albendazole è la preferenza di alcuni medici in quanto ha aumentato la penetrazione della barriera emato-encefalica.

Follow-up medico

Non esiste un protocollo standard per il follow-up medico specifico per la toxocariasi oculare. I pazienti sono in genere seguiti come quelli con altre forme di malattia uveitica.

Chirurgia

Il CDC riferisce che il 25% dei pazienti che presentano nuovi casi di toxocariasi oculare richiedono un intervento chirurgico. La vitrectomia è la terapia chirurgica più comune per la toxocariasi oculare. Le indicazioni più comuni per l’intervento chirurgico sono l’opacizzazione vitrea persistente, l’emorragia, il distacco della retina trazionale e le membrane epiretiniche. Altre indicazioni per la chirurgia retinica includono distacchi retinici rhegmatogeni. I distacchi retinici trazionali sono più comuni nei casi che includono granulomi localizzati nella retina periferica.

Altri interventi includono la fotocoagulazione laser e la crioterapia per trattare rispettivamente la larva e il granuloma.

Follow-up chirurgico

Non esiste un protocollo stabilito per il follow-up chirurgico dei pazienti con toxocariasi. In uno studio, l ‘ 87% dei pazienti che richiedevano un intervento chirurgico presentava acuità visiva peggiore di 20/400 con un’età media al momento dell’intervento di 8,1 anni. Questo successo funzionale limitato è stato trovato nonostante ogni intervento chirurgico sia considerato un successo anatomico con rare complicazioni.

Sequele

Un elenco di sequele di questa malattia comprende più comunemente edema maculare cistoide, distacco della retina da trazione, membrane epiretiniche e cataratta. Con più raramente OLM è stato anche associato con membrana retrolenticolare, distacco retinico rhegmatogenous, membrana capsula lente anteriore, e fori maculari.

Prognosi

La prognosi è tipicamente eccellente per quei pazienti senza sequele. Questi casi sono per lo più auto limitati o controllati con la gestione medica. È stato notato che presentare l’acuità visiva è più predittivo dell’acuità visiva finale. Un’acuità visiva mediana di 20/50 è stata associata a presentazioni di pazienti con granulomi del polo posteriore. I pazienti con granulomi periferici avevano un’acuità visiva mediana di 20/70 e le presentazioni con endoftalmite erano associate ad un’acuità visiva mediana tra 20/200 e 20/400.

Quelli che richiedono un intervento chirurgico in genere hanno una prognosi più povera e acuità visiva. In very rare cases ocular toxocara has been associated with no light perception vision. Potential complications that develop include cystoid macular edema and retinal detachment.

Additional Resources

• www.aao.org
• www.cdc.gov
• www.revophth.com

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