要約
尿管鏡検査によって引き起こされる右calyceal憩室の破裂を経験した45歳の女性のケースを提示 手術から十五時間後、彼女は重度の右脇腹痛と高熱（38.9℃）を持っていた。 Ｃｔでは尿の腎周囲血管外漏出と憩室内出血を認めた。 憩室破裂と診断し，抗生物質投与ととう痛軽減薬を継続した。 術後4日目に無炎症となり、術後7日目に退院した。 憩室における腎皮質の薄化のために、尿管鏡検査は、憩室の破裂の危険性と関連している。
1. はじめに
Calyceal diverticulaは先天性腎異常であり、calyceal diverticulaに石がしばしば見られます。 Calyceal憩室に二次石のために、尿管鏡lithotripsy(URSL)は高い成功率および低い複雑化率のために頻繁に示されます。 Calyceal憩室に二次尿管結石の成功した治療のいくつかの報告がありますが、治療によって引き起こされる合併症に関する報告はほとんどありません。 尿管鏡検査によるcalyceal憩室の破裂のまれなケースを報告します。
2. 症例発表
重度の右脇腹痛を持つ45歳の女性が外来に来ました。 過去の病歴には右尿管結石があり，右calyceal憩室に続発していた。 過去の尿管石に加えて、calyceal憩室にも石がありました。 彼女はこの訪問の半年前に尿管結石のためのURSLを受けていた。 彼女の過去の手術歴には、帝王切開が含まれていました。 彼女は薬を飲んでいなかった。 身体検査は正常範囲内であった。 既往歴から再発性尿管結石を疑った。 我々は、コンピュータ断層撮影を行い、彼女の尿管骨盤接合部に右腎結石と診断した（図1）。 彼女の疝痛は非常に強く、彼女は非常に肥満であった（彼女の身長は162.8cm、体重は97.6kg、ボディマス指数は36.8kg/m2であった）。 したがって，これまでの右尿管結石と同じ治療法であるURＬＳＬが好ましいと判断した。
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術前尿検査では細菌尿を示さず，血液学的検査と検査室検査は正常範囲内であった。
外来受診から10日後、URSLを実施しました。 セフトリアキソン1gの静脈内投与は、尿管鏡検査の30分前に開始された。 患者はリソトミー位置に置かれ、全身麻酔下で滅菌様式でドレープされた。 まず、尿道および膀胱を観察し、両側尿管開口部を22.5Fr硬質尿道嚢胞鏡（Cystoscopes、オリンパス、東京、日本）を用いて同定した。 ５Ｆｒ尿管鏡（Ｕｌｔｒａｔｈｉｎ，Ｒｉｃｈａｒｄ Ｗｏｌｆ，Ｋｎｉｔｔｌｉｎｇｅｎ，Ｇｅｒｍａｎｙ）をガイドワイヤなしで右尿管に挿入した。 尿管の観察を行ったが，尿管骨盤接合部に尿管結石はなかった。 我々は、ガイドワイヤを挿入し、12Frデジタルフレキシブル尿管鏡（URF-V、オリンパス）は、右腎盂に移動しました。 断続的な潅漑は50mlのスポイトとの最低圧力で手動で制御されました。 対象とした石を確認するために，すべてのカリクを体系的に観察した。 しかし，尿管結石またはcalyceal憩室を同定することはできなかった。 最後に手術を中止した。 手術期間は38分であり、尿管鏡期間は25分であった。 手術期間が短かったため，尿管ステントを留置しなかった。
十五時間後、患者は重度の右脇腹痛を感じ、熱性（38.9℃）になった。 コンピュータ断層撮影では、尿の腎周囲の血管外漏出および憩室内の出血を示した（図2）。 尿管鏡検査に続発したカリシアル憩室の破裂と診断した。 我々は、尿培養を検討し、一日あたりセフトリアキソン2gを開始しました。 術後4日目に無炎症となり、術後7日目にセフトリアキソンの投与を中止し、報告された尿培養（E.拡張スペクトルβラクタマーゼを有する大腸菌）。 術後14日目に無症候性であったため、経口抗生物質の服用を中止した。 術後3月にはコンピュータ断層撮影を行い、血管外漏出の完全な解決を確認した。
3. ディスカッション
このレポートの患者は、尿管鏡検査に続発する右calyceal憩室の破裂を経験しました。 残念ながら，手術中に腎結石や尿管結石は見つかりませんでした。 患者がURＬＬを待っている間に標的石が自発的に通過したと推測した。
calyceal憩室の破裂はまれな合併症であるが、calyceal憩室を有する患者および尿管鏡下手術を行う泌尿器科医の両方にとって重要な考慮事項である。
Calyceal憩室は腎臓のcalyxのまれな生来のoutpouchingsである。 有病率は大人および子供両方の静脈内のurogramsの0.21から0.6%であるために報告されます。 Calyceal憩室では、上部尿路結石が頻繁に発生します。 彼らはそれぞれ、上部の極で48.9％、中央の極で29.7％、および下部の極で21.4％の割合で発生することが判明しました。 石が症候性になると、手術介入が示される。 憩室結石の場合、URSLは衝撃波結石破砕術よりも有効性が高く、合併症率が低く、経皮的腎石切開術または腹腔鏡下腎石切開術よりも不快感が低いため、外科的選択肢が優れています。
一般に、URSLは術後合併症が比較的少ない。 Endourological Societyの臨床研究室が実施した世界的な研究では、URSLの術後合併症率は全体で3.5％であったことが示されました。 それらのほとんどはＣｌａｖｉｅｎグレードｉまたはＩＩに分類され，腎盂または腎皮質の破裂は報告されなかった。
腎動脈破裂もまれである。 ガーシュマン他 腎fornicealまたはcalyceal破裂の原因を示した記述的なレビューを報告した。 そのレビューでは、108のうち唯一の四つの医原性破裂があり、尿管鏡手術に二次的なケースはありませんでした。 これらの所見から，これは尿管鏡検査に続発するcalyceal憩室の破裂を示す最初の症例報告であると考えられる。
この症例では、臨床的に関連する2つの所見が観察された。 まず，患者が不必要な尿管鏡検査を受けるのを防ぐために，石の存在を確認する術前検査を行うべきであった。 第二に、calyceal憩室に腎皮質が薄くなるので、解剖学的脆弱性が存在する可能性がある。 したがって，憩室結石に対してURＳＬを行う場合は，憩室結石の破裂を防ぐために，尿管アクセスシースまたは術後尿管ステントを介した骨盤内圧の周術期減圧を考慮する必要がある。
4. 結論
Calyceal憩室はまれですが、多くの場合、上部尿路結石と関連しています。 治療として尿管鏡結石破砕術を考える場合は，憩室の破裂のリスクを考慮し，尿管アクセスシースの挿入および／または術後のダブルＪステントを考慮する必要がある。
利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言しています。
謝辞
著者は英語編集のためのEditage(https://www.editage.jp/)を承認したいと思います。