難治性の複雑な頭痛を有する患者の診断および治療へのステップバイステップガイド。
これは、”慢性片頭痛の症例史”と題された私たちのシリーズの第二部です。”私たちの以前の記事は、彼女が24歳のときに最初に見られた仮名”ヘザー”を持つ複雑な患者の診断に続いた。要約すると、ヘザーは月に6回片頭痛で、中等度の慢性毎日頭痛を持っていました。 彼女はまた、不安とうつ病（双極性スペクトルの軽度の終わり）に苦しんでいた、過敏性腸症候群（IBS;主に下痢）、および首の痛みを持っていました。
歴史：ヘザーは、予防薬としてトピラメート（Topamax、その他）を処方された（開始用量、夜間25mg、50mgに増加）だけでなく、以下の中止薬：スマトリプタン（Imitrex、その他）、ナプロキセン（Naprosyn、Aleve、その他）、オンダンセントロン（Zofran、その他）（悪心のため）、および時折ヒドロコドン-アセトアミノフェン（Vicodin、Norco、その他）。 ヘザーはtopiramateが彼女の頭痛を助けたが、多分彼女の不況を悪化させ、穏やかな記憶妨害を引き起こしたことを報告しました—topiramateの50mgは彼女が大量服用で記憶妨害を経験したので彼女が容認できるほとんどでした。 スマトリプタンは軽度に有用であったが、市販のナプロキセンは有用であり、オンダンセトロンは彼女の吐き気を和らげた。 彼女は毎日20分運動していた。 クエチアピン（セロクエル、他）を添加し、夜間に50mgにゆっくりと増加させ、スマトリプタンにリザトリプタン（Maxalt、他）を置換した。 クエチアピンは彼女の気分を助けましたが、彼女は25mg qhs以上を容認できませんでした。 リザトリプタンはあまり役に立ちませんでしたので、ゾルミトリプタン（ゾミグ）鼻スプレーを処方しました。 私たちはまた、heatherに心理療法士を見るよう奨励しました。
6ヶ月後
ヘザーは6ヶ月後に25歳で戻った。 この時点で、彼女の月経片頭痛は重度であったが、ゾルミトリプタン鼻スプレー（ナプロキセンを含む）は少なくともほとんどの時間を助けた。 ヘザーは、軽躁病と交互に、うつ病の中と外をサイクリングしていました。 彼女は慢性的に過敏で、やや怒っていて、それは関係を妨げていました。 ヘザーはそれの大まかな行くを持っていた。 彼女は何とか彼の妻と二人の子供の彼女に知らせることを怠ったデッドビートのボーイフレンド、エリックを持っていた。 彼女はまた、アルコール中毒で虐待的な母親に対処しなければならなかったが、彼女の2人の姉妹はかなり支持していた。 ヘザーは自殺について反芻していなかったが、時折彼女が死んでいたことを望んだ。 彼女は積極的な自殺計画を持っていませんでした。 ヘザーは、サロンで慰めを見つける、美容師としての彼女の仕事を愛したが、彼女はアラン、いくつかのクライアントを盗んでいた新しいスタイリストとbickered。 だから、頭痛や首の痛みと一緒に、ヘザーは怒っていて落ち込んでいました。 彼女は羨望とすべての若い、既婚女性を見て自分自身を発見しました。
Q:どのような治療オプションを考慮すべきですか？
もちろん、私は心理療法についてヘザーと長い話をしました。 彼女はお金、時間、そして汚名のために行くことに消極的でした。 私は”スライドスケール”セラピストまたは公的資金による治療組織を提案し、治療に行く”脱汚名”しようとしました。 私はしばしば、”それが私次第であれば、私たちの国の誰もがセラピストを見るでしょう。「私は、消極的な患者に治療を求めるように説得することを何年も押し進めて提案するのにかかるかもしれないことを発見しました。
ヘザーの頭痛は、トピラメート（50mg qhs）およびクエチアピン（25mg）で幾分制御され、ゾルミトリプタン鼻スプレー、ナプロキセン、オンダンセトロン、および時折のヒドロコドンが中止された。 彼女の気分はこの時点でより多くの問題でした。 したがって、私はヘザーの（軽度の）双極性気分だけでなく、彼女の頭痛を助けることができる薬のオプションを検索しました。
可能性が含まれている: ラモトリジン（ラミクタル、他）、オキサカルバゼピン（トリレプタル、オキサテルXR、他）、バルプロ酸ナトリウム（デポケン、他）、別の非定型抗精神病薬（アリピプラゾールなど）、またはリチウム（リソビド、他）。 私は抗うつ薬を避けたいと思っていましたが、適切な気分安定剤を服用している双極性障害の患者の中には抗うつ薬を容認する人もいます。
ラモトリギンは副作用が最小限である（ラモトリギンは疲労や体重増加を引き起こすことはまれである）。 Oxcarbazepineは長時間作用性の形態（Oxtellar XR）で利用できる穏やかな（そして頻繁に見落とされる）気分の安定装置です。 カルバマゼピン（テグレトール、他）に関連しているが、oxcarbazepineは著しく少数の悪影響をもたらします。 Valproateナトリウムは気分、また頭痛の安定を助けることができますが患者が妊娠するようになれば体重増加および疲労を引き起こしがちで、危険を非常 アリピプラゾールを加えることはquetiapineが作り出すかもしれない疲労および体重増加を引き起こしがちではないので選択です。 リチウムは、低用量では、しばしば非常に効果的である。 リチウムは”穏やかな”両極人口でおそらくunderused。 しかし、リチウムでは、特に高用量では、体重増加、疲労、および甲状腺機能低下症は、その使用を幾分制限する。
ラモトリジンを25mgから開始し、10日後に50mgに増加させることにしました（表1）。 ラモトリジンのリスクは、スティーブンス-ジョンソン症候群（SJS）および毒性表皮壊死症（TEN）の発症である。 SJSは免疫学的に多形性紅斑の形態であり、TENはおそらく同じ疾患過程の症状であり、SJSはより軽度でTENはより重度である。 SJSは通常粘膜および皮を含みます。 SJSでは、遺伝的素因を有する患者では、男性対女性の比率は2：1である。 感染性SJSは、皮膚病変の突然の発症を伴う非特異的な上気道感染症の症状から始まる。 薬物の原因は、オキシカム含有Nsaidからスルファ薬、抗けいれん薬まで様々である。 より深刻なTENは、SJSで見られるよりも多くの皮膚領域の関与を意味します。
これらの深刻な全身および皮の反作用はlamotrigineを取っている2,500から3,000人の患者に付きおよそ1人でだけ観察されます。 しかし、”定期的な”薬物発疹がしばしば見られる（患者の少なくとも10％）。 ＴＥＮは３ ０％〜５ ０％の死亡率を有するが、ＳＪＳは１％〜５％の死亡率を有する。 発疹があれば、私はラモトリジン（または患者に新しい薬）を止めます。
ラモトリギンのフォローアップ
ラモトリギンを開始してから三週間後、ヘザーは電話をかけ、発疹はなく、気分も改善しなかったと報告した。 我々は、ラモトリジンを75日間10mgに増加させ、その後100mg/日に増加させた。 私は発疹の最初の兆候でラモトリジンを中止するように彼女に指示しました。 六週間後、ヘザーは訪問のために来て、彼女の気分が大幅に改善されていることを述べました。 彼女は仕事でアランと彼女の違いを解決していた。 彼女はより少なく苛立たせられ、落ち込んで、”心の競争”の彼女の感じは減っていた。 心のレースは、いくつかの条件、特に不安対マニア（または軽躁病）の結果である可能性があります。 反芻とレースの”品質”について尋ねることが重要です。 それが一定の心配であれば、不安が原因である可能性があります。 軽躁病では、それは単に脳を通ってレースランダムな思考であり、必ずしも心配や不安に接続されていない可能性があります。
ヘザーの頭痛はラモトリギンでより深刻だった。 彼女は頭痛の予防としてトピラメートの50mg、気分、睡眠、頭痛のためのクエチアピンの25mg、および気分のためのラモトリジンの100mgを取っていた（ラモトリジンはまた、一部の患者では頭痛を軽減するかもしれないが）。 ラモトリギンがヘザーの頭痛を悪化させた可能性がある。 これは私達がさまざまな薬物をジャグリングしているcomorbid条件の共通の状態である:薬剤は1つの条件を助けるが、別のものを悪化させるかもしれない。 この場合、ヘザーの気分はlamotrigineでより良かったが、彼女の頭痛はより深刻だった。
Q:どのような薬の変更を考慮する必要がありますか？
ヘザーの頭痛のために別の薬を追加するか、ラモトリギンの投与量を減らすことを検討することができました。 私は通常、より多くの薬を追加するのではなく、重大な副作用を引き起こしている薬の投与量を減らすことを選択します。
例えば、患者が最終的に”これまでに有用であった唯一の薬である”薬を見つけたときなど、これには例外があります。「Heatherでは、ラモトリジンの投与量を100mgから1日あたり75mgに減らすことを選択しました。 その時点で、我々は、投与量の低下が彼女の頭痛を助けなかった場合、さらなる投与量の削減が必要である可能性があると考えた。 しかし、lamotrigineはHeatherの気分に非常に役立っていたので、私たちはこの薬を使って仕事をしたいと思っていました。
ヘザーが26歳のとき、彼女のレジメンはラモトリジン（75mg）、トピラメート（50mg）、クエチアピン（25mg）で構成されていた。 副作用のために、彼女はこれらの薬のいずれかの高用量を容認することができませんでした。 彼女の気分と過敏性はラモトリギンで改善していたが、彼女の頭痛はまだうまく制御されていなかった。 それに対処するために、ヘザーは、慢性片頭痛の治療のためにFDAが承認したOnabotulinumtoxina（ボトックス）注射を受けた。
臨床試験では、onabotulinumtoxinAは2-3ヶ月間頭痛の合理的な改善をもたらす55％から65％の確率を持っていました。 公式のFDA示された線量は31の注入によって155単位、です;但し、何人かの患者は100から200単位を要求します。 時間の経過とともに繰り返される注射（3ヶ月ごとに1年間）は、有益で累積的な効果を有する可能性がある。 Onabotulinumtoxin Aは炎症抑制のメカニズムによって神経のレベルでおそらく働きます。 ボツリヌスは慢性片頭痛の苦痛のpropogationで重大の炎症性混合物のカルシトニンの遺伝子関連のペプチッドの有効な抑制剤であるかもしれません。
ヘザーは左右の寺院と額に16単位を受け取りました（合計48単位、これは低用量と考えられています）。 OnabotulinumtoxinA注射後3ヶ月間、ヘザーの頭痛は40％改善された。 私たちは彼女に低用量（48単位）で2番目の一連の注射を与え、それは彼女をさらに2.5ヶ月間助けました。 彼女の気分は改善され、彼女の投薬計画は同じままであった。
ヘザーは、多くの問題に対処するために心理療法士を見始めていた。 彼女は彼女のボーイフレンドを見て停止していたし、彼女の困難な、アルコール性のお母さんとの限界を設定することを学んでいた。 ヘザーはヨガと運動をしていて、彼女の将来についてはるかに肯定的でした。 マッサージは非常に参考にされていませんでした。 彼女は有益な鍼治療を試みましたが、彼女の結果は短命でした。 私たちは、彼女の偏頭痛とIBSのために食品感受性試験を検討する予定でした。
一年後
ヘザーが27歳のとき、彼女の頭痛は毎日の中程度の片頭痛に増加していたと言います。 彼女の気分はlamotrigineおよびquetiapineと安定していた。 我々はトピラメートを増加させたが、50mgは彼女が許容できる最大値であった。 Topiramateはまだ有用であったかどうかはわかりませんでした。 彼らは時間をかけて有効性を失う可能性があるため、これは一般的に予防薬で見られます。 薬物がまだ幾分有効であるかどうか評価する唯一の方法はそれを減らすか、または中断することです。 多くの患者は、トピラメートの25または50mgのみを許容することができる。 ヘザーは彼女の財政状況がヘアサロンの閉鎖と悪化のためにターンを取っていたので、onabotulinumtoxinA注射を買う余裕ができませんでした。 ヘザーはまた、多くの筋肉群に圧痛を伴う広範な痛みを経験していた。 彼女はリウマチ専門医を見て、線維筋痛症と診断されました。
ヘザーは現在、片頭痛、IBS、線維筋痛症の3つの一般的に関連する”中枢感作”症候群を有していた。 中枢性感作症候群は一緒にグループ化されるのが一般的です。 頭痛と線維筋痛の痛みは彼女の生活の質に大きく影響しました。 薬物から離れて、私達はHeatherに練習、ヨガを続け、他の条件の中で不況および頭痛を、助けるかもしれない彼女のビタミンDを取るように励ました。 彼女は鍼治療を試みたが、救済はわずか2日間続いた。
Q:他にどのような薬の選択肢を考慮すべきですか？
この時点では、以下を含む多くの薬の選択肢がありました:
- 筋弛緩薬の追加
- 双極性障害を悪化させる可能性があり、短期間だけ助ける低用量ステロイドの短期間の試み
- 三環系抗うつ薬、デュロキセチン（シンバルタ、他）などの痛みに使用される抗うつ薬を追加する。 彼女は気分安定剤を服用していたので、オピオイドを試してみることなく、低用量の抗うつ薬を容認できるかもしれないと思った（若い年齢では素晴ら),
ヘザーは、主に彼女の仕事を失ったために、うつ病に戻って循環していました。 彼女は孤独で、財政的ストレスの下にあった。 私は彼女に心理療法に戻るよう奨励しましたが、ヘザーはそうすることに消極的でした。 彼女は虐待的な男と一緒にいることによって、彼女の幼年期の虐待を幾分再現していました。 残念なことに、大人としての小児病理を再現することはあまりにも一般的です。
うつ病が発症すると、ヘザーはもはや運動をしておらず、過食していた。 彼女はエリック、彼女の嘘、虐待のボーイフレンドと一緒に戻っていた。 残念なことに、女性が虐待的な関係に戻るのは一般的です。 小児期の病理学的関係（ヘザーには非常に困難な母親がいます）は、成人期にしばしば演じられ、繰り返され、心理療法が重要になります。 残念なことに、現実には、困難な子供時代を持つほとんどの人は、付随する問題を解決するために必要な長期的な治療を受けていないということです。
彼女の慢性的な痛み（線維筋痛症、頭痛）とうつ病のため、デュロキセチンの低用量（30mg）を追加しました。 ヘザーはそれがあまりにも刺激的であることを発見し、彼女はhypomanicではなかったが、彼女は眠ることができなかった。 我々は、夜間にノルトリプチリンの低用量（10mg）を追加しました。 ノルチプチリン（Pamelor、他）はより少ない鎮静および抗コリン作動性副作用のamitriptylineの（より穏やかな）代謝物質、です。 これらのようなTricyclicsは下痢の睡眠、頭痛、fibromyalgiaおよびIBSのために有用かもしれません。 ヘザーは、これらの条件のすべてを持っていた。
投薬を最小限に抑えるために、いくつかの併存疾患を同時に治療する薬を見つけようとしました。 ヘザーは、最小限の鎮静と口渇で、ノルトリプチリンによく耐えました。 私たちは、彼女の双極性障害のために、ヘザーはノルトリプチリンの25mg以上を容認することができないかもしれないことに気付きました。
ヘザーは6ヶ月後、28歳で再び見られた。 彼女は気分と頭痛の改善を報告しました。 彼女は新しいサロンで働いていた、エリックを残していた、とグループセラピーになりました。 彼女は運動していて、ヨガの練習を続けていました。
遺伝的回復力の役割
彼女の過去の虐待にもかかわらず、ヘザーはいくつかの回復力を示していました。 回復力に主要な遺伝の部品、セロトニンの運送者の遺伝子の長さがあります。 小児虐待（例えば、身体的、性的、感情的）に直面して、セロトニン遺伝子の形状を調べることによって、個人が成人期にどのように機能するかが予測可能で 遺伝子への2つの長い腕は良好であり、2つの短い腕は通常、機能不全の成人（重度の人格障害病理を伴う）につながる。 自然と育成も遊びに来ます。 人が二つの短い腕（悪い）が、非常に良い、非虐待的な子供時代を持っている場合、彼らは通常okになります。 一つは、遺伝子に二つの長い腕を持っている場合（良い）彼らは通常、かなり機能的であり、大人としてもうまくいきます—でも、虐待に直面して。
プロスペクティブ猿の研究では、Bennetらは、短腕遺伝子を持つグループと長腕遺伝子を持つグループを持つ非常に若いサルの二つのグループを取った。2その後、彼らは母親ではなく、他の思春期のサルによって育てられることによって、それらのサルに”虐待的な”子供時代を与えました。 遺伝子に長い腕を持つサルはかなりよく、成体サルとして正常に機能していた。 遺伝子に短い腕を持つものは、機能不全であり、隅に座って、社会的であり、噛むなどであった。
この場合、ヘザーは子供の頃に重大な虐待を受けていたが、人格障害を持たず、回復力と洞察力を示し、おそらく遺伝子に二つの長い腕を持っていることを示していた。 残念なことに、子供としての虐待は、発達中の神経伝達物質経路に影響を及ぼし、しばしば中等度または重度の精神病理学および慢性疼痛をもたらす。